第3章

治疗关系

这一章述了认知行为疗法中治疗关系的重要性。我们将看到：

●治疗关系的发展程度是治疗的关键性基础。

●治疗师在认知行为疗法里的角色，及无特定治疗师因素的重要性。

●建立合作性医患关系的方法——以及如何修复治疗联盟关系中存在破裂的方法。

●界限问题。

作为治疗关键基础的治疗关系

有充分的证据可以证明治疗关系的好坏和治疗结果之间有联系，所以，有效医患关系对治疗很重要（Orliskyetal.,）。

然而，认知行为疗法将治疗关系视为必要非充分条件，治疗试验

中，认知行为疗法通常在建立了治疗关系的基础之上，才产生有益的效果（Roth＆Fonagy,）。

此外，有证据表明在治疗中患者的参与性可能对结果有最有力的预示。比如:如果一个患者参与了治疗任务，提出关于治疗的建议，热情地配合并相信治疗师，那么他很可能取得好的进展;一个坚持完成家庭作业的患者会比一个没有坚持的患者做得更好（Burns＆Nolen-Hoeksema,）。此外，迄今为止，一般认为治疗的结果与治疗师特质有关，是说患者对这些特质的觉察顶示着结果，而不是治疗师的行为本身(Wright＆Davis,)。比如，如果一个治疗师的共情技术被她的患者和一个无偏见的旁观者感知到，患者对共情的感知就能更好地预示结果。这说明在治疗过程中患者是一个积极参与者。

治疗关系可以被看做是一个有用的实验室，它能用来解决问题，提供学习新技巧的机会，这些新技巧随后可以被迁移到现实生活情境中。在治疗过程中，我们可以在治疗师的指导下，学着对“冲动”的想法进行评估，在治疗师教导之后，再将这种技巧运用到现实生活当中。当患者在临床情境中向治疗师表现出一些无益的信念时，也同样.可以利用会谈来回顾和修正这些信念。萨弗朗和穆兰（Safran＆Muran,）建议当患者与治疗师f共同回顾他们之间的互动，审视此刻在他们之间正在发生的事情的时候。治疗师和可以采取某种措施向患者传递一些新的、富有建设性的人际交往的经验。

有一个患者，他有着这样的想法——他处于困难时会无人帮助他。在一次似乎会出现关系困难的会谈中，治疗师将自己的感受作为讨论的提示，说:“我现在感觉自己有防御心理，我想知道为什么。我们可以一起探究吗？”这一讨论透露出患者不确定治疗师能否帮助他。接着他们进行了一段与患者所害怕事密切相关的探索。在这个过程中观察如果出现困难那么治疗师是会退缩，还是即便面对困难也要寻找方式坚持下去。这个过程使治疗关系成为检验担忧的“实验室”。

在此模型中，患者回应治疗师的方式可能受到早年生活中形成的信念的影响（可能被随后的经历所改变)，而且治疗师自身的特征与行为也会影响患者的反应。治疗关系不能解释为“移情”，精神分析理论认为，移情是早期生活中另一种关系的表现，而治疗关系就是关系自身，它可以向患者证明人际关系存在多种可能性——比如:“即便人际关系出现困难，人们也会和你在一起。”治疗中得以矫正的人际交往经验迁移到其他关系中的程度应该在实际生活中考量。只要开诚布公地探讨一下，很容易就看出是否推广到了日常生活中。

鲍丁（Bordin,）把治疗关系解释为工作联盟的观点很有用。他提出成功的工作联盟(Workingalliance)有三个必要成分:

●任务一致——治疗中应一该做些什么，变化的过程将会是什么，哪些活动和技术将会被运用。

●治疗目标一致——将从短期和长期治疗中寻求什么，患者和治疗师佫守个人承诺以促成目标。

●积极的医患关系——具有相互满意、相互尊重、相互信任及相互承诺的特性。

很显然一个好的工作联盟对治疗结果很重要。最基本的一点是，如果患者因你的冷漠科和缺乏同情心而退缩，你就不能进行有效的治疗。联盟需要在开始的三到四次会谈中建立（Horvarth,），但这并不表示关系就能从此稳固。它会随着治疗进程而变化，而且为了成功治疗，处理联盟中的障碍是有必要的。所以，在治疗期间，治疗关系的质量应始终予以 　　●回顾患者遵从治疗师建议的情况下会怎么样。

　　　●调整好自己的工作节奏，不仓义促，也不要总是改变预约。

这些特质虽然不是认知行为疗法所特有的，但为我们提供了需遵循的一般原则。其中许多与认知行为疗法的一般规则一致。很多可以归在以尊重和共情的方式对待患者的基本规则之内。

建立积极和合作性医患关系的方法

认知行为方法的一般原则提供了建立良好医患关系的明确基础。例如:

