虽然本章介绍了几种有希望的治疗品行障碍（conductdisorder，CD)的方法，但仍缺乏长期的追踪研究。大多数成功的干预是：①开始于行为模式完全建立之前；②产生家庭凝聚力，减少违法的联盟；③培养技能；④在治疗前三个月建立一个积极的治疗联盟。

治疗的一般原则

家长培训和社区干预是治疗品行障碍的有效方法（Farmer等)。随机对照试验支持各种认知-行为治疗、行为治疗和药物与循证的心理社会治疗计划联合应用。以家庭为基础的、照顾系统的干预也是有效的。

研究结果往往和临床实践不相符合。此外，一些过去采用的治疗方法已经被证明是无效甚至是有害的。传统的心理治疗和支持照顾被证明是无效的，如果鼓励有品行障碍的青少年在能区分和调整情绪前不分析考虑后果就宣泄自己的情绪，则会增强他们的攻击性；让违法同伴参与干预（同伴小组，同伴咨询，一起参与社区工作）可能导致不端行为扩大、物质滥用及暴力行为。

移情与反移情

有品行障碍的青少年面对检査者时往往会虚张声势，釆用恐吓手段企图控制会谈。如果检査者没有足够的时间或技巧发现真实的情况，其他的诊断可能会被忽略。例如一个双相障碍青少年患者偷窃、夜晚不睡、乱性交，常常被诊断为品行障碍而忽略了基础的病因。

有暴力行为的青少年的移情往往肤浅且短暂。最感觉无助的人最可能威胁、伪装或封闭自己来对付检査者。在评估会谈开始时，检査者常会沮丧和焦虑，甚至对青少年的举止或其过去的破坏行为感到愤怒、讨厌、恐惧或厌恶。无论是什么形式的治疗，青少年都会先试探对方的能力以决定自己的角色，清除障碍。如果检査者表现出愤怒或恐惧，他们就会更加无礼，所以掌握反移情是很重要的。另外，不良少年善于通过小细节和伪装、否认来误导检査者，即使是经验丰富的临床医生在阅读完档案或与其他人（如假释官）交谈后都有可能改变自已的判断。

心理社会治疗

收养安置过去，许多品行障碍的青少年往往被纳入特殊、高度组织性的住院和寄宿计划，以培养他们做出正确选择的能力、完善自我。最近，疾病控制中心（CDC)和社区预防服务组织（PTF-CPS)推荐一个短期治疗计划（由平均18个月减至6~7个月）（Hahn等)。品行障碍的青少年出院后被安置在照顾中心，计划成员和安置家庭深入精细合作。用暴力行为的减少作为评价指标。这个计划需要追踪研究以确定改善的媒介、远期恶化风险和获益的时期。

家庭和父母干预已经有8个随机对照试验表明家庭和父母干预对品行障碍或有违纪行为史的青少年有益。成功的干预可以显著减少停留在治疗机构的时间，减少继发的拘留率。对患者行为、父母心理健康、家庭功能、同伴关系和学校成就都有益处。培训家长可以容易地加大支持和组织补足其他干预，例如指导和教育咨询。功能性家庭治疗（FvmctionalfamilytheraPy，FFT)已经广泛应用于不同文化、宗教的家庭来治疗品行障碍、暴力行为和物质滥用的儿童青少年。其基本的假设是该儿童的行为在功能的某一水平，旨在强化一些可接受的行为以达到目的。研究表明功能性家庭治疗可以减少25%?60%的再犯，改善的持久性还需要进一步的纵向研究。

父母管理训练父母管理训练（Parentmanagementtraining，PMT)基于社会学习理论，它主要是授权父母，教他们建立规则、与孩子协商谈判、建立治疗一致，提出适当的强化亲社会行为（Patterson等)。父母要学会在攻击行为出现前就识别出并直接迅速地做出反应。父母管理训练的目标在于改变父母使用强制手段去纠正孩子行为（Kazdin)。行为清单（撒谎、物质滥用等)评估进步并指导过程。主要对年龄较小的儿童期起病的品行障碍患儿有效（Brezinka)。父母管理训练可以和青少年问题-解决技能联用。但父母管理训练的脱落率高，且即使是“改善”的青少年仍缺乏亲社会行为，需要进一步的研究。

