抗血小板治疗贯穿于急性冠脉综合征（ACS）患者的整个发病期甚至终身。近年来，随着科技不断进步，国内外学者均在不断进行优化抗血小板治疗的探索。本期《门诊》杂志邀医院裴晓阳教授，为我们讲解临床实践中如何更好地优化抗血小板治疗，从而进一步改善患者的远期预后。

裴晓医院

广东省医学会心血管病分会委员、广东省医学会心脏起搏与电生理学分会委员、深圳市医学会心血管病分会委员、深圳市医师协会心血管分会理事、深圳市医学会罕少疾病专业分会委员。

《门诊》

支架血栓是PCI术后最可怕的并发症。在我国目前FMC-B、D2B时间延迟较长的现实情况制约下，您对院前或院内启动双抗治疗有怎样的理解？

裴晓阳教授

对ACS患者而言，无论是否做介入治疗，抗血小板治疗都至关重要，国内外指南对此有明确要求，只要明确为ACS患者，就需进行双联抗血小板治疗。从增加患者远期预后角度考虑，越早进行双联抗血小板治疗，效果越好。个人建议，在条件允许的情况下，对明确诊断的ACS患者院前开启双联抗血小板治疗，效果肯定优于院内使用。同时也要求医师在院前就要对患者的病情进行明确的诊断，这也无形中对救护医师提出了更高的要求。总体而言，对于明确诊断为ACS的患者，越早进行双联抗血小板治疗，越有益于患者的远期预后。

《门诊》

EPICOR-Asia研究显示，非致死性ACS患者出院2年后的死亡率及心血管事件发生率仍值得 　　患者，男性，44岁，因“突发胸痛1h”于年9月8日入院。既往有高血压病史、吸烟史，有静脉吸毒史，性格内向，疑似自闭症。体格检查：神清，血压/98mmHg，双肺未闻及干、湿性啰音，心率84次／分，律不齐，可闻及早搏。入院心电图示导联V2～V6广泛ST段抬高（最高达0.7mV）。入院诊断为冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，KillipsⅠ级；高血压病3级（极高危）。入院时用药：阿司匹林肠溶片mg、替格瑞洛mg、瑞舒伐他汀20mg、美托洛尔片25mg、培哚普利4mg、静脉注射吗啡3mg等。急诊冠脉造影检查示：前降支近段％闭塞，远端血流TIMI0级；左主干、回旋支内膜不光滑，动脉粥样硬化；右冠中远段狭窄约70％～75％。

　　在急诊PCI过程中，患者烦躁不安，无法配合，按压不住，予以安定10mg静脉注射，共两次，效果不佳，患者烦躁加重。请麻醉科医师镇静麻醉，予以丙泊酚静脉缓慢注射，患者呼吸受到抑制，心率很快减慢，后心跳停止，立即给予胸外按压及其它急救措施，并行气管插管，呼吸机辅助呼吸，心跳很快恢复正常。后在左前降支病变处植入3.5×23mmFirebird支架，前降支血流再通，远端血流TIMI3级。

　　9月10日早晨拔除气管插管，停止应用呼吸机，患者仍有烦躁等表现，无法配合治疗，住院期间患者曾自行多次拔出监护导联线、自行拔出尿管，不听医务人员劝阻，自行下地，并从心内科CCU医院大门口，请神经内科、精神病院医师会诊，予以思瑞康75mg口服（9月13日）等治疗后症状略改善。精神科医师诊断：冲动控制障碍；人格障碍。

　　患者出院后无明显胸痛症状，但仍有自闭症倾向，不愿下楼与人交流。仍不听医师、家属劝阻，每天吸烟，约20～30支／日。医院复诊，家属到门诊开药；曾拒绝服用心血管药物（包括阿司匹林、替格瑞洛等），家属遂将药物偷偷放到饭里让其服用。于年6月30日复查冠脉造影左前降支支架内未见再狭窄，继续服用阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀等药物。

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