现在我们越来越多地发现，在咨询中，我们的来访者并不是以边缘性人格障碍这个问题的主线来找心理医生的，他们会以情绪问题、亲密关系问题、职业发展问题、人际关系等问题来进行心理咨询。但最终发现，会有一定比例的人是伴随边缘性人格障碍的患者。

有一些边缘性人格障碍的来访者，有可能会从诊断到咨询都被忽视掉，这会产生一些不好的结果。一是由于没有诊断准确，所以咨询就会从情绪或是关系上面去进行，使咨询没有针对性，这样就会影响到咨询效果。第二个是，如果咨询师对边缘性人格障碍没有一个清晰的理念，这个问题还会不经意间伤害到咨询师。

边缘性人格障碍的诊断标准：

描述性的标准：

ICD-10(Dilling,Mombour,Schmidt,)中区分了“情感不稳定人格障碍（即BPD）”的两种不同类型

F60.3情感不稳定人格障碍

“情感不稳定人格障碍者有明显的不计后果的冲动行为倾向,并伴有多变的情绪.对事物的计划和预见能力受损，强烈愤怒情感的爆发常常导致施虐和冲动行为;当被其他人批评和阻止时，冲动行为能很快触发。两种类型的情感不稳定人格障碍的描述相近,两者都有冲动行为并缺乏自我控制:

F60.30情感不稳定人格障碍,冲动型

“本质性格特征时情感不稳定和缺乏冲动控制.经常爆发攻击和威胁行为,尤其是被他人批评时."

F60.31情感不稳定人格障碍,边缘型

“符合情感不稳定的特征,另外包括自我形象、目的,及内在偏好（包括性欲望）的紊乱和不确定.对强烈但不稳定的关系的偏好能不断导致情感危机，常伴有自杀、自伤行为(这些可能同样没有先兆)

注释:边缘型的诊断中没有提到缺乏冲动控制，也就是说缺乏冲动控制的患者不在边缘型的诊断之列.

DSMIV(.83)：

以不稳定的人际关系、自我形象和情感以及具有明显的冲动性为主要表现的人格障碍.开始于成年早期并在生活中明显表现。

至少有以下表现中的五种：

1.　　发狂似的努力回避真实的或想象的被遗弃；

2.　　一种不稳定和强烈的人际关系方式，其特征是在极端理想化和贬低之间变化；

3.身份障碍：有明显持久的自我形象或自我感觉不稳定；

4.　　至少在两方面(如花钱、性、物质滥用、鲁莽驾车、大吃大喝)有可能引起自我伤害的冲动行为；

5.　　反复发生自杀行为、自杀姿态或自杀威胁或者自伤行为；

6.　　长期明显的情绪反应引起情感不稳(比如：高度的易激惹或者恐惧,而这种情绪只能持续几小时或者不到一天时间)；

7.　　长期空虚感；

8.　　不适当的强烈惯怒或难以控制愤怒比如.经常发火,持续的愤怒,反复的躯体不适；

9.　　一过性出现与应激相关的偏执观念或者严重分离症状。

边缘性人格组织（BPO，Kernberg）

以下描述性症状作为考虑边缘性人格结构的特征：

1.　　焦虑：经常是慢性、弥散性、经常波动的焦虑；

2.　　多相神经症：很多患者表现出更多的神经症症状，

　　有两种或两种以上的以下症状:　　

a.　　多种恐怖症,这种恐怖往往限制了患者的日常生活；

b.强迫症状,为继发的自我和谐以便能够得到超值的建议和治疗;

c.　　多相性,特别是已经形成的转换症状,尤其是当这些是慢性的；

d.分离反应,特别是癔症样“昏迷”，就像是与意识障碍有关的遗忘一样;

e.　　疑病症;

f.　　与其他症状神经症相联系的偏执狂和疑病症样的特征.

