边缘型人格结构最引人注目的特征之一是对原始防御的运用。正因为他们如此退行，过度依赖那些古老、笼统的防御机制（如否认、投射认同和分裂），因此，很难与精神病患者区分开来。两者的重要鉴别指标是：当治疗师指出来访者原始性防御体验时，边缘型来访者至少会暂时承认其不合理性，而精神病性来访者则可能会更加焦躁不安。

我们拿原始性贬低来举例，每一个治疗师都曾经经历过被来访者贬低的沮丧感，这种潜意识策略常常用于维护自尊，但常以放弃赢得自尊为代价。为了使来访者意识到这种防御的危害，可以试着说：“你抓住我的缺点不放，因为这样就不必承认需要我的帮助了，说不定你心里窃喜又搞定一个，或者搞不定时，你很不好受，所以你会尽量抓住机会”。边缘型来访者可能会对这样的解释嗤之以鼻，有时也会勉强承认或默然接受。但无论哪种情况，他们的焦虑都会有所降低。而精神病性来访者对这样的干预会更加焦虑。因为具有生存恐惧的个体，贬低治疗师或者是唯一幸免被淹没的手段，而治疗师攻击这种防御，会使他们因被解除武装而感到恐慌不已。

边缘型来访者在认同整合方面与精神病性来访者存在相似之处。边缘型人格来访者的自我体验充满了不协调性和间断性。当被要求介绍自己的性格时，他们的描述都缺乏生动的立体感。典型的例子：“我妈妈？我觉得她就是一个普通的妈妈。他们常常一概而论，轻描淡写，一个酒鬼，仅此而已”。但精神病患者不同，他们没有具体的、匪夷所思的怪诞内容，他们有不愿意与治疗师一起探究思维的复杂性。Fonagy提出，边缘型来访者属于不安全依恋类型，且缺乏反省能力，即无法识别自己和他人行为的含义。他们也很难达成心智化，无法理解别人主观上的独立性。

当边缘型来访者感受到自己的断续性认同时，会局促不安并涌起敌意。一位来访者曾被门诊登记一份常规问卷弄得怒不可遏。问卷中有一道题要求来访者填空：我是一个------的人。她大怒道：“谁晓得这狗屁玩意儿怎么填！（经过数年的治疗之后，她思忖道，现在我可以完成那份问卷了，我当时怎么会那样生气？”）边缘型来访者一般在情感容忍和调节方面存在困难，在别人容易产生羞愧、嫉妒、悲哀或其他微妙情绪的境况下，他们会迅速爆发会愤怒。

边缘型来访者的自我认同在两个方面有别于精神病性来访者。首先，前者所感受到的自我不协调性与认同间断性未达到精神分裂症那种生存恐惧的程度，他们或许会有认同混淆，但至少能够确认自己的存在。其次，遇到有关自我认同与他人认同时，边缘型来访者更容易产生激惹症状。他们较少担心自己的存在感，而在乎自我的认同是否协调，因此对治疗师询问认同问题十分敏感。

即存在上述差异，相同的是，边缘型与精神病性来访者都极度依赖原始性防御机制，也都缺乏自我感受，而神经症性来访者则否。边缘型与精神病性人群二者间的本质区别在于现实检验能力。前者无论症状如何丰富，经过缜密的访谈，仍能感受到来访者的现实感。以往我们常用对病情的自知力这一精神病学判断方法，来鉴别来访者是否患有精神病，这似乎不妥，因为边缘来访者可能会矢口否认自己的病理状态，但同时展现出对事物真相、常识的理解，从而与精神病患者区分开来。Kernberg曾建议，用现实检验的适度性替代自知力来作为精神检查的手段。

为便于对边缘型和精神病性来访者的诊断进行鉴别，Kernberg建议测试来访者的常识认知，具体方法是：指明来访者自我印象中的某种特征，并询问有否意识到别人如何看待这些特征（如我看到你的脸颊上纹了死亡两个字，你觉得别人都会感到奇怪吗？）边缘型来访者会意识到纹字的不同寻常，理解他人对此的反应。而精神病人则会变得怒气冲冲，不能理解他人的反应并为此十分沮丧。Kernberg及其同道对这种差异化反应的临床观察和实验研究，也许可支持这样的精神分析假设：边缘型人群的核心问题是分离-个体化，而精神病性人群则在潜意识层面存在将自我和他人区分开的缺陷。

