严重病理性自恋的治疗概览

OttoF.Kernberg著何巧丽译

前言

这篇文章概述了严重病理性自恋人格障碍，病人在精神分析和移情焦点治疗中发展出来的移情的普遍特征，同时还概述了他们临床表现上的不同以及对于治疗技术来说这些不同意味着什么。这篇文章既是我之前文章中的理论框架和已知临床领域的扩展，同时也反映了我针对这一类病人发展出来的新技术，特别是关于一组特定的移情发展的解释，以及如何把外部现实通过精细的解释整合进对移情的分析。我将按照严重程度逐渐递增的顺序来呈现我准备讨论的各种自恋症候群，首先是自恋移情发生在一个稳定、高功能水平的情况，接着会谈到自恋移情发生在波动的、边缘水平的情况，然后是极端的、非抑郁性自杀及自我破坏，最后来谈反社会这一维度。

我经过数十年的努力，建立起来的整合的临床—理论框架，参阅了很多作者的著作，这些作者对严重病理性自恋的症状群及其临床表现的描述各有不同。我将描述我自己的概念模型的发展，随着我的描述，我也将加入我自己对这些作者的贡献的思考，并说明我是怎样把他们工作的各个方面和我的工作联系在一起从而形成一个完整的理论架构的。我还会把这个整合的模型和其他一些作者的文章联系起来，他们也对严重病理性自恋的临床症状群的描述做出了重大贡献。

这篇文章代表了威尔康奈尔人格障碍研究院（WeillCornellPersonalityDisordersInstitute）近年来的一些研究经验，也期望能在一个更具共识性的理论视角来从概念上整合临床症状、移情发展及治疗方法。文章来源于人格障碍研究院采用标准精神分析和移情焦点治疗（TFP）方法的经验，研究院采用这两种方法和广泛谱系的自恋病人工作，探索他们的共同点和差异点（Clarkinetal.）。

我们的基本假设逐渐形成于我们治疗以下几类病理性自恋的经验：Rosenfeld（）描述的所谓“皮薄型”病人；我之前的文章中描述的具有恶性自恋症状的病人（kernberg）；病理性自恋合并慢性自杀、自毁行为的病人（Kernberg）；以及AndreGreen（a）描述的具有“死妈妈”综合征的病人。

在描述各症状群之间基本的共同点及各自的差异之前，我想先简短的总结一下这篇文章的语境中所采用的理论框架，同时也是用来理解这些症状之间的关系的理论框架。这一框架应被视为是一个实验性的假设，需要更多的研究来检验它的有效性，随之而来的大纲应该被视为实验性的工作文档。

鉴于自恋和攻击性之间的联系，我们的理论模型与一个总体假设有关，且相信我们临床的案例能够支持这一假设。我们对Freud派的驱力理论的观点近似于AndreGreen后期的构想（Green，；Kernberg，）。Green认为，Freud提出双驱力理论之后渐渐不再涉及自恋，说明他意识到了针对自我的攻击性具有的破坏性本质，即Green称为的“自恋性死亡”，和死亡驱力有关。换句话说，力比多和死亡的双驱力理论蕴含着：力比多和攻击性同时投注于自体，这是自恋的形成元素；也同时投注于客体关系，这决定了更为深入的爱与恨的纠葛，这一纠葛存在于客体关系的最底层，同样也存在于自体的结构中。在正常情形下，从分裂/偏执位态转换到抑郁位态，确保了对自体以及对与重要他人的关系的投注是力比多占优的。如果是攻击性占优的情形，那么可能反应在对原始水平防御性方法的固着以及相应的认同混乱，这在边缘人格组织中非常典型。或者，也可能，攻击性被凝缩进一个防御结构，病态的夸大自体，这就构成了病理性自恋最严重症状群产生的基础。

病理性自恋总是以病理性夸大自体的结晶为其标志，但是如果投注在这一病理性结构上的是力比多占优，会从源头上产生功能较好的自恋人格，会具有一些有效的防御，来抵挡在其客体关系的世界中直接释放攻击性。与此相反，极端严重的自恋人格病患，常呈现出饱含着攻击性的夸大自体。这一点在恶性自恋病人的症状中有所反映，其攻击性仍然主要是直接针对内部客体关系，但反映在与外部世界的冲突上。再不然，在最严重的案例中，攻击性不止直接针对所有的内部的与重要他人的关系，还会针对自体。我们发现“死妈妈”综合征患者的彻底去客体化，以及严重的自我破坏型自恋人格患者，有这样的特点。

