人们认为的很多“无理由的疯癫”的人其实是有精神疾患，只不过这种精神疾患主要以情绪、习惯、气质的不同体现出来。他们观察到的很多患者其实就是今天所说的边缘性人格障碍者。

人格障碍指人格特征明显偏离正常,使病人形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。这种模式显著地偏离特定的文化背景和一般认知方式,明显影响其社会功能与职业功能,造成对社会环境的适应不良,病人为此感到痛苦,并已具有临床意义。

DSM一W、ICD一10和CCMD一3三者对人格障碍的认识基本一致,并都有明确的界定,认为它至少包括三个要素:1、早年开始,于童年或少年起病;2、人格的一些方面过于突出或显著增强,导致持久而牢固的适应不良;3、对本人带来痛苦或影响周围。

人格障碍的表现复杂多样,所以一直以来对它进行科学的分类和命名非常困难。“与疾病现象不一样,人格是难以精确测定的,不正常人格的分型不如临床诊断那样清楚。”目前的DSM-W中,包括了10种特异性人格障碍类型,并分为三大类群。

A组为“奇特怪异组”，包括偏执型、分裂样和分裂型，以人际关系疏远、情感范围狭窄和对周围环境异乎寻常的体验为主要特征。B组为“戏剧化/情绪化组“包括反社会型、边缘型、表演型和自恋型,以生活、人际关系及情感的混乱为主要特征。C组为“焦虑组”，包括回避型、依赖型和强迫型，以行为狭窄为特点。

边缘型人格障碍(BPD)，是一种以个体功能显著的不稳定为特征的严重而复杂的精神疾病，BPD患者的自杀风险在3%～8%之间。边缘型人格障碍(BPD)是以情感、人际关系、自我形象的不稳定及冲动行为为临床特征的一种复杂又严重的精神障碍。这种障碍影响了普通人群中的1%一2%以及精神科高达10%的门诊病人和20%的住院病人。该障碍往往与一定的心理创伤有关,会造成患者的社会功能损害,以及高达10%的自杀率(几乎是普通人群的50倍)。临床上,边缘型人格障碍的治疗困难,常常比其它精神障碍需要更多的心理健康资源。在美国,边缘型人格障碍是最常见的一种人格障碍,占所有人格障碍中的30%~60%,而且几乎可以和所有的精神障碍共病。

国外对成人的流行病学研究发现,患有边缘型人格障碍的比例从挪威的0.7%到美国的1.8%不等。另外,这些研究发现这种障碍在女性中更为普遍(分别约为70%和50%),表明了接受治疗的患者中性别差异的显著性。也有研究者认为BPD男性可能更会被诊断为物质滥用或偏执狂、虐待狂、被动攻击人格、自恋人格以及反社会人格。在对儿童和青少年的社区抽样研究中显示,边缘型人格的比例在11至21岁中为7.8%,女孩患这种障碍也比男孩普遍,但是否儿童比成人普遍则未知,因为在这些研究建立的症状标准不太一致。

边缘型人格障碍在临床上可以和各种精神障碍共病,目前研究较多的涉及重度抑郁(MDD)、创伤后应激障碍(PTSD)、进食障碍、物质滥用、惊恐障碍、双相障碍以及自杀企图等等。此外,边缘型人格障碍还多与表演型、反社会型、被动攻击型以及分裂型、依赖型、回避型、自恋型、偏执型等其它人格障碍类型伴发,被认为是所有人格障碍中最不具有独特性的一种类型。“边缘”的概念经历了一个较长的历史演变过程,最早被学者们认为是“精神病的边缘”,把那些在临床表现上处于精神分裂症的边缘,但又不符合精神分裂症的诊断以及那些处于神经症和未特定的精神病之间、症状复杂多变的病人称为“边缘病人”。比如Kreapelin()认为边缘类型是一个广阔的但无一定标志的领域,这一状态介于疯癫和正常人的各种离奇表现之间;Stern()用“边缘”一词描述那些显然是在神经症,但在经典精神分析治疗时出现较多紊乱者。直到年,Scmhidbeerg首先提出了边缘障碍实质上是“性格障碍”的观点,之后有越来越多的学者用大量的临床病例描述了边缘型人格的特征,而那些与精神病相似的症状则不十分强调了。年DSM一m正式引入并明确界定了这一概念,把介于神经症和深度紊乱之间的称为“边缘型人格障碍”,把介于精神分裂症与非精神分裂症之间的则称为“分裂型人格障碍”。DSM一W()中基本延续了这一诊断。CID一10()中也有该名称,但范围要小,与冲动型一起作为情感不稳定型”的亚型。