3.　　多形、反常的性行为倾向,　　特别是喜欢与多个人发展关系、有反常的爱好和不稳定的客体关系

4.　　"经典的”潜在的精神病样人格结构,包括:

　　a.　　分裂性人格

　　b.　　偏执性人格

　　c.　　轻躁狂或循环型人格　　　　　　　　　　

5.　　冲动性神经症和成瘾:

　　严重病理性人格,长期往复的冲动行为仅仅为了满足心理欲望的需要，也就是除自我不和谐部分外的本能满足，而自我和谐的部分对此高度感兴趣。除本能部分外，人格部分被否认了。　　

　　嗜酒,吸毒,特殊类型的心因性肥胖和偷窃狂是典型的例子，还有乱交、禁欲、撒谎或不撒谎等

6.　　低层次的人格障碍

　　“包括一些病理性人格,童稚样人格,自恋性人格?as－if“人格,反社会人格结构。

　　根据是潜抑还是分裂占主要地位将这些人格结构分为低水平，中等水平和高水平。

边缘性人格障碍的结构特征：

1.广泛性自我脆弱（耐受焦虑能力极低，缺乏冲动控制能力，升华能力不足）；

2.原发过程思维（在非结构环境中）；

3.特殊的防御机制；

4.病理性的内化的客体关系。

起源学分析：

缺陷模式：来自于早期，尤其是婴儿与照育者分离时期的很多外在环境的不足。如照育者不恰当的惩罚，用婴儿满足自己的愿望而不是成人去满足婴儿，家庭创伤事件，母亲的精神病理性等等，不合格的环境容易引起婴儿的自我发展的缺陷或者异常发展。

冲突模式：这样的自我缺陷的孩子会遇到很多的冲突，尤其是分离情景下对客体既依赖又恐惧的冲突，为了适应这些心理困难，孩子会使用原始防御机制来适应生活。而这些防御机制又进一步强化的边缘病理性很少能够渡过青春期的心理危机，从而成年后成长为边缘人格障碍患者。

边缘性人格结构（BPO）：

边缘性人格结构(borderlinepersonalityorganization,BPO)的差别，在后者实际上有更细致的分类，根据DSM-IV，它包括边缘性人格障碍、分裂性人格障碍、分裂样人格障碍、妄想性人格障碍、自恋性人格障碍、戏剧性人格障碍和反社会性人格障碍，Kernberg还列举了一些DSM-IV中未说明的边缘性结构障碍的类型，如恶性自恋、疑病症、轻躁狂以及自虐型人格障碍。

Kernburg那里区分了高功能BPO和低功能BPO。所以TFP人格评估（STIPO）人格组织五级评估：1.精神病；2.低功能BPO；3.高功能BPO；4.NPO;5.正常人格。

至今为止的治疗中在以下几点原则上是一致的（n.Waldinger,）：

1.重点在于对稳定治疗设置的限定；

2.由于边缘性患者现实检验的问题，动用投射机制以及扭曲，治疗师需要更积极；

3.忍受来至患者的负性移情，明显的敌意；

4.在自我不和谐的情况下以患者不满意但是能忍受为目的，通过澄清和面质阻止患者的自伤行为；

5.运用解释帮助患者连他的行为和感受；

6.当患者对他人或治疗师构成危险的时候，通过规则限定阻止患者的表演性行为；

7.仔细观察自己的反移情。

认同弥散：没有或者缺乏整合的自我概念,没有与自己相关的客体的整合的概念；

1.反移情:共情困难,没有清晰的画面；

2.认同弥散的主观感受有:

1）慢性空虚感；

2）矛盾、不断变化的自我感受；

3）矛盾多变的行为；

4）对他人矛盾的感受，在访谈中不能很好的描述自己与别人的关系转换；

3.这种整合能力的缺乏在初次访谈和进展过程中当被问到患者的感受和对自己的看法时可被感知对自己和他人矛盾的、混乱的甚至弥散的描述；

4.不能觉察到这种矛盾.

