写在前面

案例摘自《成人变态心理案例集》，对部分语句进行了校正和修改。摘选本案例纯粹是为了方便讨论前的阅读，在此向案例作者及译者致以真诚的谢意！

这是一个偏执型人格障碍的个案，案例提供了详细的个人成长史，给出了诊断印象及评估，并进行了一定时间的个体心理治疗。

通过此案例，我们得以对偏执型人格障碍接近于妄想程度的信念系统有所了解。治疗过程的展开以及戏剧化的结束，也让我们有机会通过移情和反移情的视角，对治疗关系进行全面的梳理和总结。

01

寻求治疗

当这个静默和迷人的绅士请求评估时，他似乎是一名很好的等待治疗的申请人。这个治疗过程旨在为K先生提供一些支持，比如帮助他表达和摆脱他的忧虑症。K先生寡言而严肃，表示他曾因为紧张性头痛接受了一些生物反馈训练，这对他有所帮助。现在他对自己的生活感到不满，尤其是与家人的关系。

K先生第一次预约治疗时，是55岁。他长期居住于一个小型新英格兰社区，经营连锁便利店，与妻子和两个孩子一起生活。他过着舒适的生活，但大部分时间都花在商店，负责家族生意的各个方面。对于K先生来说，早上3:30起来开店（尽管离营业时间还很早），晚上10点才关门很平常。

K先生说起最初与家人关系的恶化，是因为他从自己的一家店里解雇了他22岁的女儿艾丽丝(Alice)，并且还谈到他的妻子和儿子是如何联合起来反对他。他说妻子指责他对自己的孩子过于苛刻，与她距离太远，太过神秘。因此，他花很多时间在工作上，不仅可以处理无数公事，而且可以为他自己找到避难所，远离被视为敌对环境的家。

正是因为他解雇了女儿这件事促使他要求对自身进行评估，他妻子也催促他去了解一下自己恼怒的缘由。他并没有不稳定的情绪，然而他变得沉默，态度冰冷，拒绝和那些他觉得与他有分歧或让他失望的人谈话。他的大女儿艾丽丝就是这样的例子。过去，艾丽丝帮他经营最忙的商店，直到K先生心理治疗的前一个月把她粗鲁地解雇。他指责艾丽丝贪污并欺骗他。虽然妻子、女儿和管理另一家商店的儿子向他说情，从另外一个角度向他讲述这一事件，从而说明他女儿是无辜的受害者，而不是骗子，但K先生完全听不进去。之前没有任何通知，K先生就把女儿解雇了，尽管他女儿会经常跑到家里与她妈妈谈这件事，他还是拒绝与她交谈。虽然他的妻子恳求他不要做一个六亲不认以及背离家庭的人，K先生仍然不为所动。日益孤立的K先生（虽然孤立对他来说不是新难题）最终同意寻求协商，原因不外乎是为了维护家族生意。

02

家庭背景与发展历史

K先生是一个完整家庭6个孩子中的老二。他15岁的时候，父亲就离家出走了。他和他的哥哥维克(Vic)相差2岁。还有4个弟妹，2个女孩和2个男孩，每个大约相差两到三岁。因为他和哥哥比其他的弟妹都大几岁，K先生认为，事实上，他们家兄弟姐妹分为两组——他和维克一组，其他弟妹一组。

当K先生长大的时候，父亲经常出去，有时一连几天见不到人影。他的父亲当铁路工人，月薪只够保证孩子们吃饱以及有像样的衣服穿。在K先生印象中，父亲是个沉默、消极的人，长时间待在火车车间，回来后很少说话。或许正是缘于父亲很少在家、沉默、与人保持距离的作风，使得K先生童年时期几乎没有对父亲的回忆。他的父亲在孤儿院长大，军队服役后回到了新英格兰乡村社区，遇见并与他的第一任妻子结婚。关于第一次婚姻的详细资料很少，K先生的父亲也从不谈起，鲜有提到的也只是她如何有二心，窃取父亲的钱财。

当K先生31岁时，他的父亲死于中风。他一直和父亲偶有接触，大概每3、4个月会没有交流地匆匆看望一次。当K先生高二的时候，他的父亲突然清理物品搬走了，父亲再一次没有给出任何解释。K先生只能相信母亲对父亲的刻薄描述——父亲作为丈夫、性伴侣、男人甚至作为人的弱点。