边缘型人群反观自身病理状态的能力-哪怕是显而易见的异乎寻常，是相当有限的。他们前来就医时，常常诉说惊恐、抑郁或者压力，或者拗不过亲友劝说而来，但他们很少希望转变人格以适应环境。近年来，他们开始熟知边缘型人格障碍的名称，也能接受自己符合DSM的诊断标准，但依然对自己的异常毫无觉察，也不希望改变。要不是被某种情境所激发，他们很难有足够的动机去了解认同整合、成熟的防御、延迟满足、容忍矛盾和困惑等，也无法调整自己的情感。他们只希望自己能不再处处树敌，或不至于使自己四面楚歌。

他们在常态下的现实检验能力尚可，言谈举止善于博取同情，因此恍若正常。有时要待治来访疗到一定程度，治疗师才恍然大悟，意识到来访者的边缘人格特征。例如：来访者会把治疗师的帮助理解为对自己的攻击，也即是：来访者缺乏自我反省的能力。（从专业角度上讲，治疗师努力激发来访者的观察自我，这种观察自我并不一定被来访者意识到，特别是当来访者的情绪处于焦躁不安的状况时，）来访者只能部分意识到自己某些方面的不尽如人意，治疗师为创建治疗联盟做出的努力常常付诸东流。而这样的努力在神经症来访者身上常常能开花结果。

治疗师终将明白，只有适当处理治疗初期来访者的情感风暴，才能使他们体验到与早年体验截然不同的感受。缓解他们拒绝帮助的习性。只有在治疗过程中来访者的人格产生某些转变，才能真正理解治疗师帮助的意图。

这样的结果来之不易，常常需要常年累月的工作积累。但令人欣慰的是，他们的适应不良的边缘行为会逐步消失。Clarkin和Levy的调查显示，经过一年的移情焦点治疗，来访者的症状得到显著改善。当然对咨访双方而言，这仍是一个漫长而艰辛的过程。

Master曾生动的描述了边缘型来访者的两难的囧境，得到业内人士的一致认同，当试图亲近某人时，他们会望而却步，因为害怕被淹没、被掌控；但若孤身独处，又难免饱尝辛酸。这种情况冲突导致他们在人际关系中包括治疗关系中进退维谷，远近亲疏皆苦楚。这种状况无论是对于边缘型来访者还是其亲友或治疗师，都为之感到爱莫能助。治疗性干预也很难立竿见影。边缘型来访者也是精神科急诊部的常客，他们常常危言耸听，胁称自杀，但随即展现出寻求帮助-拒绝帮助的行为。

Masterson认为边缘型来访者固着于分离-个体化阶段中的依附期，在这一亚阶段中，儿童已经获得部分自主性，但仍需确信拥有养护者强有力的保护。这种情形多见于两岁左右的儿童，他们时而断然拒绝母亲，时而与母亲如胶似漆。Masterson推断边缘型个体的母亲可能在亲子分离的初始阶段挫败孩子的独立愿望，或是对获得自主性、想要退回母亲怀抱的儿童置若罔闻。这种对边缘型群体在分离-个体化阶段两难处境的解释，无论准确与否，都将有助于治疗师更好的理解来访者表现出的善变、索求和迷惘的特质。

边缘型来访者的移情常常汹涌澎湃、不加掩饰、令治疗师束手无策，治疗师也被他们解读为非好即坏。如果治疗师仅凭朴素的良好愿望，像对待神经症性来访者那样解释这种移情，会发现这种解释是如此苍白无力，根本无法唤起边缘型来访者心灵的回应和内省，实际上他们最多承认治疗师和自己的早年客体行为相仿。但更经常的是，把治疗师奉若神明，又德行兼备，旋即急转直下，斥责治疗师卑鄙无耻，又软弱无能。治疗师的反移情也同样强烈而沮丧，即便是正性移情，治疗师也会觉得力不从心或几近枯竭。

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