治疗策略：

一：Kernburg对于高功能的BPO使用DPHP；低功能BPO使用TFP。都已经形成相关手册。

移情焦点治疗：

TFP治疗的总目标是聚焦于身份认同弥散和原始性防御机制的解决和整合。这主要是通过识别和修通移情情景中原始成分，让患者逐渐整合，形成正常的身份认同。

这个目标在整个治疗流程中通过4个策略来保证实现：

1.策略1：定义主要的客体关系

此策略又包括4个步骤：

第一步，体验并且忍耐移情中呈现出来的患者内心世界的混乱；

第二步，识别主要的客体关系。十个典型的患者-治疗师移情配对角色一览表：

破坏性的、坏的婴儿惩罚性、虐待性的父母被控制的、被责骂的婴儿控制性的父母不受欢迎的婴儿不关心的、自我为中心的父母有缺陷的无用的婴儿急躁的父母（药物、暴力）滥用的牺牲者施虐的攻击者性暴力受害者攻击者、强奸者被剥夺的儿童自私的父母失去控制的愤怒的孩子无能的父母淘气的、性方面容易激惹的孩子阉割的父母依赖的需要满足的孩子溺爱的赞美的父母

*左栏为自我表征，右栏为客体表征

*值得注意的是父母的角色常为片段的，不完整的，治疗师与父母的形象会很快互相转换；

第三步，命名客体关系中角色的扮演者；

第四步，注意患者的反应。

2.策略2：观察和解释患者角色的逆转。

3.策略3：观察和解释那些相互对立的客体关系配对的联系。如患者有时候和治疗师的关系是“依赖的、满足的小孩——溺爱的、赞赏的父母”，有时候又是“受虐待者——施虐的攻击者”关系，这就需要解释这两种配对模式的关系。

4.策略4：整合分裂出去的部分客体。

整个策略是通过不断重复治疗干预达到其目标。

有六个指标说明患者出现了整合：（1）患者的陈述是对治疗师的解释工作的扩

展或进一步的探索；（2）意识到憎恨的时候能够包容或忍受；（3）能够忍受幻想，

并且开放过度性空间。这一点主要体现为自由联想的流畅性；（4）能够忍受和整合

对原始防御机制尤其是投射认同的解释；（5）修通移情中的病理性夸大自身；（6）

主要移情范式的转移。

单次会面中治疗策略，即治疗战术。包括7个策略：

1）选择优先主题。

每次谈话都需要注意危机的优先性。可以根据手册中主题优先性列表来筛选。（见表1）

对这些主题进行解释的时候，坚持三条解释的原则：

第一，经济原则。治疗的注意力和解释要针对占主要地位的情绪。

第二，动力原则。考虑精神系统中冲突的力量和它们是如何表现在客体关系配对中的。决定解释的次序，从浅入深，从防御解释到动机解释再到冲动的解释。

第三，结构原则。全面回顾患者精神系统中主要客体关系配对中的关系模式；聚焦于解释卷入防御和冲动的结构。对于神经症者来说，这些结构是自我、本我和超我；对于边缘者来说，这些结构是形式没有神经症者那么清楚的客体关系配对。