在回忆中，他妈妈是个极端严厉、有控制欲和挑剔的人，与他哥哥和弟妹们是一伙的。K先生感觉此时的他在家中没有盟友。他说自己被赋予的巨大责任就是在家照顾弟弟妹妹。K先生悻悻地自称为“家里的奴仆”，烹饪晚餐，做家务，为全家洗衣。他有一个灰姑娘的主题故事，赋予他自己以痛苦奴隶的儿童角色，而他的“邪恶”母亲、“被溺爱的”兄弟和他的孤僻祖母则对他施以冷漠。不管怎么样，或许有传统标准及其他真相，但这就是K先生回忆的早期家庭生活情况。

K先生继续以最不光彩的角度描述他母亲的形象。她不仅贬低他的父亲，而且批评K先生做的一切。没有人会在这个小而保守的社区寻求精神病方面的治疗，但K先生怀疑他10岁左右母亲就曾住过院，尤其是在夏天这个最困难的时刻，此时他母亲比平常更容易发怒。一天早晨，在打破厨房里所有的盘子以后，他母亲临时“拜访”隔壁城镇的亲戚后，突然失踪了。他回忆说，当他母亲回来后，一直服用治疗头疼和神经痛的药。K先生50岁的时候，她母亲死于肺气肿，但就在不久之前，他仍因母亲对待他的残忍方式满怀怨恨。她苛刻待人的方式不仅包括辱骂和情感忽视，而且包括经常使用皮带进行身体上的摧残，如K先生所说的：“什么都可以拿在她手里。”对他来说最耻辱的是，记忆中母亲的严酷、剥夺情感是与她断断续续的诱人形象联系在一起的。大部分隐藏的记忆是焦虑感——他在她床上睡觉时，他妈妈可能会爱抚K先生或者让K先生给她按摩。这可能是一直困扰K先生的真正想法。从小到大，他习惯把妈妈看作一个爱生气、自私的女人，同时又会厌恶地想到她是乱伦行为的唆使者。

K先生相当肯定的是他母亲已经与他哥哥维克有乱伦关系，虽然这更象是一个家庭禁忌。但当他在老家那会儿，记得很多个维克不在自己床上的夜晚，他被旧房子里的一些奇怪声音惊醒。维克一直是母亲（和祖母）的最爱。他是最大的，就象母亲所说的，他是好看、最聪明、最有才能的。事实上，维克长得像他妈妈那边的人，而K先生更像他不成功的父亲。

据说，维克和K先生几乎没有真正相处过。他们年龄最相近，但其他方面差异很大。维克非常外向，K先生却很内向。维克积极乐观，K先生却像他的父亲一样消极悲观。此外，K先生勤工俭学顺利高中毕业，维克却不爱读书，靠作弊混了个高中文凭。高中时维克偷零用钱，到20岁已演变成盗窃。5年刑期以后，维克靠着母亲的遗产生活。他很难维持一份稳定的长期工作，因为老是打架或被指控偷东西，他频繁被解雇或停职。大哥和母亲的名声很差，在社区被企业列为不受欢迎之人。作为成人，K先生试图帮助他们解决经济困难，但最后绝望地意识到他大哥像妈妈一样，爱作弊而且有时会乱动他的钱。K先生说，他常常因为接触其他个体老板，被告知母亲和哥哥没付账而感到羞愧。

K先生的弟妹非常勤奋，很少露面，从事电影剪辑工作；无论在社会地位、情感方面都与他的工作和家庭生活差距很大。他偶尔碰到他们当中的一、两个，但从未与任何一个亲近。

在K先生的回忆中，对他来说在这个冷漠、不和谐的家庭环境中，还有个良性的积极因素——特里(Terry)舅舅，母亲同父异母的兄弟，对他很感兴趣，似乎意识了到家人对待K先生的消极态度。不像他父亲，舅舅从不回避与他母亲的争论，他没有错过任何一个为K先生挺身而出的机会。不幸的是，当K先生12岁的时候，舅舅在 中牺牲了。