●细心倾听以求真正了解患者。

●花时间准备一份共同日程。

●明确地表示对反馈的支持。

●精心建立患者的治疗目标。

患者前来就诊的原因各有不同，考虑到这些因素可以很容易地建立起良好的治疗关系。譬如，一些患者在最初期就已经“准备好做出改变”(Prochaska＆DiClemente,),治疗师需意意识到这一点。一个饮食障碍患者只要确保体重不增加就会考虑多吃些食物;一个物质滥用的患者可能不会考虑节制。在这种情况下。和积极的认知行为疗法相比，修正最初的动机也许会更好地实现合作（Miller＆Rollnick,）。

经验不足的治疗师似乎能与患者建立一个好的治疗关系，然而经验丰富的临床医生能更准确地辨别出联盟中可能出现的裂缝。当裂缝出现时需考虑如何处理，这种情况下特别需要一位阅历丰富督导(见第19章)。

治疗联盟中的裂缝

工作联盟出现裂缝不要觉得惊讶:患者的问题常常非常根深蒂固

以至于他无法独立解决，这就意味着改变起来可能很困难。所以，在他予问题抗争时可能会产生一些无助的感觉和想法。

治疗联盟出现裂缝的标志

它们可能反映在与情绪状态相关的非言语线索甲，如不舒适、气愤或不信任。也有一些行为标志，如不完成家庭作业、如方法持怀疑态度，或是夸张地宣泄情绪。关键点是注意你和患行之间相互配合的质量，那样就能在困难产生之前进行干预。别指望能越过它或能不了了之。

.如何处理联盟中的裂缝

沃森和格林伯格(Watson＆Greenberg,)指出裂缝与以

下方面有关:

●治疗的目标或任务（比如，患者不理解或不同意治疗的目标或使用的策略)。

●医患关系(比如，患者不合作，或不信任、不尊重治疗师)。

他们主张用直接解决的方法处理以上问题，如阐明治疗的基本理论，或者改变方法。举个例子，如果一个患者认为减少回避很重要，但不认为减少安全行为(见第4章和第13章)有帮助，那么最好在短期内减少回避，除非他愿意进行行为实验来探索安全行为的影响。

如果联盟的破裂似乎与你和患者的关系有关，那么首先要在当

前治疗关系中处理，不要以为问题是患者特有的人际关系的投射。如果处理失败，或者治疗的过程确实表明患者可能会，例如，很难相信别人.，然后才有必要将破裂视为特殊模式，并利用治疗关系为患者提供一种正确的情绪体验(Safran＆Muran,)。

纽曼(Newman,)指出应该考虑是不是治疗师自身导致了治疗.关系的僵化、而不是臆断所有问题都出自患者:

一位有健康焦虑症的妇女，尽管对于她的问题有非常好的程式。而且她也认真完成了家庭作业，但却收效甚微。治疗师察觉她经常眼角湿润，但被问及时她总是否认感到不安。在督导的过程中，治疗师意识到她并不愿意揭示导致患者不安的潜在原因，因为患者会适时地表演，而治疗师有一种关于被这位妇女的痛苦所“冲刷”的潜意识。因此她用中立的语气询问患者的感觉，从不表达对患者痛苦的看法。患者觉得无法同治疗师分享她的感受，并否认她的不安。

如果僵概持似乎与你的患者有关，那么，与其将其视为是动机不

足或矛盾情绪的迹象，还不如像对待其他问题一样来规划问题。比如你要考虑:

●行为可能有哪些功能了

(例如，如果患者怀有敌意，那么他可能会保护自己以免被拒)

●哪些不同寻常的信念会助长它?

(例如，患者可能会认为一个有能力的治疗师能看穿他的心思)

●患者对遵守行为可能有哪些恐惧

(例如，如果他要改变，那么他可能会面对一些他无法应对的挑战)

●他可能缺乏什么于技能?

(例如，反馈他的情绪体验)

●哪些环境特质可能起到作用？

(例如，他可能因照顾老母亲而筋疲力尽)

可以像解决其他问题一样用认知行为疗法解决这样的问题。这可能包含:

●回归程式和基本原理。

●用苏格拉底式方法澄清问题。

●合作、提供可能的选择，同时呈示架构、限制和指导。

●评论改变与不改变的利与弊。

●用患者使用的语言、隐喻或表象来沟通。

●当患者有轻微的回避时。和缓地继续——不要用”我不

知道”来回答。

●保持一种共情的态度，避免苛责患者或对他们的行为做

出消极性解释。

我们再次提醒那些认知行为疗法的新手们，有效的临床督导

（见第19章）对于解决这类问题是非常有价值的。

我们现在来谈谈认知行为疗法中的界限问题

界限问题

不作各种害人及恶劣行为，尤不作诱奸之事

——希波克拉底誓言

治疗师和患者之间的关系与其他社会关系不同，和其他疗法一样，认知行为疗法也需细心和谨慎地对待界限问题。治疗界限为治疗师和患者的角色提供了一个框架、它包含的结构成分——如在哪里、什么时候和花费多少时间治疗——还有治疗师和患者之间发生了什么。主导原则适用于所有治疗小组:

●患者的需求至上。

●满足治疗师的需求（专业需求除外）不在治疗情境的考虑之列。

治疗界限被设定成让患者:

●感到安全、.

