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注意缺陷多动障碍（ADHD）常共病焦虑，如广泛性焦虑障碍（GAD），但其治疗仍有待探索。例如，哪种疾病应优先治疗，治疗其中一种疾病是否有助于另一种疾病的改善，现有证据很少且不一致。

一项发表于7月JournalofPsychiatricPractice的个案报告中，来自意大利的研究者分享了两例ADHD共病GAD个案的治疗过程。作者指出：

1.优先治疗GAD直至焦虑症状明确减轻，或采用联合治疗，可能优于仅治疗ADHD并期待焦虑症状能够随之改善。

2.对于ADHD共病GAD的患者，文拉法辛可能是一个较好的选择：该药有GAD的适应证，同时也是ADHD的二线治疗手段。

3.针对成人ADHD患者，医生应始终注意筛查GAD及其他共病。

以下对具有代表性的第一例个案进行了介绍：

背景

ADHD是儿童期最重要的精神障碍之一，50%的病例可迁延至成年期，世界范围内的数据为32.8%-84.1%。针对20个国家的研究显示，成人ADHD的患病率为0.6%-7.3%。每两名成人ADHD患者中，就有一人共病至少一种精神障碍（51.7%）；在欧洲和美国，共病焦虑障碍的成人ADHD患者比例分别为3.8%和8%。然而，ADHD和GAD的症状存在很大程度的重叠，临床中对两者的共病及鉴别诊断有一定难度。

针对共病GAD的成人ADHD患者，最佳治疗手段仍有待探索。一些研究显示，托莫西汀联合SSRIs、SNRIs对成人ADHD患者的焦虑症状有一定疗效。此外，针对成人ADHD共病社交恐怖患者的研究显示，单用托莫西汀对于焦虑症状可能也有疗效。哌甲酯有类似的阳性结果，但研究样本量较小。

欧洲成人ADHD诊疗共识建议，应首先治疗重要共病；但该共识也指出，对于不太严重的抑郁和焦虑症状，尤其是当这些共病症状由功能损害所导致时，单用抗ADHD治疗也可能有效。

病例

患者男，27岁，工程专业大学生，单身，与父母共同生活，因长期存在注意力不集中，怀疑「成人ADHD」而被转诊至我处。

患者报告称，自己在听课及集中注意力学习时存在严重的困难，难以执行学习计划，经常漏掉课程及小组学习，忘记时间安排及预约。上述情况严重损害了他的学业表现，成绩很差且有多门不及格。这也引发了患者与父母的冲突，父母对其深感失望，并要求其有所改进。此次来诊前，患者已使用了两个月的安非他酮，剂量为mg/d。

8岁时，患者在感染后罹患过敏性紫癜，严重累及消化道及肾脏，住院入ICU治疗。无其他重大躯体疾病史。心内科会诊及心电图未及显著异常。

首次临床评估时，患者的焦虑及担忧相当严重，难以自控，主要表现包括不安、不适切及持续的肌肉紧张及易激惹。这些症状在家中和公共场合均存在，对其学习成绩及人际关系同样造成了影响。患者还报告存在入睡困难，使用安非他酮后逐渐加重。睡眠问题令患者在白天深感疲乏，且很容易感到劳累。上述焦虑症状已持续大约5年，近半年加重。

基于SCID-I，患者满足GAD的诊断标准。此外，患者的成人ADHD自评量表（ASRS-V1.1）筛查结果提示阳性。该量表包括6个条目，得分≥4即提示成人ADHD诊断可能。

在患者母亲在场的情况下，患者接受了成人ADHD诊断性访谈（DIVA2.0）测评，同时参考了患者在小学及中学时的表现，以确认其是否满足ADHD诊断标准。若DIVA的注意或多动/冲动量表子量表≥6分，且症状造成了相关功能损害，即可确诊ADHD。结果显示，患者自5岁起即受到ADHD的影响，童年期及成年期的注意子量表得分分别为8/9和9/9，多动子量表得分分别为4/9和8/9。

患者的老师介绍称，患者自幼很聪明，但很容易走神，很少能集中注意力，经常在考试中因为马虎而扣分，且很少完成全部作业。近期，患者的ADHD症状呈加重趋势，已显著影响其学习成绩及发展社交网络的能力，也导致了显著的人际关系问题。

患者的首次评估中，成人ADHD研究者症状评定量表（AISRS）总分40，注意和多动子量表得分分别为26和14分。这一得分符合未经治疗的成人ADHD患者的一般状况（总分38.5，SD=7.35；注意子量表22.4，SD=3.40；多动/冲动量表16，SD=5.78）。此外，患者的汉密尔顿焦虑量表得分22，提示中度焦虑（＜18为轻度，18-24为轻至中度，25-30为中至重度，＞30为重度）。

先治疗ADHD？

考虑到患者的主诉为注意力不集中，且这一症状似乎造成了他大部分的焦虑症状，我们决定先治疗ADHD——

停用安非他酮，托莫西汀以40mg/d起始，1周后加量至80mg/d。4周后，患者的注意症状有所改善，AISRS总分降至27分。第10周，AISRS总分进一步降至19分，患者集中注意、组织任务、安排活动的能力持续改善，学习成绩也有了提高，此前屡考不过的两门课程补考获得了高分，自感投入学习的能力较前大有提高。