K先生早在二十几岁时结婚，而当时他还是商学院的一名学生。他认识妻子几年就决定结婚了。“她很安静，不窥探他人隐私。”所以K先生决定娶她。大约结婚一年后，他们有了个女儿，又两年后儿子出生了。儿子出生后不久，K夫人就病倒了。据K先生介绍，此后他的家就变成托儿所和医务室的结合体。十多年来，家人的平衡关系一直岌岌可危。K夫人忙于她的健康、她孩子的生活，这使K先生忐忑不安，不得不花更多的时间管理工作。像自己的父亲一样，K先生工作时间过长，很少关心家里和孩子的生活。虽然与妻子和孩子关系疏远，能达到K先生自己的目的，但这反倒有助于巩固太太和孩子们的亲密关系。K先生回忆说，这样的场景跟以前很相似：晚上回家看到他们三个人坐在沙发上，他一进入房间，他们就会突然变得很沉默。K先生承认他不止一次对孩子发脾气，对他们的处罚“过于严厉”。

03

教育与职业历史

K先生表示他靠上学“勉强度日”。显然没有人对他的学习有兴趣，所以学校成了一种远离家庭、兄弟和母亲的地方，事实上，K先生记得自己花很多时间骑着脚踏车远离家门。他不记得自己具体做过什么，但是他喜欢独处。过于孤僻使他很难交到朋友。

他高中毕业后，考进市内的一流大学，直到20岁决定参军。像许多老兵一样，他很少谈及自己在越南战争中的体会。当触及到这个话题时，他会比平时更安静。他提到的战争经验，就是千万不要在黑暗的晚上点燃香烟，因为这样会导致你成为狙击手的目标。当让他详述作战经验时，K先生会笑着说：“不错，就像我先前所说的，作战经验我知道得很少，随它去吧。”

退役后，K先生完成了大学学业。他回到自己的家乡，在当地一所商学院从事教学工作，同时也在一家制造厂工作。他提到自己作为中间经理人的时候，曾获得了“公司走狗”的称号。每当高层主管想要解雇员工时，他们都会求助于K先生，因为K先生非常擅长找到解雇别人的理由，或者激怒他们以使他们主动辞职。当K先生谈到这一段职业生涯时，似乎并不自豪，但也没有悔恨或羞愧。他无情地毁掉别人的生活，扮演执行上级命令的“好士兵”角色。

因为奖金分歧，K先生最终离开了这家公司，转而投入经营自己的事业。他坚持认为他的总裁在发给他的奖金上做了手脚。虽然他收到了当年的奖金，但奖金比不喜欢他的人要少，并且在同类职位中，他的奖金也是最少的。他开始怀疑他们密谋计划将他开除，因此K先生首先采取了保护措施。几乎从为这家公司工作开始，K先生就把所有的公司内部备忘录拷贝到了一批黑色活页夹中，并精心编目，锁在他的书柜中。他间接地向上司们透露，使他们相信他已经搜集了大量的证据来对付他们。当最后决定辞职时，他利用那本黑色资料夹跟他的上司进行了大量的谈判，并就报酬问题与他们讨价还价。他把拷贝的资料安全地锁起来，藏在一个没有人能够找到的地方。每当谈到自己战胜那个贪婪并涉嫌欺诈的公司的时候，K先生似乎都会为自己的聪明而兴奋不已。

K先生攒钱购买了一家连锁便利店，他决定自己开始经营家族生意。尽管他与妻子和两个孩子的感情疏远，但他相信自己的生意自家人会好好经营。商店为他们提供了丰厚的报酬，并且每个人都承担了一个管理和经营商店的角色。K先生的工作时间更长，因为他执意要亲自到每个商店开店和关店。他描述了自己的怪习惯，早上3点半起床，停好车后一个人单独穿过黑暗的街道去开店。结合之前的经历，他养成了从不在黑暗的地方点烟的习惯。

一段时间之后，家庭内部出现了紧张状况。K先生开始对他最大的孩子艾丽丝不信任，怀疑她偷了抽屉里的现金。关于艾丽丝对指控的解释，K先生一点都听不进去。K夫人控诉K先生，孩子们小时候，K先生就虐待他们。家庭内部的分裂越来越明显，但是他们又为了生计相互依赖，使得关系在脆弱的状态下继续维持平衡。

每当K先生晚上和周末回家，他都会感觉到很焦虑。他很少与妻子在一起，家里的事情都会跟恐惧联系起来。他开始很难入睡，并且维持他繁重的工作安排。熟人透露，他曾去找过治疗师，并发现很有帮助。虽然K先生很少谈论他现在的压力问题，但是他一直在考虑是否应该寻求专业上的帮助。与别人谈论私生活使他感觉很不舒服。然而，当他意识到治疗师是“陌生人”，他也会感觉很舒服。经过私底下一年多的考虑，K先生开始了第一次预约。