●相信治疗师以他的利益为导向做出行动。

●当表露有深层意义的个人材料时不会感到拘束。

●有信心理解治疗师。

（另外，治疗师也要感到安全。)以下有关认知行为疗法中的适当界限的原则也许对你有用：

●避免追逐私利或自我满足。

●守口如瓶。除非隐私涉及患者或其他人的安全。

●评估界限侵犯对患者的影响。与其遵守绝对的原则如“绝不接受礼物”，不如考虑这类行为对患者和治疗关系产生的影响。例如女，患者送一瓶自家做的酸辣酱作为礼物可能意味着接下来治疗师将成为他家庭的朋友，而另一方面也可能意味着患者最终开始将自己视为一个独立的成人，有着平等的关系。

●做有关界限的选择时要使患者受伤害的风险降到最小。这意味着只有在对患者明显有益时，才能违背一般临床实践原则。

●不要对患者的生活表达看法或用别的方法干预，除非它们与程式和治疗目标有关。如果你的患者因为惊恐发作而寻求帮助。那么记住当他开始告诉你他孩子的学校如何处理孩了频繁缺勤时，除非与他的惊恐发作有关系。否则不要给他建议、看法或类似的经历。

●设法增强患者的独立性和自主性，增加他探索的自由度和对他有用的选择。

维持治疗界限

治疗关系在许多方面不是互惠的，治疗师扮演强势的角色，即

使在相对协作的认知行为疗法模式里。非互惠性包括:

●患者进行大量的自我陈述，而治疗师几乎完全不公开重要的信息。

●患者情感贫乏，而治疗师的情感需要被排除在外。

●在很多社会中。权方力归于医生是为了减轻患者的痛苦和恢复健康。

重要的是，维持适当的界限是治疗师的责任：因违反而责怪患者从来都是不合理的。不管患者做什么，界限的维持毫不含糊是你的责任，所以寻找充分的督导和支持是责无旁贷的。在极少的情况下(比如有社会病态人格的患者)，如果患者经过辅导和鼓励仍无法维合理的界限，可能就有必要终止治疗。

虽然治疗师和患者之间权力的差别得到普遍认可，但一些治疗师觉得被患者操控了。例如，史密斯和菲茨帕特里克（Smith＆Fitzpatrick，)描述了关于严重或边缘性人格障碍的患者的报告，他们与治疗师形成了“特殊”的治疗关系，通过这样的关系，建立了治疗之外的联系。一些治疗师责怪患者“引导”他们做出极端恶劣的界限侵犯。你也许发现自己可能过多卷入了患者生活，甚至被其操控;但对此你必须警惕，并准备与患者和其他专业人士讨论这种情况。

有人认为，移情关系本身就意味着患者可能在寻求某种需求的满足，这种需求源自于未解决的冲突，因此治疗师必须严格加以控制并维持界限。精神分析中所讲的移情并不在认知行为疗法的理论范围之内，所以尽管这些界限很重要(正如这章及以后讨论的)，但没必要在治疗的方方面面都一成不变地遵守。所以在认知行为疗法里，治疗会谈不必在每周同样的时间里进行，也不必在相同的地点进行，或者花相同的时间。患者因为某种原因不得不推迟疗程，一般是可以接受的，只有当这种情况再三发生，又没有其他合理解释的情况下，才考虑是对治疗的抗拒。，

有效的认知行为疗法，可能意味着要家访，可能是一天中非常时期。比如，一个有强迫性习惯行为以致不能开始日常生活的患者，可能需要在一人清早就去拜访。但不要轻易这么做。应该考虑一下是否需安排适当的防护措施以减少这种行为被患者误解的可能性:例如：家访的时候可以带上一位助手或安排会谈的家属。

你也可能需陪伴患者面对一系列的日常情境，比如为了开展行为实验。通过检验哪些预言、如何进行实验等问题上达成一致(见第9章)，从而使会谈目标具体化是很有帮助的。这很有技术含量。同时也为会谈设置了界限，使其成为一场有特定目标的治疗性会淡.避免使其成为一次社交活动。这对一些穷困的患者来说很难理解，尤其如果和治疗师的交往是他们一周唯一的社会活动的话。

一位患有强迫症的女性对把人从人行道挤到机动车道有恐惧，现在她发现很准检测出暴露法和反应预防法对这种恐惧的疗效，因此她与治疗师花了两次很长的治疗在拥挤且车来车往的街道上行走。尽管他们计划了在行走中有那些特别“任务”需要完成，也讨论了当她经过走在人行道边缘的人们身旁时恐惧水平的变化，但他们却有相当长一段时间没有明确地解决问题。治疗师谈论了一些无关痛痒的大众话题，如每年的假日，但却继续留心任何暴露的性质和可能对患者造成的影响。

最后，如果治疗师被强制遵守某种制度，认知行为疗法开放的、合作的风格有时候就会被打折扣。如果你开诚布公地与患者讨论这对于他的意义以及任何相关的误解，无论是之前的还是危机解决后的，那么其影响会减少到最小。

界限违反的种类

尽管界限违反是一个连续体。但任何在界限边缘徘徊的行为都应在本章先前概述原则范围内。有些特殊的违反种类值得特别







































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