然而，托莫西汀治疗3个月后，患者的焦虑水平仍很高，HAM-A总分24，较前甚至有所升高。尽管学业状况有了改善，但患者总体功能水平仍不理想，持续为家庭及社交生活感到焦虑；入睡困难在治疗初期有轻度改善，近期呈恶化趋势。为治疗睡眠紊乱，患者加用褪黑素速释制剂3mg/d，睡前服用。

托莫西汀联用褪黑素1个月后，患者的谷丙转氨酶（ALT）及谷草转氨酶（AST）均较前升高。出于对肝损伤的担心及对药物的疑虑，患者选择停用所有药物，此前的症状也随之恶化，此后不得不再次寻求精神科帮助。5周未用药后，AISRS总分回升至38分，HAM-A总分23。

换用短效哌甲酯5mg/d，1周后加量至10mg/d；2周后，哌甲酯换为控释制剂；3周后，哌甲酯加量至15mg/d，含10mg控释制剂及5mg/d短效制剂。使用15mg/d哌甲酯4周后，患者的ADHD症状重新得到控制，AISRS总分20，但焦虑及睡眠紊乱稳步恶化。哌甲酯治疗9周后，患者再一次选择停用全部药物。此后，即便ADHD症状控制尚可，患者的焦虑仍很突出，HAM-A总分超过25分。

文拉法辛+哌甲酯

此时，我们决定先治疗患者的GAD。SSRIs和SNRIs是GAD的一线治疗药物，而文拉法辛是其中唯一一种有助于ADHD症状缓解（尽管效应值较小）的药物。

文拉法辛以37.5mg/d起始，缓慢加量，3周内加量至75mg/d。3周后，患者的焦虑症状较前减轻（HAM-A总分15），ADHD症状也稍有缓解（AISRS总分30）。此时，患者重新启用了哌甲酯控释剂型20mg/d治疗，1周内加量至30mg/d。联合治疗6周后，患者的焦虑及注意症状均得到了良好的控制，HAM-A总分12分，AISRS总分18分。

针对此患者，小剂量文拉法辛联合哌甲酯控制制剂获得了良好的疗效，患者的HAM-A及AISRS总分较基线分别下降45.4%和55%，且耐受性良好，无显著不良反应，保证了治疗的延续性。患者的总体功能也随之显著提高，学习稳步改善，与父母的关系也发生了积极的改变，当父母在家时感觉也好了很多。患者不再忘记约定，能更好地管理时间及日常活动，睡眠也逐渐改善。

尽管治疗早期遇到了一些波折，但患者对于自己如今的改善非常满意。

讨论

既往研究建议，成人ADHD患者共病社交焦虑障碍时，单独治疗ADHD或许已经足够。然而，如本例患者的情况，若成人ADHD共病GAD，上述观点可能并不成立。事实上，先于GAD治疗ADHD可能加重后者，损害治疗依从性，妨碍治疗联盟的形成，导致患者无法获得长期疗效。本例患者对ADHD治疗药物存在高度的怀疑心理，两次主动停药，最后在焦虑症状改善的状况下获得了较好的转归。因此，在患者存在共病的情况下仅治疗ADHD，可能造成治疗的贻误。

尽管托莫西汀和哌甲酯能在一定程度上「捎带」改善ADHD症状，但其疗效或许不足以改善共病GAD患者的总体状况。其他研究者也建议，对于共病GAD及其他焦虑障碍的患者，应首先治疗焦虑症状，抢占治疗先机。

成人ADHD是一种诊断及治疗显著不足的疾病；针对成人ADHD患者，很多精神科专业人员也缺乏足够的培训，临床中难以恰当地处理。此外，医生在诊断时常常会受到患者及其家人的怀疑及评判：「大人也会得多动症？」因此，诊断成人ADHD需要与患者进行有效的沟通，形成治疗联盟，以克服患者的疑虑。在开始任何药物治疗之前，患者宣教都是至关重要的。

当成人ADHD患者的共病已经相当明显及严重时，一些医生会认为，联合治疗是理所应当的。然而，确定共病本身即很有难度，因为ADHD与共病常存在症状上的重叠，临床中应通过诊断性访谈加以明确。一个比较直观的原则是：自儿童期至成年期，ADHD的自然病程通常呈轻度、进行性改善的病程，尤其是多动/冲动症状；若诊断性访谈（如DIVA2.0）提示ADHD症状反而较前加重，则应怀疑共病的存在，如双相障碍、边缘型或反社会型人格障碍、焦虑障碍等。

对于ADHD共病GAD的患者，文拉法辛可能是一个较好的选择：该药有GAD的适应证，同时也是ADHD的二线治疗手段。然而，文拉法辛与其他某些药物联用时需谨慎，尤其是托莫西汀：两者均经由CYP2D6代谢，可能对该酶的活性造成抑制，导致血药浓度的升高，一方面疗效可能获得提升，另一方面也升高了不良反应的风险。

结论

成人ADHD的诊断颇具挑战性，而共病的评估也是临床评估的重要组成部分。针对成人ADHD患者，医生应始终不忘筛查GAD及其他焦虑障碍共病。对于共病患者，想当然地认为焦虑由ADHD所导致，治疗ADHD即可继发性地改善焦虑症状，可能会造成治疗的延误，当患者已经满足GAD诊断标准时尤其如此。事实上，优先治疗焦虑，或至少两者同时治疗，可能是最恰当的治疗方案。

郑毅：

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