“快速轨道（FastTrack)”是一种预防性的应用于低年级儿童的训练计划，由一系列的社会技能训练、愤怒控制训练、学业辅导、父母培训和家访组成。经过1?3年的干预后有良好的社交、行为表现。其效果主要与母亲的配合以及母亲能否减少强制性教养方式有关。接受干预儿童的社交能力、同伴关系和行为在小学生阶段持续改善，进一步的研究将在中学生中进行(Biennan等)。研究表明在中学进行没有家庭参与的课后计划可以减少违纪行为，但在小学生中无效(Gottfredson等)。最近荷兰的一项研究表明社会认知训练比社交技能训练能更有效的改善社会行为、自我控制，并降低攻击性(vanManen等)。

多系统治疗多系统治疗(Multisystemictherapy，MST)是研究最充分的治疗严重青少年犯罪的方法之一。多项关于严重青少年罪犯的随机试验表明，这种方法可以长期的减少违法活动、暴力攻击行为和因毒品所致的拘留和监禁（Henggeler)，并可以减少再犯罪(Woolfemien等)。这种基于社会学/生态学理论的技术着眼于家庭、学校、同伴和社区。由硕士级的个案管理员实施治疗，包括组织家庭成员和对儿童生活有积极影响的人，支持他们利用可获得的社会资源（如心理卫生、缓刑、学校和社会活动、特殊班级、日间治疗和（或)课后“街道”计划和团体来帮助有品行障碍的青少年。个案管理员所管理的案例数量应受到控制，以便这些家庭能够每天24小时都能联系到。博士级的心理治疗师或精神科医师对这些管理员进行直接、经常的督导。

认知-行为治疗认知行为治疗对于青少年焦虑和抑郁有效。研究表明，它对青少年品行障碍共患抑郁或焦虑也有效。荟萃分析发现品行障碍青少年对治疗联盟的反应积极。

最理想的治疗

13岁前出现品行障碍症状提示预后较差，其后期出现严重暴力、慢性犯罪行为的风险增加2~3倍。预后较好的指征包括起始症状不严重、较少共患ADHD症状、言语智商较髙、家庭社会经济地位较高以及父母无反社会人格障碍(Lahey等)。青春后期的学业成就和心理社会调适对预后有很大影响（Taybr等)。最理想的治疗应该将系统理论、家庭治疗、学习理论、心理学、行为技术、生理学和精神病学融人儿童生活的各个方面。

现有的研究证据和循证的心理社会干预表明儿童青少年品行障碍的治疗重点在于家庭和社区。最好的实践强调招募亲社会力量，培训教养技能和问题解决技能；支持家庭及专业工作者之间的合作。

即使有最好的千预，一些患者仍需要住院治疗，如处于危险状态需要“冷却”或是重症抑郁、器质性、物质滥用、精神病出于安医院初步治疗。有杀人或自杀倾向的青少年在稳定下来后可以转移到限制较少的基于社区的方案接受长期的治疗和教育支持(Bermett等)。

药物治疗CD的药物治疗最好作为综合治疗过程的一部分，针对靶症状选用。兴奋剂帮助解决注意力不集中、分心和冲动；抗精神病药物用来治疗妄想，或用小剂量来降低攻击性；抗抑郁剂用来治疗共患抑郁和焦虑；心境稳定剂（包括锂盐）可以显著减少突发的或极端的情绪波动。因为品行障碍和物质滥用往往一起发生，所以常常难以区分品行障碍的症状和street药物的作用（如易激惹，攻击性）。实际上，因为药物可以用来交易、储藏或换物，有品行障碍的青少年为了得到药物往往会夸大症状。应选择被滥用可能小的药物，开处方时需谨慎。合适的选择势物作为治疗的一部分可以有效改善预后。当怀疑患者有物质滥用问题时，应该停用药物，或在监管下注射或管理使用。治疗联盟应该注意与问题药物滥用相关的行为并做出行为干预。患者和其家人应该知道使用的是什么药物，药物的作用是什么，以及大概需要使用多长时间。告知其药物的适应证，可选择的种类，以及用药的好处和可能出现的风险和副反应，获得他们的同意。

