第十三章短程心理治疗

在第二次世界大战之后，对心理治疗的需求迅速增长。伴随着社区精神卫生运动的开展和近来对卫生保健成本的考虑，对短程心理动力学心理治疗的兴趣也大为提高。现在，短程心理治疗已成为每位心理治疗师必不可少的技能。这种治疗模式需要治疗师挑战自己的抱负、完美主义以及任何对人格功能的理想化想象。因为，短程心理动力学心理治疗朝向的只是焦点冲突区的行为改变。它通过限制治疗时间而有别于长程心理动力学心理治疗。在治疗时间上有所限制使得这种治疗具有了独特的特征、目标、患者选择和治疗技术。短程心理治疗的目标是保持患者心理发展的连续性，当影响生命历程的心理动力学冲突出现时，这种连续性会受到阻碍。通过聚焦于这种核心冲突(这是患者当前生活中最紧要的内容），并且聚焦于这种冲突以何种方式在患者生活中发挥关键性作用，治疗师希望给患者带来的改变可以全面地影响患者的心理成长与发展。这个焦点往往体现出与人建立联系的模式，包含了根据儿童期与重要人物建立联系的模式所形成的期望、幻想和假设(在大量经验研究中，这种模式被称作核心冲突性关系主题。

长程心理治疗聚焦于患者过去的经历，而短程心理动力学心理治疗则依赖于有利的时刻(Stierlin，)——患者生命中的某个时刻，此时患者由于体验到当前冲突的强烈和急迫，对改变持有特别开放的态度。因为它疗程简短，所以短程心理动力学心理治疗比长程心理治疗更加依赖于患者的某些能力，即，将治疗中的收获进行实践和扩展的能力以及在治疗结束后的多种生活情境中运用这些收获的能力。短程心理动力学心理治疗与长程心理动力学心理治疗的核心区别意味着：一旦明确了问题的特性(防御和移情扭曲），患者必须有能力依靠自己去实践并且修通这些冲突。弗洛伊德最初做的分析时间不长，仅持续3到6个月。但是，以后精神分析的时间就长得多了。FranzAlexander()是短程心理动力学心理治疗的早期工作者之一。近期，DavidMalan()，PeterSifneos()，JamesMann()和HabibDavanloo()的工作奠定了现代治疗的基础。尽管这些学者的选择标准和技术有所不同，但是他们之间的共同之处却更为明显。

患者的选择

识别焦点冲突是短程心理动力学心理治疗绝对的必要条件。此外，患者必须有能力从情感的层面进行思考，且必须有强烈的治疗动机。患者的主诉越具体，这个冲突区就越有可能在短期内被解决。复杂的或者深层的问题则需要更多的时间。在生活中至少能与一个人建立起有意义关系的患者，将会有更好的客体关系，并能更好地忍受心理治疗所激发的难以面对的情感(表13-1)。对尝试性解释的良好反应也是一种预后良好的征象。Malan()强调，如果治疗师不能在情感层面触及患者，将很难在短时间内形成短程心理治疗所需要的治疗联盟。

