第九章一般性问题

心理治疗过程中出现的问题，可能是因为患者的社会或文化信仰、患者对治疗的不熟悉或其内心对治疗关系产生的不适。本章描述的问题是一般性的，适合原始的人际心理治疗方法及其适应后的方法。与特定的适应有关的问题会在其他章节讨论。

这些常见的问题虽然在某些方面明显有所重叠，但大致可以分成三类：（1)反映患者抑郁的问题；（2)治疗本身的问题；（3)—般患者的焦虑。

反映患者抑郁的问题

长期抑郁的患者

有些患者急性抑郁的发作与症状上不够严重但长期存在的抑郁（如心境恶劣障碍）重叠在一起。抑郁症状的急性恶化被称为“双重抑郁”（doubledepression)。对这一类的患者而言，挫败、悲观及低自尊已经成为他们待人处世的特有方式。人际困难如羞怯、社交焦虑、缺乏主见和难以表达愤怒等，都是长期抑郁的患者所共有的特征。当患者严重抑郁时，很难评估其异常的长期性本质。在急性抑郁期，患者的症状最严重：依赖、悲观、消极、易怒；与无症状时期的表现明显不同。在患者的急性抑郁期对其人格所作的假设，可能有所误解而导致治疗较为悲观。第二轴的人格诊断应避免在第一轴临床症状呈现时进行，尤其是第一轴的慢性异常。

如我们已建议的，许多出现人际缺陷的抑郁患者事实上可能患有慢性抑郁症。人际心理治疗已经可以运用于治疗心境恶劣障碍，可促使患者以乐观弥补人际缺陷（Markowitz,;见第12章）。初步的资料说明了这些运用的效果，长期的沮丧使治疗师和慢性抑郁患者感到气馁，所以保持充满希望和乐观的态度对治疗师而言尤为重要。

患者认为抑郁是无法治愈的

治疗初期，抑郁患者常觉得他们的症状不可能得到缓解。所以最初的策略是帮助患者恢复对于控制疾病的希望。某些案例中，使其安心就足够了。许多患者一旦觉得抑郁是可控制的，就能自己想办法处理。除了帮助患者使之觉得自己参与其中，还可以利用其他多样的支持性策略。

患者被告知抑郁的综合症状：睡眠和食欲改变、缺乏精力和悲观。治疗师可以把患者绝望的感觉归为患者抑郁的外在症状，澄清这只是一种症状。

如果你不觉得绝望，我甚至怀疑你是否真的抑郁。但是绝望只是抑郁的症状之一，你不需要觉得完全没有希望。事实上，抑郁是最容易治疗的精神疾病之一。你对抑都症及其治疗方法了解得越多（可以采用心理治疗、药物治疗，或综合两种方法），我想你就越不会觉得绝望。只要让治疗有足够的时间（至少6周）就有机会痊愈，所以别让抑郁症的绝望感阻挠了你。

患者害怕独处

如果患者独处时症状就会恶化，治疗师可以与患者探索减少社会隔离的紧急措施和长期的策略。此外，如果患者因为与某个不友善或无帮助的人交往而变得抑郁，治疗师可以和患者一起找出方法来减少和这些人的接触或重新协商与这些人的关系（见第4章的人际角色冲突部分）。

患者害怕失控

受到自杀意念或敌对性幻想困扰的患者可能害怕失控。对于这些患者，心理治疗师的作用可能在治疗开始时特别有效。一周和患者面谈几次，每日电话追踪，或确保电话24小时开机都可以使严重的患者安心。这些措施应该专用于有实际需求的患者。这些特别的措施可能使不严重的患者感到忧虑，以为治疗师认为他们“病得很严重”。

当治疗师系统地回顾抑郁症的病史时，患者会觉得这就像是在预示他们将有的症状而安心。为进一步将患者的抑郁症常态化，治疗师应讨论抑郁症在社会中的高度盛行，以及抑郁治疗的预后和反应性都很好。指出抑郁的人总是消极地看待事物并觉得永远不会结束，也会有特别的帮助。对许多患者而言，本次发病前已有过抑郁发作。适当的时候可以告知患者，抑郁的易感性影响了他们对重大生活问题的反应方式。可能的话，治疗师可以指出以前患者能够克服抑郁。

患者无法接受希望

许多患者难以接受希望或对于付诸行动犹豫不决，因为他们认为他们的需要不被接受或不可能被满足。因此，例如一位女性可能不情愿接受丈夫的支配，但如果她不相信有合理或可期待的治疗方式她也只能顺从。抑郁患者，特别是慢性患者，经常认为自己的希望和需求是“自私的”，而把别人的需求置于个人需求之上。为了克服患者对需要或希望的压抑和否定，治疗师可以重复地询问患者“你想要什么？”并鼓励他们更加自由地考虑自己的愿望。最基本的治疗方式是向患者暗示行为中表达出的需要是正当的。此外，治疗师可以告诉患者不能将自己的需要视为正当而将别人的需求置于优先位置是抑郁症患者的特征，而且这与无价值感有关。