Kernberg在年提出了后来广为人知的“边缘人格组织”的概念,可同等地用于青少年和成年人。他认为这种人有稳定但紊乱的自我结构,处于精神病与神经症之间的边缘,可以表现出自我无力的症状,比如慢性的弥散焦虑以及冲动控制缺乏;还可以表现出多重神经体征,如不合理的恐惧和强迫观念;以及表现出性偏离;分裂行为或偏执思维方式也可能存在。Kernberg认为诊断B内要考虑到以下一些因素:一是患者没有精神病,对现实存有感知力。二是拥有削弱的自我的完整性—即弥漫的和内部矛盾的自体概念。关于这一点,他有一名言经常被引用:“边缘患者能用五个小时来描述自己,但是你却得不到他们到底象什么的现实主义的画面。”三是表现出“非特定的征候群”,包括较低的焦虑忍耐度,可怜的冲动控制,以及不能用一种有意义的方式享受工作和业余爱好等等。另外,他的理论还包含了以下一些BDP的征候:和别人混乱的、极端的关系,不能保留被爱客体(alovdeOne)的美好一记忆,短暂的精神病发作,否认,还有情感健忘症。Linehna对于情感健忘症有过这样的描述:“边缘个体在每一个情绪状态中都如此的投入,他们很难概念化和回忆起在另一种情绪状态中是什么样子。”

主要症状

根据最新版的《DSM-Ⅳ-TR》的定义，BPD放在AxisⅡ。

一种表现为人际关系、自我形象和情感的不稳定，同时有明显冲动性的行为模式，开始于成年早期，出现在各种情境中，至少有下述5项：

⒈疯狂努力以避免真实或想像中的被抛弃。

⒉不稳定且紧张的人际关系模式，其特点是对所交往的人的印象从极端理想化到极端的贬低之间变来变去。人格的部分分裂，无法将好与坏两极融合，无法对世界产生统一和综合的观念。易造成人际冲突。对于世界缺少安全感。极端思考模式，形成绝对好和绝对坏的期待，而这两者都不是现实的，只好在这两极震荡——形成一种极其不稳定的人格。

⒊认同障碍：自体形象（selfimage）或自体感受（senseofself）持续明显不稳定。

⒋至少两方面可能导致自我伤害的冲动行为。

⒌一再自杀的行为、姿态、威胁，或自伤行为。

⒍由于心情过度易于反应，情感表现不稳定。

⒎长期感到空虚。容易成为性瘾患者、酒鬼、吸毒者。

⒏不合宜且强烈的愤怒，或对愤怒难以控制。

边缘性障碍患者经常对自己是谁得感觉很不确定。因此，他们的自我印象或者自我意识经常变换很快。通常他们认为自己是邪恶的或者很坏，并且有时可能觉得他们根本不存在。这种不稳定的自我印象可能导致频繁的更换工作、朋友、目标、价值观和性别意识。关系经常处于动荡中，边缘型人格障碍的患者通常都有过对他人的爱恨经历，他们可能在某时理想化一个人，然后突然急剧转向愤怒和仇恨，那是超过轻视甚至误解的。这是由于此类病患又难以接受的灰色地带——事情只有黑色和白色两种。举例来说，在边缘型人格障碍病患的眼中，一个人要么是善要么是恶。同一人也可以一天好一天邪恶。另外，边缘型人格障碍的病患经常从事冲动和冒险行为。这种行为经常伤害到他们，无论是在感情、金钱或是身体方面。比如，他们可能鲁莽驾驶，可能进行不安全的性行为，使用非法药物或去狂热消费或赌博。边缘型人格障碍的病患为了放松情绪经常有自杀行为或者进行自我伤害。