反映出病理性夸大自体的普遍移情特征：

尽管自恋病人的临床特征因其病情的严重程度及病人退行的特点不同而变化多端，但还是有一些普遍存在的移情发展保持不变。他们包括：第一，一个夸大的、享有特权的、优越的自体和一个被贬低的客体之间的主要的移情关系被激活，这反映着病态的夸大自体和一个作为补充物、无价值的、劣等的、虚弱的配对者之间的关系，通常这个配对者会被投射到治疗师身上，但有时候也由病人自己扮演。被贬低的客体对应于病人自己被贬低的、被隔离掉的、被投射的或者退行的婴儿般的自体。典型的情况是，在病人婴儿般的夸大自体和分离的内部客体表征（即：自体表征—客体表征二元组合）之间有隔离感的内部关系被激活，与之相对比，这里的二元组合由病理性夸大自体和贬低的自体表征之间的关系组成。

然而，这一特殊的夸大自体和贬低自体的组合，可能会以不同的形式出现，取决于各种各样相关的性格特征。实际上，正是这些特征，决定了文献中描述的各种自恋性人格障碍类型：“皮厚型”自恋，“皮薄型”自恋，“傲慢综合征”，慢性非抑郁性自杀及类自杀，及发展出反社会行为的自恋。

另外，自恋谱系的病人无法依靠治疗师或者分析师。分析师或者治疗师的干预被丢弃、忽视，或者如果病人认为这是自己之前没有听到过的“新”内容，就会不信任的对之进行检视。病人感觉不到被理解，也感觉不到治疗师对他的兴趣和关心会对他/她有什么帮助，也无法带着好奇心去探索分析师的解释会在他心理激起什么样的内容。病人要么是在治疗师在场的情况下自说自话，要么说给治疗师听，其目的都是为了朝着自己期望的方向去影响治疗师。就像我之前的文章（Kernberg，）中提到过的，这会影响治疗师的反移情反应，因为它传递的印象是治疗师实际上独自一人在治疗室中。

这两个特征，简言之即：这种特殊的自体—自体关系在移情中的激活，和病人不能依靠治疗师，可以把自恋性病人根据严重程度划分出不同水平，从常见类型—原始的、割裂的客体关系重现于精神分析技术中的类型，到具有边缘人格组织的类型。这些自恋移情，一旦成为主要移情，需要长期而持久的修通工作。下面是这类移情在各症状群病人那里各种不同的形式，以及一些我们发现会有所帮助的技术。如果按照在临床中不同的严重程度顺序来描述这些症状群，这一类病理中严重的、夸大自体中浸透了攻击性的症状会首先出现，渐渐的，在最严重的病案中，这一攻击性主要逐渐转向自体，会变得明显。

发生在较高、较稳定功能水平的自恋移情

功能水平相对较高的自恋患者，如果被因症状困扰的驱动，来寻求心理治疗，一般会推荐采用标准的精神分析。

典型的移情发展过程

与自恋者一起工作的分析师，一开始最主要的体验是，好像没有移情发生。而实际上，移情是发生在否认一切依赖的病理性夸大自体和一个不重要的外人之间，这个外人可能被作为其崇拜的源泉，但也同时是潜在的危险。在病人的心中，分析师有可能复制了病人的夸大性，在治疗过程中贬低病人，或者，会受到病人隐含的贬低的影响而崩溃，给病人一种浪费时间、空洞、失望的感觉。好像，病人在防御双重的危险，既不想被一个比自己优秀的人贬低，也不想一个无用的治疗师来浪费自己的时间和金钱。努力想要控制治疗师——要求治疗师要和病人一样好但又不能比病人更好，因为这可能激起嫉羡，或者更糟糕，激起贬低——是这一移情的特点。

这一占主导的移情可能非常顽固，在很长一段时间内都难以改变。

自恋病人可能把治疗看作是一个“学习知识”的过程：他们可能对解释好奇，但是是把解释理解为他们必须学习和吸收的东西，为了以后不再需要分析师，而且，非常典型，一旦他们吸收了，就潜意识地倾向于贬低，不再感到需要对病人一方做更多的探索。我的一个病人仔细地对他自己重复我的解释，“检查”这些解释本质上的正确性或者可疑之处。还是这个病人，反复体验到有问题浮现在脑海中，不管这一特定的治疗时段或者一个治疗时段中的一个片段是“好的”还是“无用”的。这些病人被迫要达到对分析师的全能控制，把分析师的价值控制在一个他们可接受的范围内，在这个控制和疏远的背后，是对深刻的嫉羡和憎恨的防御，憎恨自己必须要依赖自己需要且假定分析师能够给予的东西。