04

初步诊断印象

在一个感情被压抑且提出异议就会被惩罚的环境中长大，K先生性格当中养成了不惜一切代价来避免冲突以求得安全感的习惯。通过行为上、人际交往及内心调节的方式，他设法避开可能会威胁他安全的强烈情感体验及表达。因此，他成为一个过度自制的个体。他不能从被虐待的经历中激起任何鲜活的情感回忆，也不能从现实生活中得到任何即时的情感安抚，只能体验到不幸福的模糊感觉及阵发性焦虑。他将注意力只集中于工作，以求摆脱对过去的烦恼和逃避当前的家庭矛盾，并构建成功的家族事业，但是对他来说这已不再是曾经的避难所。他已经变得对生活越来越不满，而且像对待控制他童年时代的母亲般对待他的妻子。一方面，他想和她保持距离；另一方面，他希望自己能站起来抵抗她的操纵，就像他童年时代没能对他母亲所做的一样。

05

心理治疗评估

K先生最初以一种与他过往表现不一致的方式呈现自己。他看起来象是一个安静而说话温和的绅士。他富有心机的讽刺，似乎被一种自嘲的能力所抵消，这减轻了他所反映的情绪困扰。他戴着厚厚的有色眼镜以至于很难让人看清他的眼睛。他说话缓慢而慎重，不带任何当地口音。尽管他是一个善于表达的人，但偶尔，尤其试图表述他的情感时，他有些含糊和拐弯抹角。在最初的会谈中，他的思考方式显得极好，没有任何妄想信念、病态性恐惧、强迫沉思或不合逻辑推理的征兆。

K先生表达自己的方式、对于概念的理解以及将目的与意图联系起来的能力，连同他的教育水平和事业上的成功，都表明了他的智力水平是出众的。尽管他在试图表达情感时言辞含糊，但他展示了用语言来表达自己的能力，而不是随意地抑制自己的冲动。他形容自己的情绪是忧郁及日渐沮丧的。然而，他所表述的情绪，与他在表述自己经历时表现出来的冷静及疏离，是不一致的。他否认有自杀想法或冲动。尽管他描述了被虐待及被忽视，但他主要的防御机制从本质上是基于情感的孤立和理智，是被迫的且相对成熟的。更加原始的投射机制，在进行心理治疗前并没有变得很明显。

K先生和家人的关系尽管疏远且有冲突，但在很长一段时间里都很稳定。他的婚姻已经维持了32年。与他对妻子明显的感情上的疏离相反，他对她的慢性肺气肿表现出了极大关心。他否认曾有过不忠或分居的想法。

K先生没有酗酒或吸毒的迹象。他偶尔会在睡觉前独自喝点啤酒，但是他否认会在其他情况下饮酒。他患有高血压，一直在接受治疗。一项最近的体检表明他没有其他的疾病，他的健康状况良好。

尽管一直喜欢独居，但K先生知道自己多么孤独。他说希望能够减少家庭冲突，减轻孤立感。K先生表现出想要更加了解自己的兴趣，并且开始接受他目前的不安可能源于他儿时的经历这一观点。尽管他对家庭问题表示担忧，但他并不想接受一个会涉及他妻子及家庭成员的治疗。

06

心理治疗过程

K先生说每周定期与治疗师探讨焦虑和抑郁症状的心理起源时，他感觉很舒服。一开始，他不愿意谈论令他不太满意的家庭关系。关于他与家庭成员的冲突关系，投射了他与自己父母的关系，这一点让他非常吃惊。在认识到虐待行为和他的疏离行为之后，K先生意识自己与孩子的关系，就像自己与父母的关系那样。他亲切地谈论与特里舅舅（唯一曾经关心过他的人）在一起的夏天。

心理治疗前3个月涌现出的是K先生对女儿不负责任行为的怨恨，更多的是对妻子身体越来越差的担心。长期以来，他一直试图压抑自己对女儿不负责任行为的愤怒和失望，因为过去他发泄愤怒，在家中曾被称为“坏家伙”、“人渣”。他也能明白他的愤恨也是指向自己妻子的，因为他曾非常尽心地治疗她的病。现在所有的关心都白费了，K先生觉得她阴谋筹划与孩子们一起跟他作对。尽管他的评论听起来很偏执：他说越来越觉得与关系疏远的家人在一起很不舒服。K先生还是决定与妻子一起去咨询，并且明确地以夫妻咨询的名义。夫妻两个在一位婚姻治疗师那里治疗了大概有两个月，就决定不继续治疗了，因为“它太激烈了”。他们也不清楚这样强度的疗法有什么问题。显然，这对夫妻被要求公开性事，但他们感觉不舒服。

