摘要

进食障碍好发于青年女性,随着社会的发展,进食障碍在东西方国家均呈增加趋势。进食障碍与心境障碍、焦虑障碍、物质滥用和人格障碍共病。家庭控制严厉,母亲患进食障碍,以“瘦”为美的社会文化环境,具高危职业特征,具进食障碍相关人格特征,早年受创或性虐待,存在形体负性认知等与进食障碍的患病率增加相关。多因素模型已被广泛接受和被认为是进食障碍的最重要的病因模型。

关键词

进食障碍;女性;共病;社会文化因素;心理因素

进食障碍是与认知、情感及行为等心理障碍有关的表现为体重和进食显著异常的一组综合征,包括神经性厌食症、神经性贪食症、不典型进食障碍,主要以厌食症和贪食症为多见。进食障碍好发于青年女性,随着社会的发展,进食障碍在东西方国家均呈增加趋势。目前认为生物、心理和社会因素共同作用于进食障碍,这方面国内外已有较多文章陈述,该文着重女性进食障碍的心理社会学因素进行深入探讨。

一

流行病学

进食障碍的发病率和患病率很大程度上依赖于样本和评估工具。进食障碍好发于青年女性,14~20岁左右。女性和男性的患病率之比为6：1~10：1。女性神经性厌食症的终身患病率从狭义的0.5%到广义的3.7%,死亡率据估计有4%到10%,而神经性贪食症在女性的终身患病率从1.1%到4.2%不等。进食障碍的年发病率5~10/。

需值得注意的是没有完全符合进食障碍诊断标准的进食行为异常的发病率是前述数据的两倍。进食障碍发生于任何国家和民族,但目前发现社会经济文化较发达的国家及地区患病率较高,且有总体增高趋势,在文化冲突和现代化发展的中国城市如香港也可发现此现象。

二

共病

虽然目前进食障碍尚无明确共病谱系,但有学者认为神经性厌食症患者对某些精神疾病显现出较高的患病率,如心境障碍尤其是抑郁症、焦虑障碍,神经性贪食症常共病心境障碍和物质滥用。一项72例进食障碍患者和30例对照研究显示61.8%的进食障碍患者存在人格障碍,如强迫性人格障碍、边缘性人格障碍、表演样人格障碍等。其中,强迫和回避性人格障碍常见于神经性厌食症,而边缘性人格障碍常见于神经性贪食症。

三

社会文化因素

1

家庭

家庭理论者认为家庭因素在进食障碍的发生与发展中所起的作用同基因一样重要,并将进食障碍的原因归结为父母反对少女独立生活的矛盾,进食障碍成为女儿表达家庭反对其独立的矛盾的手段,达到对父母的反控制。

Humphrey(年)应用本杰明社会行为分析量表进行家庭系统测量,评估74个诊断患进食障碍的3口家庭,与对照正常家庭比较发现,厌食症的父母传递较多的养育情感而忽略他们女儿表达自身想法和感受的需要,他们倾向于控制,只允许女儿保留较小的自我定位精神空间。

根据Humphrey理论,贪食症的父母情感更外露,家庭矛盾更明显,父母责骂和轻视女儿,家庭控制更直接。也有理论认为厌食症是孩子为了维护家庭稳定的一种“防卫”机制,以拒绝吃饭作为解决家庭内冲突的一种方法。

厌食症患者的家庭观念强调完美,避免伤害,情感克制,适当行为和对异议的容忍,而贪食症患者的家庭易表现出可变性、激动情绪、矛盾和负性情感。进食障碍患者的母亲,其进食异常的比例明显高于一般母亲,一方面这类母亲很注意自己和女儿的形体,使女儿将母亲的形体视为“样板”而刻意效仿,另一方面母亲的饮食习惯影响女儿饮食习惯的态度。

2

社会

近30年来进食障碍患病率大增,尤其是社会经济文化较发达的国家及地区患病率较高。这说明社会因素在发病中起着很重要的作用。现代社会文化观念中,女性身材苗条作为自信和成功的代表,以“瘦”为美。大量的媒体宣传也将追求苗条、减肥作为社会时尚,受到公众的推崇,这对年轻女性的导向和压力无疑是巨大的。