治疗师可以说：

试着表达你的希望和需求。让我们讨论合理的，甚至不合理的希望。然后我们可以讨论哪种改变是可行的。

患者逃避积极体验

—些抑郁患者在急性发作时对任何事都无法感到快乐。其他患者可能对愉快的事件有所反应，但不能预料出快乐。后一类患者可能无法计划或参与他们实际上喜欢的活动。治疗师可以回顾过去和现在曾使他们满意的事情，然后鼓励他们增加这些活动。对于因悲伤和失落而变得抑郁的患者，治疗师通过增加新的活动和人际关系来帮助这些患者“填补空虚”。治疗师可以说：“感觉不到快乐就是抑郁的症状”，抑郁发作时应远离这些痛苦和空虚的感觉。

患者为家庭或团体问题自责

有些患者因为他们无法控制或只能部分控制的情况而自责。不被家庭或团体动力认同常使那些不必将压力体验为来自团体的个人产生压力。在这些例子中，治疗师可以教导患者一些家庭或团体动力的基本原则（如“替罪羊”），这些原则如何说明他们在团体中的角色。治疗师注意到，抑郁可能使患者认为自己是替罪羊，以符合团体动力。治疗师利用这些信息来指导患者改变他们人际网络中的角色。治疗师应将焦点从患者的自责和过度责任感转向患者如何改变困难的情境。

抑郁的人总是为了他们无法控制的情境而自责，自责是抑郁的一部分。你承受的压力可能来自他人的责难，而非你的过错。（在抑郁的时候，如果这发生在你身上，你并不需要当替罪羊。）治疗中我们可以讨论这些重要的问题，以使你能够处理这样的人际关系。

患者将治疗视为挫败

许多抑郁患者将治疗的需要视为挫败。在这些例子中，应提醒患者寻求治疗是明智的作法，而且是有勇气的，能够给予患者关于治疗的正向期待。人际心理治疗将抑郁定义为一种医学疾病，就如同因糖尿病、气喘、高血压等疾病而求医，这自然是一种适当的行为。寻求治疗可以被想象为尝试控制当前情境或主动地处理那些以前未解决的问题。因此，治疗师应促使患者了解，求医是对问题的积极反应。

除了讨论抑郁症是一种医学疾病，治疗师还应探索患者对抑郁症的负面感受。患者和重要他人如何看待抑郁症？家族性抑郁如何影响其他亲属的行为以及他们被看待的方式？作为抑郁症心理教育的一部分，治疗师应澄清：虽然人们长久以来因困惑而害怕精神疾病，但其态度正在改变。研究显示，抑郁症可以像其他医学疾病一样使人丧失能力，甚至更加严重。新型抗抑郁药如百忧解（Prozac)的普及可有效地帮助患者缓解症状，人们也开始了解抑郁症其实是一种常见的、可被治愈的疾病，并非软弱或懒惰。患上抑郁症不是你的错，寻求治疗才是积极对抗抑郁症的首要步驟。

患者尝试自杀

自杀是抑郁症造成的最严重的威胁。因此，必须重视自杀的危险或行为。治疗师的首要任务是决定表达出自杀意念的患者是否需要住院。这是一个复杂的决定，必须包括考虑自杀意图的严重性，先前尝试的致命性，患者社会网络中其他人的可利用性。如果不需要住院，依序找出患者自杀的目的，首先假设自杀可能是人际沟通或解决问题的方法。注意自杀意念形成的情境。通过回顾患者如何想象他人对其死亡的反应，回顾他们对于死亡的概念（可能幻想与已故爱人重新结婚），或评估死亡可以达到的目的，思考自杀的人际意图。他们的死亡对谁造成了最大的影响？帮助患者想象更好的方式来达到自杀预期的结果。

千万不能让患者觉得被他人拋弃了。当患者意图自杀，治疗师尽可能保证随时联系得到，通过电话或额外的约诊。治疗师应了解自杀的潜在危险，但态度仍保持乐观积极：

这是我最担心的症状。当真正抑郁的人觉得人生已无法改善，他们就有自杀的危险。当抑郁缓解，他们大多会想继续活着。抑郁的时候最难判断生活是否有意义。我想确保你一直活着以获得更好的感觉。在危险期，我随时有空；我不希望你保持这样的想法。

治疗中的问题

患者用治疗师替代朋友或家人

患者缺乏来自家庭、朋友、工作或教会的社会支持，可能会用治疗师替代这些资源。允许治疗中的协助关系作为友情或亲情的替代品，对患者反而是一种伤害。有职业道德的治疗师不向患者倾诉或分享私人的社交活动。人际心理治疗的目标是将患者的焦点放在治疗室外的“现实生活”的关系而不是治疗关系。如果患者开始将与治疗师的关系当作治疗室外资源的替代，立即对患者作出澄清是非常重要的。治疗师可以说：

你可以向我坦白你的问题、希望和恐惧。这让我知道你能够建立亲密的关系。但我们不是朋友或家人。对你来说最重要的是你的生活在我们的关系之外。朋友或家人中，你和谁谈话的方式是与和我谈话一样的？我们如何帮助你找到这些人？（或克服你向其他人开放的恐惧？）你的生活中有谁可以帮助你？你如何接近他们？你曾经信任过谁？

患者失约或迟到

在许多其他类型的治疗中，这可能被视为一个问题；人际心理治疗的焦点在于将抑郁视为一种疾病，因此这也被认为是与抑郁本身有关的问题。

解决这个问题的第一步是







































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