病人必须掌控这一病理性夸大自体和外人之间的主要的关系，这样他才不会变成自我概念中那个被贬低部分的复制品，也可能振荡到另一极，即：有时会在病人这一方感到低人一等、失败、丢脸，以及他关于分析师的自大、瞧不起人的优越感的幻想可能主导着整个画面。随着对这一移情系统的分析，病理性夸大自体和被贬低自体逐渐被拆解为各个部分：他们是理想化的自体表征和理想化他人表征的重现或者投射。

随着病理性夸大自体结构被拆解掉，我们会看到移情会朝着更与客体相关的方向在微妙的转移，当然，同时，他们还带有更原始且主要是更偏执的特点，因为病人把他过往生活中重要他人的自大和有威胁的一面投射给了分析师。我的一个病人，是一个心理健康方面的专业人士，我是在一个相对较小的城镇对他做治疗，在那个小镇子，整个心理健康社团的人都彼此熟悉，这个病人在接受分析期间，向他的几个同事散布对我的贬损之辞。几周后，听到这样的贬损之辞在被别人反复传播，他害怕了，在一次治疗中“供认”是他说了这些话。对这些行为进行探索，发现他见诸行动的认同了他的妈妈，他的妈妈长期觉得低人一等，这种感觉驱使她散播关于社交圈内的朋友的贬损性流言。在那一时刻，病人也开始担心我会与我的同事讨论他的情况。

现在的任务变成探索病态夸大自体逐渐破裂成各个部分的发展过程，各个部分是内化的部分客体关系和相应的与之有关的潜意识冲突。随着时间的流逝，治疗变得越来越像是与普通的边缘病人工作，因为理想化关系和迫害性关系被分裂性激活。逐渐的，隐藏于病理性夸大自体这一防御结构之下的冲突可能会浮现，典型的是，与嫉羡的感觉相关的强烈的原始攻击性，前生殖器期与俄狄浦斯期的冲突的凝合，以及早年创伤性体验的再激活，就是为了防御这些内容，病理性夸大自体才成了一个主要的防御性结构。

“皮厚型”自恋

然而，也有一些病人，即使分析师仔细且持久的对夸大自体的防御功能做出解释，也不能引导夸大自体逐渐转变成内部的理想化自体和理想化客体单元，而是出现严重的分裂，一段时期持续的夸大自体，间隔着简短的，分离的、毁灭性的自我贬低的体验，抑郁和自杀倾向，需要非常长的时间，解释性的拆解那个浸透了施虐性的夸大自体。Rosenfeld（）描述的“皮厚型”自恋人格就属于这一类病人。

这一类病人在他们的社交生活和工作中通常功能相当良好，但是他们内部世界的客体关系被剥夺的如此彻底，以至于似乎向幻想和白日梦开放的可能性被完全关闭了。当和分析师交流时，他们活在具体的现实界，不能发展出任何的幻想、愿望、恐惧或者深层的冲突。病人自己可以很自由的陈述说，他们认为没有任何理由显示，他们应该对一段关系发展出特别的情感反应，毕竟，这段关系是遵循的是商业契约原则，即“一个人付费，来让另一个人解决自己的问题”。我的一个病人非常肯定的对我说，尽管我看上去是个很好的人，但是如果我暴亡，他不会有什么特殊的感觉。

病人想要进行自由联想的努力被他们坚不可摧的想要控制分析情境的需要扭曲了。他们的自由联想非常的有结构，有秩序，显示出一种有目的的努力，想要把分析师的注意力引向某个方向，这一切都在病人的前意识里盘算好了。或者，当病人与分析师交流时，让病人“检视”他所讲内容的含义，病人往往提供的是空洞的、理智化的论述。

我发现，通过聚焦于病人对分析师解释性干预的反应，来分析病人这种自由联想式的防御会有所帮助。在一段礼貌性的简短沉默之后，病人可能会简单忽略掉分析师所说的话，继续他们的独白，或者仔细检查分析师的评论背后的所有含义，推测其用意，表达同意或者不同意，或者把分析师的陈述整个的分解开来：不管怎样，实际上，病人是在避免受到分析师的影响，因为分析师的影响方式完全不在病人的掌控之下，努力避免任何可能引起羞辱的线索：这些线索向他们指出他们是从属于分析师的，因此也是比分析师低一等的。对这些进行解释可以让病人明白他们想要控制分析分关系的需要潜藏于他们自由联想模式之下。