2）保护治疗的框架：消除次级获益及设定限制。

治疗师要注意不要让治疗框架强化患者的次级获益，这主要通过在治疗初期的治疗合约来完成。患者出现辅助行动时，治疗师首先进行解释，解释无效则设定限制。

3）技术性中立及其有限性

治疗师作为中立的观察者存在，接近于患者的观察性自我。但是在危机和辅助行动的情况下不能保持中立性，需要采取限制性措施，然后再回到技术性中立。

4）在详细阐述歪曲的观点后，再开始对共享的现实事件的共同要素进行干预。

5）分析正性移情和负性移情。

6）分析原始性防御机制。

7）利用反移情。

在TFP的单次会面中，治疗师还需要遵循两条基本原则：

1）由患者来决定谈话的内容是什么，治疗师自己不设定日程；

2）治疗师注意倾听指涉到治疗师本人的内容。

表1

1．阻碍移情探索的主题

a．自杀或谋杀威胁；

b．明显干扰治疗持续性事件（如经济困难，准备离开居住地，要求减少治疗频率）；

c．不真诚或有意地说话有所保留。（如对治疗师撒谎，拒绝讨论某些主题，治疗中大部分时间沉默）

d．破坏治疗合约。（如同意会见辅助治疗师又不去，不服用药物）

e．会面中的辅助行动。（如破坏治疗室设备，拒绝在治疗结束离开治疗室，吼叫）

f．两次会面间的辅助行动

g．非情感性的主题或微不足道的琐事

2．明显的移情表现

a．口头讨论涉及治疗师

b．内心的辅助行动（如摆出明显的诱惑性姿势）

c．暗指治疗师（如提到其他医生）

3．非移情性，无很多情绪的主题。

会谈过程中的治疗技术：

治疗过程中要注意患者主要三个渠道和治疗师沟通：1）口头交流；2）非口头沟通；3）治疗师反移情。BPO患者主要通过后两个渠道沟通。

基本分析技术仍然是澄清、质对和解释三个步骤。

1.解释要注意在澄清的背景下进行，并且遵循前述的经济原则、动力原则和结构原则保证解释的针对性。

2.解释的深度分为三个层次:

第一层，解释付诸行动和原始防御如何被患者用来避免觉知到内在体验；

第二层，解释当下的、激活的客体关系。描述配对中的自体和客体表象以及角色的反转；

第三层，解释当下激活的客体关系用来防御对抗什么样的客体关系。

3.解释过程中还需要注意以下几个方面：1）早期解释移情；2）解释患者觉知的缺乏；3）描述冲突；4）质对和解释各个沟通渠道间的矛盾性；5）检查治疗师给与解释对于患者的意义；6）评价解释的效果。

4.在解释过程中，治疗师承担起主动解释的角色，主动澄清、质对和解释，同时注意保持中立性避免角色偏移。

5.TFP的治疗师角色还有一个特点便是不对患者进行支持性治疗技术。因为认为此类技术破坏了对移情-反移情工作的效果，而且导致反移情辅助行动。

二：心理化疗法：

心理化基础疗法（mentalization-basedtherapy，MBT）的治疗目标在于提高患者的心理化功能（mentalization）。心理化功能是指人具有考虑自己和别人的心理状态的能力，能够意识到自己和别人的心理状态是相互独立而又互相影响的。治疗包括了提升心理化功能，包容患者的缺陷，利用移情，保持心理的亲近感，处理当前心理状态等成分。

1基础理论

MBT的基础理论有三个基本概念：精神相等（psychicequivalence），伪装模式（pretendmode），心理化（mentalization）.这三个概念分别代表了婴儿心理发育过程中依次出现的三种心理模式。

1）精神相等模式:人类会把外在事物和内在体验对等起来，体验不到它们的区别。在精神相等模式中，体验变得太具有真实性，把人淹没。人被情绪淹没，体验太多，患者体验到自身（self）的碎片感。

2）伪装模式中：人们会把外在事物和心理状态完全拆开，而体验不到它们的连续性，某些心理状态会和其他心理部分分离开。而在伪装模式中，体验又变得太不真实，是分离和孤立的。体验得太少，自身变的僵化，固着于幻觉性的稳定性中，缺乏意义、联系、对话和灵活性。

3）心理化模式：这种模式中思维和感受能够被体验为表象，内在和外在的现实能够被看作是既相互联系又相互有所分离的，而不是要么把它们两者完全对等，要么把它们两者完全分离。心理化功能要求人们能够理解自己和他人的欲望、行为、情绪等各种心理状态的意义，能够区分心理事件，反思自己和他人的心理状态。这种能力在婴儿生活的头几年获得，需要在安全的照养关系的背景下获得。