表13-1.短程心理动力学心理治疗患者的选择

患者

有一个焦点冲突

能够从情感层面进行思考

强烈的治疗动机

至少有一个有意义的关系

对尝试性解释反应良好

治疗师

能够在情感层面触及患者

排除有严重抑郁、精神病或见诸行动的患者

通常排除有边缘型、自恋型人格障碍或偏执障碍的患者

Sifneos()强调了具有俄狄浦斯期特性的焦点冲突的重要性，这一焦点冲突通常涉及那些围绕成功、胜利、丧失和变得“更强大”的竞争主题。但是，其他学者则认为焦点冲突不仅来自俄狄浦斯期，而是有更为宽泛的发展源头。尽管无严重疾病并不是一个选择患者的标准，但是在许多选择标准中仍然排除了那些病情严重的患者。如果治疗师预测患者有严重抑郁或精神病发作的可能性，或者如果患者易于将他的病理问题见诸行动(例如物质滥用，自杀行为），那么此类患者不适合做限定期限的心理治疗，因为短期的治疗不能给他们提供他们可能需要的、灵活的支持。同样，投射、分裂和否认等防御机制也造成医患双方难以在短时间内建立起治疗联盟，而在短时间内建立起治疗联盟正是短程心理治疗的要求。这些局限说明，短程心理动力学心理治疗通常不会对边缘型、自恋型和偏执的患者有理想的疗效。焦点的选择是短程心理动力学心理治疗评估中最为重要的部分。除非在评估阶段明确发现了患者的焦点问题，否则，大多数治疗师是不会选择短程心理动力学心理治疗的。促发因素、早年创伤和反复出现的行为模式可以指引我们找到核心焦点。有时,患者会报告他认为重要的梦，这个梦也可能会成为通向焦点冲突的入口。要找出当前生活中的冲突与儿童期冲突的一致性。在移情中冲突浮现和被分析的机会越大，治疗就越有可能获得成功。通常会发现，可能的焦点冲突区不止一个。治疗师需要决定哪个焦点冲突区最需要处理并且最容易被触及——即能够从人格的其他方面剥离出来。

在评估阶段结束的时候，作为提议开始短程心理动力学心理治疗的内容之一，要告诉患者他的焦点冲突是什么。应该用患者的日常用语来说明他的焦点冲突。Manna（)将核心冲突描述为患者当前和长期以来承受的痛苦，它们处于前意识水平。这种痛苦通常可从患者的高兴、悲伤、气愤、恐惧或内疚感中得以识别(Davanloo,)。核心问题决定了治疗契约和治疗目标，如下例所示：

一位41岁的已婚男性，成功的中层经理，由于婚姻中面临越来越多的问题前来接受评估。患者说，在过去的几年中他对婚姻的兴趣已大为减少。婚姻不协调已成为他与妻子关系的突出问题。他有一个12岁的儿子，他希望儿子做到“为自己负责”。当他的儿子与妻子争执时，患者会避开。在性方面，他对妻子的兴趣也大不如从前，与此同时，他发现自己对“花花公子”之类的杂志更感兴趣。在采集病史的时候，治疗师获悉患者12岁的时候父亲自杀身亡。父亲从事的是与患者类似的工作。患者的母亲安静、保守。10年前她才再婚,而婚后5年时,她的第二任丈夫在一次飞机失事中丧生。

这位患者潜在的焦点冲突是什么呢？一种可能是逐渐失去了亲密关系(与妻子之间)，并且转向了更为自给自足的状态。一个明显的事实是，儿子已接近患者父亲自杀时患者的年龄，这个事实或许可以指引去探索患者在父亲去世时所体验到的丧失感。然而，患者也将比他的父亲活得年头更长。于是，另一个不同于丧失的焦点领域将会是他由于比父亲活得长所带来的、冲突的胜利感，此时的移情就可能是父性的、竞争性的。而看到妻子和儿子的争执也可能会使患者重新体验到被母亲抚养时他所面临的困难。对这个焦点冲突的探讨可能会揭示出母性的移情。

因此，在这个案例中，有多种活动性的潜在冲突区。临床医生的任务就是选择一个冲突区。尽管选择从来都不是一项容易的工作，但仍有些指导原则可循(表13-2)。被选择的冲突区应当是活动性的。对活动性冲突的尝试性解释常会引发出强烈的情绪，这是判断活动性冲突区的指标。初学者往往会忽略掉患者对成功的恐惧，相比之下，初学者会觉得更容易与患者的丧失共情。结合对成功的恐惧和丧失两个视角来解析案例通常很有帮助，这样就不会忽略掉患者对成功的冲突。由于持续时间短并且很快会面临分离，短程心理治疗倾向于强调与丧失有关的既往冲突。如果这些丧失是俄狄浦斯期的丧失，而不是源自前俄狄浦斯期的关系，那就很适合在治疗中对它们进行探索。在任何单一短程心理治疗中，应该只处理一个冲突区。一般而言，这意味着移情将会集中在一个人身上，并且向患者阐明的焦点冲突也都是围绕那个人的。移情解释应限于患者过去生活中的那个重要人物。治疗师应该避免围绕所有问题工作。特别要去探索引起抑制的冲突。探讨引起抑制的冲突区可使患者体验到精力与活力的恢复，患者可利用这些精力和活力解决生活中的问题。