年一次世界范围的进食障碍流行病学调查显示,减肥是进食障碍的发病机制中主要的危险因素,随减肥行为的增加,进食障碍的患病率增加。Garner等(年)对55名11~14岁的芭蕾女学生进行观察,发现神经性厌食症的发病率为25.7%,神经性贪食症为2.9%和11.4%的存在两者的部分症状,明显高于普通人群,这说明强制要求“瘦”的社会文化环境中,进食障碍包括神经性厌食症的发病率及患病率增加。其它患病率明显增加的职业有时装模特和运动员。

除了社会文化观念的影响,Cassitto等认为社会压力超过个体所能承受的压力时会产生包括情感、植物神经系统和行为等非躯体反应,如进食障碍。虽有证据显示基因在神经性厌食症中的作用比神经性贪食症的作用要小,但社会文化在后者中的影响较前者明显。

四

心理因素

1

人格类型

进食障碍同人格特征正相关。Kreipe总结可导致患进食障碍危险性增加的人格特征包括自我评估差,难以表达负性情绪如愤怒、悲哀或恐惧,难以处理矛盾,取悦别人,追求完美,依赖性强,被注意的需求,难以处理与父母的关系(虽然可能表面上很亲近),独立生活的困难,父母高期望,害怕或犹豫长大或性成熟包括青春期身体的发育,要求更加独立和生活中自我确认的问题共13项。人格特征和气质在进食障碍的不同类型中有所差别,神经性厌食症患者表现为低好奇心、胆小、意志力坚强和自我保护不良等,而高度的好奇心、冲动是贪食症患者气质的核心面。

2

精神动力学假设

精神动力学理论认为进食障碍和童年受虐和其它创伤如性虐待,失去亲人,父母不合,在适当年龄未完成个体独立过程,重要性心理发育阶段未完成自我确认等相关。Corcos等的研究指出进食障碍的核心问题存在于患者的人格和处理矛盾的能力。其人格总体特征为依赖,倾向于过度地依赖于外在个体包括父母,兄弟姐妹等,缺乏自主和对自身和以上外在个体领域的混淆。由于达到性成熟所带来的矛盾,追求性对象和完成自我确认的需要,依赖在青少年期显现出来。

然而,依赖实际起源于儿童期,尤其是儿童早年,那时缺乏与母亲之间建立有效稳定和值得信赖的关系。依赖将他人作为现实自身的组成部分,融合混乱的情感,受进攻的主宰,并在早年童年期开始就不受自我的影响。与这些人的任何重要矛盾都会带来进攻和破坏的情感,使之在青少年期失去自信心,感到自责和孤独及发生行为紊乱。

家庭成员间的依赖关系的存在加强了青少年期这些关系的混乱,并产生矛盾,威胁主体的自主。试图在身体内部制造对抗,根据情感需求,感觉既有对别人的依赖又有自主的保留。这样的对抗造成情感的痛苦和投射。这个年龄段的行为紊乱可以认为是自虐行为,通过这样做可以真正成为自己,排除父母确认自我的存在。

对于寻求的快感,行为通常是隐蔽的如神经性厌食症(饥饿和不满足的快感)。虽然负性行为能保证自主,但剥夺了自恋的快感,即一定程度上是自信的来源。患者会越来越觉得空虚,然后依赖别人,这迫使其加强负性行为,最终导致恶性循环。同时被迫加强情感的投射而行为越来越脱离情感,变得越来越机械化。

3

认知行为理论

01

虽然厌食症的认知行为理论研究颇多,但临床医生对其精神病理的了解仍有许多争论和困惑。最早认知行为理论应用于厌食症可追溯到Bruch的临床观察,Bruch于年提出强调患者的思维方式,比如,影响厌食症患者思考和行为的无效感的缺失。Bruch的理论随后由Garner和Bemis定义和扩充,并在和年发表的文章中将认知行为理论和抑郁症治疗应用于厌食症,这些文章仍被视为神经性厌食症认知行为理论的先导。

Vitousek等(年)在一系列的文章中将厌食症的认知行为理论精细化,相对集中于信息加工,自我表现,人格变化和动机,并概括为:认知行为模型坚持厌食症和贪食症的临床表现由个体对形体和体重过度夸大所维持。这负性想法起始于一定的人格基础(如完美主义,禁欲主义,情感调整的困难)和社会文化对女性外貌的观点。一旦形成,负性自动想法影响个体,使之产生刻板进食和减少进食量的行为,使怪异的偶然行为得到加强,依据认知偏差来加工信息,最终受随后的躯体情况影响,生物因素也作用于维持曲解认知和行为。

Wolff和Serpell(年)除沿用对形体和体重过度

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