对这一类病人，另一个比较有帮助的技术手段是，可以非常细节化的和病人讨论他们分析情境之外的困难，例如，他们在工作中，亲密关系中，社会生活中，以及他们的家庭中遇到的困难的详细情况。通常都不太难，分析师可以犀利的聚焦于病人日常生活中的冲突，逐渐打开病人的思路，让病人理解到他们人际交流的各个方面其实是被情感压力以及深层的恐惧和愿望驱动的，之后，病人才有可能把领悟到的内容和在移情中以某种微妙的方式浮现的类似的临床表现联系起来。对外部移情关系的“微观”分析，会逐渐带来对移情本身的探索。例如：对同伴冷漠的背后，可能探索到对他人爱的能力和拥有的友谊的嫉羡，以及嫉羡别人可以自由的拥有有趣的日常生活体验，而病人自己却被排除在外。

我上面提到的那个“冷漠”的病人，非常痛恨他的妻子可以和朋友们激情四溢的讲几个小时电话，而他自己，在与熟人的这种有趣的交流中非常的受限制，畏手畏脚。类似的，可以发现并向病人指出，在他们短暂的迷醉于钦慕和性兴奋的背后，是对一个令人兴奋的、挑逗的、克制的他人的憎恨，这重复了病人过去童年期及婴幼儿期与重要客体之间的类似体验。当病人心怀嫉羡的认识到治疗师有能力帮助他们，对他们感兴趣时，紧接着这一时刻在治疗中发展出来的负性治疗反应，反映了病人想要贬低治疗的潜意识愿望，提供了通往移情发展的另一个入口。综上所述，这些病人要经常把自己和他人作比较的需要，他们的情绪在战胜对方的优越感和害怕被贬低的焦虑恐惧之间来回摆荡等，是他们外部移情关系中要被探索的主要议题，为后来能够在移情中探索这一议题搭建桥梁。

发生在波动、边缘水平的自恋移情

在我们有关边缘性人格障碍的移情焦点治疗（TFP）的研究项目中，我们发现非常多的边缘病人主要发展出自恋移情，我们变得越来越倾向于把他们归为功能在边缘水平的自恋人格障碍患者，还有那些主要症状围绕着过度的傲慢和攻击的病人也一样，还有恶性自恋综合症患者，都主要发展出自恋移情。（Clarkinetal；Kernberg,）

临床症状非常严重的病人有可能会呈现出适合精神分析或者精神分析性心理治疗的指症，但是如果病人表现出可描述的“边缘特质”，即，普遍的行为模式混乱，社交生活、工作、爱与性全面崩溃，那么他们最好接受移情焦点治疗（Clarkinetal.）。如果他们还呈现出一些预后不良的指证，例如：病态夸大自体中浸透了严重的，与自我同调的朝向他人或者自己的攻击性，慢性自杀行为，特别是反社会行为，那么接受TFP就再恰当不过了。

朝向他人或者自己的攻击性，严重偏执的特质，反社会行为，组成了恶性自恋的症状群。尽管恶性自恋处于可以被治疗与不可被治疗的临界，但如果有清晰的框架和结构，保证治疗能够开始和维持，那么TFP也可以作为建议治疗手段。

在最严重的自恋患者群中，我们发现了其他一些典型的移情发展情形，这些移情与下面几类患者相符合：“皮薄型自恋人格”（Rosenfeld，）、“傲慢综合征”（Bion，），或者其社会功能几乎在精神病水平的、对任何“第三方检验”都零容忍的病人（Britton，）。其中一些病人呈现出严重的，长期的自我毁灭伴随重大自杀风险（Kernberg，）。是否需要特殊治疗，及治疗的复杂性、预后、技术等相关指症受到下列各因素好坏程度的影响：超我完整性，反社会行为，偏执倾向，与自我同调的攻击特征，慢性的自我毁灭性自杀现象和类自杀行为。