K先生继续独自参加每周的治疗会谈，这似乎对他很有帮助。虽然他与妻子的关系已略有改善，但他表示现在更加清楚地认识到他们之间的误解、互相贬低，及被她当作替罪羊的现状。他抱怨她是怎么样动员孩子们与他作对，把他一个人孤立在家中。K先生感觉被妻子忽视和不尊重，他坚持认为这些年感觉到前所未有地被忽视，日子过得很艰难。这些被忽视的愤怒感觉与他小时候在家里被母亲及哥哥排斥的感觉是一样的。K先生现在被家人孤立和围攻，与自己小时候被家人孤立围攻的这种联系，似乎是在表达对他现在隔离生活和长期孤僻的一种不满。把我作为曾经支持关心过他的舅舅，使得他更容易接受进一步心理治疗。尽管不是最佳治疗时期，K先生还是对该方法给予了高度评价，表现出愿意接受进一步心理治疗的愿望。长期的悲观，积极治疗关系的建立以及他对所使用心理疗法的理解，所有这些都暗示K先生可以从更高频度的心理治疗中获得更多的益处。

过渡到更密集的心理治疗数月后，K先生公开谈论了关于频繁治疗会谈的忧虑。他承认已经越来越依赖这种治疗，但不确定一个人的时候他有多么依赖它。当下一次治疗会谈临近的时候，K先生就会开始进入长期遗忘的童年回忆和家庭关系中。此前，K先生就宣称早就忘记了以前的大多数回忆。这些长期被遗忘的记忆的回归，似乎吸引着他。但是，这些恢复的具体事件中也包括情感忽视和身体上的虐待。有时，他会完全沉浸在对早期家庭生活的回忆之中，并生动地描述出被他母亲欺负、剥削和忽视的生活片断。当他开始公开谈论他的受虐史时，他给我的感觉是从一个和蔼的盟友转变成一个批判的法官。突然转变的还有他对账单的抵制。他突然停止付治疗费，转而开始苦苦抱怨我所开出账单的错误。

在治疗中，K先生未能按时付账成了一个焦点问题。不缴费的表现被看成是抵抗现实。我们讨论与付治疗费有关的含义。他说担心付治疗费会把自己锁在治疗当中，要么变疯，要么自己结束自己的生命。此时的K先生给我的感觉是，他从一个盟友变成了一个惟利是图的小人，他只对“我该从你那儿得到什么好处”感兴趣。另外，拒绝付费的行为，无意识地认同了他反社会的哥哥和女儿，都是在反抗权威和系统的操纵。

K先生认为我就像他妈妈和老板一样，只知道从他那里索取而从不给予，严厉且控制欲望很强。有时候他想象我是他贪婪的、不值得信任的父母，随时准备惩罚他。这些都是在我与K先生讨论为什么不付治疗费的初期，他在梦境中的描述。在梦中，他被母亲无情地鞭打（就像他以前对我讲的一样），无论他怎么努力也无法从她身边逃脱，她一直跟着他。他又开始描述他祖母摆满小雕像的混乱躺椅（他有一次向我抱怨我的办公室让他感到混乱）。当我询问他梦中的躺椅时，他瞟了一眼我办公室的躺椅说：“也许你就是她，一直跟着我，用账单威胁我。”

治疗会谈被K先生愤怒的声明所主导，他声称我没有把他最大的兴趣放在心上。对他来说，我已经变成一个贪婪的人，对他的感觉和需求不感兴趣，并且只知道榨取他。几乎我说的每句话他都反应强烈，甚些对那些友善的、打算支持鼓励他的话也反对。我早已不再对他的行为提供解释，因长这只能助长他对我越来越偏执的态度，我邀请他来分享更多的互动，让他感觉到他对我们的解释的看法变了。我小心翼翼，不去挑战他归咎于我的不好特点，因为如果这样做，他就会感觉到我越来越像他的母亲、前老板，一直在有意误导和欺骗他。他开始狭隘地

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