4）边缘人格障碍的核心问题：在于心理化功能的缺损，从而导致认知和情绪功能的缺乏。边缘人格障碍者需要通过行动来修补心理化功能，创造幻觉性的自我凝聚感。行动是保护脆弱的自身免于遭受内在的持续攻击和迫害的方法。患者必须把这种羞辱感和威胁外化，从而形成对外在客体的攻击性，否则自杀就是他所能选择的拯救自身的方式。异化自身被投射向外，认为是别人的一部分。对别人的攻击表达了患者对重新组织自身结构的希望。当外在人际关系发生变动尤其是分离情境发生时，异化自身回转到自身结构中，再次威胁到自身结构的稳定性。（Batemanetal,）

2.治疗方法：

1）设置：MBT的心理治疗设置是每周两次，一次50分钟的个体治疗，一次90分钟的集体治疗。

2）理念：

a.个体治疗：在MBT的治疗模式中，要求治疗师保持更多的开放性和合作性。治疗师必须变成患者需要他变成的样子，即成为异化自身的运载工具，同时，治疗师必须保持自身的清晰性和稳定性，在此两者之间保持平衡，Fonagy和Bateman称之为治疗师的心理化姿态。

治疗师通过自问心理化指向的问题保持治疗的焦点在心理化功能，这些问题往往是，“为什么现在患者说这件事情？”，“为什么患者如此行事？”，“我做了什么事情，可以用来解释患者现在的状态？”，“为什么我现在会有这样的感受？”，“最近治疗关系中发生了什么事情可以来解释现在的状态？”等。这种技术贯穿整个治疗过程。

b.集体治疗：治疗师鼓励患者们考虑自己和其他人的心理状态及动机。治疗师不是要和患者去追寻复杂的无意识动机，而是运用“百姓心理学”（folkpsychology），帮助患者们来理解日常生活中的人际沟通。

c.MBT注重的是当下的心理过程，而不是现在和过去的心理内容:

i.当下的情绪在人际关系的情境中被标定、识别和探索。

ii.治疗师需要及时对自己的反移情进行同样的心理化过程，而不是把反移情付诸行动。

iii.疗师不能预先假设边缘人格障碍的患者具有处理冲突，通过口头语言表达情绪，使用比喻，克制行动以及反思的能力，但是治疗师往往会被边缘人格障碍者的智力迷惑，在没有建立依附关系前对他们的能力作出错误的评估。一旦依附系统被激活，患者的心理化能力就表现出恶化的特质。所以在治疗过程中治疗师要注意留心患者的心理缺陷。

iv.MBT并不一开始就集中力量解释移情，其理念是认为患者必须先和治疗师建立起安全的依附关系，然后才会出现异化自身的投射,Fonagy等认为，对移情的解释相当于让患者能够理解另外一个人的观点，移情的解释是根据患者的焦虑程度逐步进行的，过早的、直接的移情解释会让患者退回到伪装模式中。这和TFP一开始就对正、负移情进行解释的风格不同。

v.MBT工作的焦点和主要工具不是移情关系，而是保持心理亲近性（retainingmentalcloseness）。保持心理亲近性通过准确的呈现患者的情绪和内在表象，而避免谈论和患者的信念、期望、情感无关的事件来完成。

vi.MBT治疗开始的主要任务是稳定情绪的表达，通过识别和表达情绪达到控制情绪和冲动性的目的。治疗师要能够区分自己和他人的情绪，并且能够把这种区别向患者说明。属于治疗师自己的情绪不能归结给患者，并作如此解释。这会重复患者的创伤过程，即把照养者的体验内化为异己自身。

MBT反对把治疗聚焦于过去，认为这会让患者进入精神相等或伪装模式中，混淆过去和现在的区别，没有带来治疗的益处相反有很大的风险，故治疗的对话是强调当下此时此地的事件，而仅仅是







































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