其他症状

·强烈的情绪起伏频率

·激烈但短暂发作的焦虑或抑郁

·不适当的愤怒，有时升级到肢体冲突

·不适应孤独。当自我隔离时，容易成为性瘾患者

不少研究发现抑郁症和边缘型人格障碍共病率高,Koenigsberg()等还提出了相关的假设,认为这两者具有某些共同的生物学基础,而且心理社会因素方面互相影响。很多学者认为边缘型人格障碍患者困扰的核心在于其内心深处普遍存在的孤独感,并伴随着不断加强的被抛弃感,而这种体验在分离-个体化阶段尤为重要。精神分析学派也认为边缘型人格障碍形成的重要影响因素在于幼年期母子关系的失败,导致幼年期分离-个体化不成功。这种理论设想也具有一定的实证支撑,相关研究表明父母的过分干涉和严厉惩罚对边缘型人格障碍具有显著影响。Aiello等研究也表明婴儿时期感受到的孤独感、攻击性都会对成人时期分离-个体化过程有影响。不成熟的防御机制使用对母子关系建立失败具有相当的影响作用。在分离-个体化过程中,个体面临着攻击性、矛盾和焦虑,随着年龄的增长个体会感觉到父母支持的减少,同时这种情感调节力也会随之下降,防御机制作为应付这些应激因素,维护心理的一种自我心理调节功能,在此阶段的使用方式就显现得具有非常重要的作用。个体在童年时期面对不适当的教养方式,不成熟防御机制的使用导致个体对内在需求和外界压力调节的困难,长期难以调和的内部矛盾可能导致个体对关系的失望,使得母子关系建立失败。Kernberg也指出孩子使用否认、分裂保护“好”客体的存在,然而在现实生活中并不存在“好”客体,逐渐孩子就会产生慢性的失败感和对关系的失望。

边缘型人格障碍患者都使用不成熟防御机制,而这种不成熟防御机制主要表现在不成熟否认与不成熟投射两个层面。Cramer认为否认、投射、认同是能够代表发展连续体上从不成熟到成熟的三种防御机制[。在学前儿童中否认使用频率最高,认同最少,但到成年期认同呈逐渐增多的趋势,投射在青少年时期出现最多。边缘型人格障碍患者防御机制的发展停滞在早期阶段,特别是青少年时期。边缘型人格障碍形成的重要影响因素在于个体在婴幼儿时期不成熟否认的使用影响其母子关系的建立,导致母子关系建立失败;个体在青少年时期不成熟投射的使用影响其情感独立的发展;并且这种不成熟防御机制的使用对个体边缘型影响在青少年时期更为重要。

人格障碍的一般诊断标准:A.明显偏离了患者所在文化所应有的持久的内心体验和行为类型,表现在下列二方面以上:(l)认知(即对自我、他人和事件的感知和解释方式);(2)情感(即:情绪反应的范围、强度、脆弱性和适合性);(3)人际关系;(4)冲动控制。B.这种持久的类型是不可变的,并且涉及个人和社交场合的很多方面。C.这种持久的类型导致临床上明显的痛苦烦恼,或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。D.这种类型在长时间内是相当稳定不变的,至少可以追溯到青少年或早期成年时。E.这种行为类型不可能归于其他精神障碍的表现或后果。F.这种行为类型并非由于某种物质(例如某种滥用药物、治疗药品),或一般躯体情况(例如颅脑外伤)所致之直接生理性效应。

上述标准基本上得到了CID一10和CCMD一3的一致认可,CCMD一3中还又区分为症状标准、严重标准、病程标准和排除标准四类。在具体应用时,郑瞻()提醒大家要注意要把握好以下几点:

1、人格偏离的显著性,必须是和大多数人相比在认知方式、情感表达、行为控制和人际关系等方面存在显著的差异,而不是一般的不同,而且还要与特定的文化背景相联系。2、人格偏离的普遍性,必须是在处处、事事上都表现出特殊的行为模式,而不仅是反映在针对一件事或一个人身上。3、人格偏离的一贯性,必须是从童年、青少年或成年早期就开始出现,并长期持续存在,要与某些精神疾病早期表现出的人格异常区分开来。4、自知力问题,人格障碍患者虽然大多数无痛苦的主观感受(冲动型除外),也缺乏行为矫正的强烈要求,所以治疗效果往往很差,但其实他们对自己的人格问题是有一定体会的,这可与精神分裂症(患者无自知力)区别。此外,在诊断时还要注意区分人格改变与人格障碍两个概念之间的不同:人格改变是指在患脑器质性疾病、精神疾病或遭受重大精神创伤之后发生的人格变化,而人格障碍往往是由于幼年期遭受家庭教育不当或环境挫折所致的特殊人格,也有遗传因素的影响:人格改变是获得性的,通常出现在成年期,而人格障碍是发育过程中的状况,在儿童期或青春期出现,一直延续到成年或终生。

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