兴奋剂多项研究表明兴奋剂可以减少品行障碍患者的反社会行为和攻击性，无论伴或不伴ADHD。兴奋剂对情感性攻击和频繁攻击的效果欠佳。青少年对兴奋剂的耐受性较好，但偶然有焦虑、兴奋、甚至抑郁的副反应。值得注意的是ADHD往往共患品行障碍，ADHD是唯一的成人期反社会人格障碍的最好预测指标。有效的治疗儿童期ADHD可以预防成年后出现反社会人格障碍，对此假设还需进一步长期研究的支持。

锂盐锂盐不能减少青少年品行障碍的症状，也不能减少其反社会行为。但几项研究表明其可以通过稳定情绪而减少爆发性行为。锂盐也可以减少伴有神经系统损伤的品行障碍患者的攻击性和爆发性行为。用药时需要定期监测血锂浓度。锂盐的耐受性好，常见的副反应有恶心、震颤和体重增加。锂盐完全通过肾脏代谢，所以在使用心境稳定剂患者肝功能指标升高时可以换用本药。

抗抑郁剂三环类抗抑郁剂的副作用大，一般不用于治疗儿童青少年抑郁或焦虑。而SSRIs经研究证实了对抑郁和各种焦虑有效。虽然SSRIs通常耐受性好，但最近报告其在治疗初期可能增加自杀意念，FDA建议在开始用药的第一个月每周评估自杀风险。SSRIs对单纯的品行障碍无效，但对共患的抑郁或焦虑有效，从而减轻品行障碍的症状。长期使用SSRIs后也可以突然出现激越，减药或停药后会很快消退。SSRIs最常见的副作用是性欲下降或体重增加。有些“慢代谢”患者对药物敏感，低剂量时就出现副作用；而一些“快代谢”的患者使用常规剂量甚至高剂量也无法达到足够的血药浓度和临床疗效。一些研究使用微电子芯片和DNA取样来确定患者属于快代谢还是慢代谢类型。

α肾上腺素受体激动剂可乐定可以减少品行障碍青少年的爆发性攻击行为，无论伴或不伴ADHD。有时与兴奋剂合用来降低冲动性。虽然可乐定可以增加中枢7氨基丁酸（GABA)的浓度，但关于可乐定的安全性和有效性的研究证据有限。当GABA的水平增高时，青少年品行障碍患者的攻击性会下降。一项最近的研究报告，在10例CD被试，巴氯酚（一种GABA受体激动剂）减少患者的攻击性反应，而10例对照组攻击性增加。

作为心境稳定剂的抗癫痫药虽然卡马西平是一种抗癫痫药，但它可以降低非癲痫患儿的攻击性。由于卡马西平有较多副反应（乏力、便秘、口干），少见的再生障碍性贫血，并缺乏足够的研究，所以它不推荐给儿童青少年品行障碍患者使用。一项临床随机对照试验表明另一种抗癫痫药——丙戊酸盐（或者ct-正丙基戊酸钠二聚物）可以有效地提高自评的控制冲动能力。托吡酯可以作为心境稳定剂并不会引起儿童青少年体重增加。

抗精神病药关于抗精神病药在儿童中应用的篇文献中大多数是关于利培酮的。小剂量的利培酮可以减少儿童青少年爆发性和反应性愤怒。副作用包括乏力、体重增加，后者可能伴发高脂血症和胰岛素抵抗。体重增加是抗精神病药的常见副作用：奥氮平最常见，而齐拉西酮最少见。虽然与传统(典型)抗精神病药相比，新型（非典型）抗精神病药出现迟发性运动障碍的风险小，但几乎所有的抗精神病药物都有迟发性运动障碍的报道。品行障碍青少年使用抗精神病药需要常规的监测，并制订临床管理计划。

结论

青少年品行障碍症状复杂，治疗效果差，对于临床医生来说是一个挑战。在过去的二十年里，随着心理社会和行为干预的发展，使一些特别严重的患者可以回归相对有意义的生活。然而由于生物因素、共病、环境控制不足、家庭破裂等原因，治疗往往难以成功。今后的纵向研究应该明确众多有循证依据干预方法的效果。进一步的研究应阐明品行障碍(CD)复杂的遗传因素，从而促进有针对性的药物治疗。这些进展将改善青少年品行障碍的结局。