第二十一章进食障碍：神经性暴食症和厌食症

神经性暴食症

神经性暴食症在DSM-IV的定义是重复出现大量进食的情形，包括患者本身已经觉知到在这段时间无法控制进食，而且之后会重复出现一些补偿的行为，例如通过催吐或者滥用一些泻药、节食或过度的运动方法来抵消进食所产生的热量。

人际心理治疗主要使用在暴食症的两个临床实例中。第一个实例中，牛津大学的Fairbum使用人际心理治疗作为暴食症的个体心理治疗，而没有刻意的适用于这个疾病的特殊方面。而在刚开始心理教育的时候，进食障碍其实在心理治疗中并没有得到解决。另一项研究第一次使用人际心理治疗作为团体心理治疗用于精神病学的诊断。

原理

暴食症其实是很普遍的一种病态，尤其是在年轻的女性身上可以看到。药物治疗可以获得某些效果，但是仍然有限。在心理治疗中，只有认知行为治疗可以在研究结果上发现治疗有效，这是在Faifbum等人（)的研究之前。Fairfeura等人所提出来的理论是将人际心理治疗当作认知行为治疗的控制状态，虽然人际心理治疗的效果超乎他们的期待，但是刚开始的设计其实只是要用来比较而已。人际心理治疗和认知行为治疗有类似的心理治疗因素，特别强调某一些专属于认知行为治疗的治疗要素。在研究中，人际心理治疗刚开始的时候其实只是较少的运用在暴食症上，但是这些人际问题的领域和疾病本身有哪些确切的关系（例如哀伤〉并不清楚。Fairbum和同事发现人际心理治疗通常可以解决暴食症患者的人际功能中“常被侵扰”的部分。

运用

在暴食症的个体心理治疗中，基本的人际心理治疗的原则没有改变。首先，暴食症被诊断成一个医学方面的疾病，并以某种概念化与人际问题相连结。一旦治疗师及患者同意这样的概念化之后，我们就会把它连结到主要的人际问题的领域——通常是角色冲突或者是角色转换——如同重度抑郁症的连结方式。在我们的经验中，大量进食及催吐的行为常常是人际冲击时所累积的情绪所造成的行为反应。这些个案中我们可以协助他们探讨人际问题而使之受益，协助他们在治疗中学习角色扮演，然后尝试着让他们与重要他人进行互动。当这些人际心理问题的层面被处理后，这些暴食症的症状就可以解除。

在人际心理治疗中以暴食症来替代抑郁症需要转换模式。虽然可以维持一般的取向，但四个和抑郁症相关的问题领域不是同等应用于进食障碍。我们需要更多的探索。Fairburn和同事（)改变了所谓的会谈时间表，主要是与认知行为治疗来作比较的时候可以与之协调。除了在评估阶段，在收集了足够的进食障碍的历史材料之后，人际心理治疗的内容和抑郁症的处理是相似的。在最初的4次会谈中，主要是用来决定进食障碍到底发生在什么样的人际背景中。

Fairbum等人的这些研究设计允许19次的治疗会谈，每一次持续40-50分钟，在18周之内完成。刚开始的1个月里每周2次会谈，之后的2个月里每周1次，最后的6周里是两周1次。抑郁症的人际心理治疗的一个显著转换是，在初期的会谈之后，Fairbum的治疗师被教导不要让谈论暴食症的时间超过10秒钟。和抑郁症的人际心理治疗不同，他们强调了抑郁症作为疾病的医学模式。但暴食症的人际心理治疗则避免讨论到这个主题。这在临床上的意义是：抑郁症的患者不倾向于将抑郁当成一种疾病，他们经常将疾病与关于自我的觉知相混淆。相反，暴食症的患者过于察觉症状本身了，而倾向于什么都不说。协助他们将焦点从症状转移到解决当前的生活状况、压力和人际交流与症状的关系上将是非常有用的。

治疗师一开始便宣布他在早期治疗中会更加主动地投入，询问问题并提供心理教育，但是随着治疗的进行这会发生改变。早期的会谈（大约是前4次）则需要治疗师收集足够的关于以下方面的历史材料：进食障碍，包括体重极度上升期、节食和催吐的方式；患者过去及现在的人际功能（人际社交问卷）；它与进食障碍之间的关系；重要的生活事件；以及自信和抑郁的困难。治疗师应该要特别寻求暴食症的病因。这4类历史可以结合起来，建立起患者历史的生命表（lifechart)。

治疗师强调为了戒除暴食症的模式，患者必须发现并处理使之继续下去的人际因素。治疗师解释人际问题在暴食症中是常见的，即使患者的焦点是体重、外观，以及饮食，这让他们无法专注于人际问题。大量进食后常常会有不舒服的感觉，而这些不舒服的感觉也常常被人际冲突、亲密关系或孤独感所引起。治疗师必须要向患者解释治疗的焦点是人际联系而不是饮食和体重。暴食症的人际心理洽疗的程式和过程与抑郁症是相似的。治疗师逐渐鼓励患者承担起试图改变适应不良的人际模式的责任。治疗师表述这样一个观点，即治疗本身就是“一种改变的契机”（Fairbum,)，人际心理治疗师应该对所有的患者都强调这个观点。治疗师与患者一起努力来探索他在人际情境中的需要、改变的方式，以及患者在自己生活中做出了哪些实际的改变。

个案举例

Elizabeth是一个23岁的单身白人，她是上班族，从南部搬到纽约，已有8年暴食症的历史，而且有轻微的抑郁症状。她报告初中时开始







































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