表13-2.在短程心理动力学心理治疗中识别焦点冲突

识别冲突

探索促发因素、早年创伤和反复出现的行为以寻找冲突模式

寻找抑制区

对有关成功和丧失的冲突保持敏锐

选择一个焦点冲突

选择一个在患者生活中活动的冲突

对冲突做出尝试性解释(尝试性解释经常引发情感反应）

选择一个与某位移情人物相关的冲突

疗程和治疗结束

短程心理治疗的文献报道已达成总体上的共识：短程心理治疗一般应限制在10?20次访谈，且通常是每周1次。但是，某些病例可能需要40次访谈。如果超过了这个访谈次数，那么治疗师应该考虑做40?50次以上的长程治疗。疗程与对焦点的保持密切相关。当治疗超过20次的时候，治疗师可能会发现他已经进入宽泛的性格分析并丧失了焦点(表13-3)。

表13-3.短程心理动力学心理治疗的疗程、技术和特点

疗程

10?20次访谈(可以多达40次)；每周1次

技术

聚焦的防御分析、移情解释和重建

善意的忽略

结束治疗非常重要

在治疗开始时通常会确定结束日期或者访谈次数

短程心理治疗的结束是非常重要的。因为治疗很简短，所以患者(和治疗师)总会想着治疗结束的问题。在治疗中，患者体验到治疗带来的真实丧失，并且也重新体验到移情人物带来的丧失。由此被体验到的移情对患者当前的生活既真实又重要，因此，应该直接、准确地处理这些丧失感。没有经验的治疗师可能只留心患者丧失了作为真实人物的治疗师，而错失了机会去识别重要的移情成分，从这种移情中患者可以了解并深入体验儿童期人物的重要性。治疗师必须牢记，这个儿童期人物的丧失可能是令人悲伤的，但也可以是令人兴奋的——将丧失感受为一种自由，能够自由地成长并体验到长久以来被忽略与抑制掉的选择和愿望。

是否在治疗开始时应确定治疗的结束日期，不同的治疗师有不同的做法。有些治疗师会确定结束日期，同时告知患者他们对所有错过的治疗有何规定；也有些治疗师只是确定总的访谈次数。一些更资深的临床医生不定下具体的结束时间，仅仅向患者说明他们会与患者有一段简短、时程有限的访谈。设置了结束日期可能会让一些害怕依赖的患者(例如，强迫患者)接受治疗，并能限制病情更重的患者退行。

总体来讲，确定结束日期可使初学者不必倾听冲突区的解决情况，也不必倾听患者为了尽快恢复健康而想早点完成治疗的愿望。因为倾听这些内容是项有难度的任务，所以跟随一位督导师并且确定治疗的结束（日期或访谈次数)，通常会对学习短程心理治疗有所帮助。以这种方式，治疗师和患者都能清楚知道治疗的开始阶段、中间阶段和后期阶段。在这些阶段发生的临床现象也能被清晰地识别。此外，尽管确定结束日期会给治疗师增添压力——典型情况是患者会认为“到那时，一切都会发生”——但也能缓解负担过重床医生对无止境治疗的焦虑。

技术

心理动力学心理治疗所有的常见技术都可应用于短程治疗：防御分析、移情解释和重建(表13-3)。也可以聚焦的方式将梦用于有悟性的患者。移情解释通常需要患者有领悟力并通过教育让患者对移情现象有所了解，此外，还应该在患者能理解的深度上进行解释。有经验的治疗师在对自己或同事解析移情时会使用与跟患者交谈时不同的语言，他会不断区分这两种不同环境下所采用的语言。通常，做1次或2次移情解释可能要花上10次或20次以上的访谈。如果移情解释太多，这些解释就可能会变得平淡无奇，或许不会有什么效力了（Hoglend，)。患者不再能听到或感受到在当前重现的过去关系所带来的情感上的冲击。运用“善意的忽略”对于治疗的成功非常重要。在短程治疗过程中会浮现出许多心理动力学的兴趣点。然而，焦点必须是治疗师







































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