“皮薄型”自恋

这一类病人退缩的更严重，分析性治疗往往失败，但是他们对TFP治疗的反应不错。他们的病理性夸大自体既表现出被攻击性严重浸透的一面又表现出结构上的虚弱，因此，他们的感受频繁而快速的摇摆于傲慢、优越、瞧不起分析师和强烈的自卑、屈辱、抑郁、自我谴责及自杀倾向之间。这样的摇摆有时是被微小的胜利或者失败激起来的，他们对体验到的任何批评高度敏感，不管是真实的还是幻想中的批评。他们的临床表现提示有严重的抑郁人格或者长期的心境恶劣反应，自杀倾向，显著的身份认同弥散——尽管有一个病理性的夸大自体，反映出他们无目标、对其生活及人际关系不确定和迷茫。病人既表现出与自我同调的施虐特征，同时又把这种特征投射给治疗师，治疗师时常被感知成为诱惑性的、狡猾的、不诚实的施虐者。这一类病人的移情发展变幻无常，会因为没能让自己的意愿和行为完全掌控治疗师而感到极度的挫败，也会爆发强烈的愤怒，完全的贬低治疗师，想要中断治疗。他们可能会采取这样的形式来表达他们轻蔑的态度：指责治疗师“什么都没有理解到”，而这其实是把他们自己与重要他人的关系中的迷茫投射给治疗师，并伴随着移情中的强烈的偏执倾向。

通常这一类病人都在婴幼儿或者童年早期遭受过严重的身体创伤或者性虐待，或者被明显的忽视过。他们潜意识里想要在移情中重现这些创伤，用于传递出关于过往的重要信息，也因其有极高的见诸行动的可能性而决定了治疗是很困难的。对于这一类病人，JohnSteiner（）建议“在投射中”解释：澄清他们对治疗师的看法和他们在治疗师这里的体验，而不建议全面解释他们对治疗师的投射。这与TFP的一种非常有效的方法是一致的，即，在每一个点上，治疗师指出病人经验中的某种关系在移情中正在被激活，并注意到这同一种关系是怎样倾向于一次又一次的被激活，还带有角色的转换。在角色转换中，病人把自己体验成内在的客体表征的角色，这个角色他之前投射给了治疗师，剩余的部分认同于他自体的一部分。而现在，自体被投射给了客体（治疗师），病人能够体验到他之前投射给客体的内容，且所投射的内容的全部内涵都对病人的主观感受打开，让病人有可能体验到。

例如，一个病人认为治疗师流露出虐待和贬低他的行为，于是非常愤怒，表达出对治疗师极端的指责和贬低，把治疗师当作毫无价值、没有诚信，不能理解他的人。接着，十分钟后，他感到治疗师也正是这样对待他的。只是提请病人注意到自己的夸大性，注意到自己和一个无价值的或者卑劣的治疗师在一起时，自己贬低别人的体验，而不是尝试直接把这些解释成投射，给病人看到这是病人感到被治疗师攻击而产生的体验的转换，病人感到治疗师也用了类似于病人之前用过的使自己感到优越和贬低病人的方法。角色转换是可以被解释的，从而也完成了投射性认同的解释。感到被攻击，激起了病人的反击，而病人的反击又激起了恐惧，反过来害怕治疗师会采用同样的方法报复自己，于是恶性循环产生，同样的关系一次又一次的上演，伴随着角色转换。

病人对治疗师轻蔑贬损的态度，可以逐渐解释为是为了防止相反的角色关系的激活。同样，把短期内对与治疗师关系的理想化解释为一个综合体会比较容易：一方面是对关系中好的部分的真实的识别，另一方面，在病人一边，是为了防御那种在别的情境下体验到的坏的、令人害怕的感受，那样的情境里，双方在轮流互相贬低对方。也就是说，在我们的经验里，对分裂移情持续不断的解释，并着重考虑到易碎的病理性夸大自体也牵涉在内，这种方法对皮薄型自恋病人非常有用。同时，任何时候，移情中发生的，都可以看作是病人在过往另一时刻意识到的旧体验在当下的实践性重复，这本身就是对病人的已变成情感现实的冲突做出的起源方面的完整解释，而不是对病人的回忆或者往日重构进行防御性的理智化。

Rosenfeld（）认为，“皮薄型”自恋患者，在过去曾经遭受过严重的创伤，如果治疗师去解释移情中的攻击性冲突，可能再次创伤他们。我们的经验是，“在投射中”澄清主要的移情，不在那个点充分解释投射性认同，允许解释暂时未完成，等到移情中自体和客体表征的相互激活发生了，才完成。这种移情焦点治疗的衍生技术允许分析师对病人的极端负性移情采用一个系统的解释性方法，而同时又不会使病人把这种解释体验为一种攻击。这里，我同意Steiner（）的观点，他对Rosenfeld在解释这类病人的负性移情发展时过度的小心翼翼提出了质疑。