·精神障碍分类的评价——用处与效度

·神经症分类比较：前苏联分类、法国分类、美国分类、ICD一9、ICD一10和中国分类

·本书分类：神经衰弱、焦虑症、恐惧症、强迫症、疑病性神经症、抑郁性神经症、人格解体神经症、其他类型和无法分型的神经症

分类是揭示概念外延的一种逻辑方法。严格地说，分类的规则只有一条，就是按单一的标准把概念的外延揭示出来，既不超出概念的外延，也不限于外延的一部分。只要符合这条规则，分类便是合乎逻辑性的。采用不同的标准对同一概念进行不同的分类都是合乎逻辑的，并无好坏之分，因为价值评定是逻辑以外的事。

然而，实际上，精神障碍已有的所有分类没有一种是严格逻辑性的。这是由于，精神障碍这个概念的内涵(揭示它的逻辑方法叫做定义)不清楚、不确定，外延也含糊不清。因此，我们不得不丢开严格的逻辑从另外的角度来考虑。

对精神障碍分类的评价有两种不同的标准。换言之，可以从两个不同的角度对分类进行评价，这就是用处和效度。下面就此二者分别加以讨论。

一、用处

分类是一种有目的的活动。人们自然要问：某种分类有些什么用处?

一般的说，精神障碍的分类有以下10种用处：

1．交流情报医生以及其他专业工作者之间如果没有共同的分类，情报交流就会大受限制，甚至造成混乱和导致误解。好的分类可以促进情报交流，提高其效率。

2．教学和培训其实，这也是一种情报交流，只不过主要在教员和学生之问或训练者和受训者之间进行而已。如果没有共同的分类，“一个师父一道符”，不同教员的教学就很难统一或规范化，也很难交流教学经验和提高教学质量。更糟糕的是，学生们将感到无所适从。

3．治疗分类对于临床工作来说，最重要的莫过于为病人安排适当的治疗。有人说，假如我们不能区分不同细菌引起的传染病，青霉素的疗效很可能被埋没了。这里可以看出分类对治疗的巨大促进作用。

4．护理到目前为止，疾病分类几乎都是医生制订的。这种分类对于给病人设计和安排适当的护理并不理想，有时甚至很不适用。因此，护士有必要从自己的专业需要出发制订特殊的分类，使护理发挥更大的作用。

5．预防如果不同类别的精神障碍意味着需采用不同的预防措施，这样的分类对预防来说就是最有用的。

6．康复目前已有的分类对这一方面仍然重视很不够，甚至几乎完全不加考虑。康复医学要求不同类别有相应的不同康复原则和措施。按现有的分类是很难为不同类别的病人安排生活、工作和学习的。

7．卫生行政从卫生规划、财政预算、卫生教育一直到卫生服务机构的运营和日常管理，都离不开卫生统计。显然，按不同分类系统所作出的统计是大不相同的，用处也因之而大异其趣。从卫生服务系统的计划制订来说，与其说需要知道精神分裂症、躁郁症和心因性精神障碍的现患病率各是多少，毋宁说更重要的是要弄清楚不同卫生服务形式(治疗病床、慢性休养病床、门诊、日间住院、工娱疗站等)的需要量各是多少。

8．司法鉴定这里要解决的课题与其说是疾病的分类学诊断，不如说是被鉴定人在特定处境下认识和控制自己行为的能力如何。民间有文疯、武疯和花疯之分，对公安人员相当有用，是引人深思的。

9．总结经验总的说，分类是为解决精神障碍有关问题服务的，这就需要不断地总结经验和教训。因此，有利于总结经验教训的分类便是有用的分类。

10．探索未知精神医学有许多未知数，需要进行研究。分类的重大用处之一是制订可行的研究计划和方法。

要求一个分类系统在上述10个方面都同样有用几乎是不可能的。不同分类系统的优劣长短往往是相对的。一个分类系统在这一方面服务得较好，另一个分类系统在那一方面服务得较好，这是很常见的情况。再者，不同国家、民族和地区的情况不同，同一分类系统的适用性往往差异很大。分类的目的性意味着为了某一特殊的目的完全可以而且应该制订特殊的分类。

二、效度

效度(validity)也可以叫做真实性。意思是说，分类中的类别在哪些方面和在多大的程度上反映了客观真实。

至少可以从三个方面考察效度，这就是症状学效度、预测效度、构想效度。

1．症状学效度主要是指一个类别有没有稳定的症状群和特征性的精神症状。Syndrome这个词由两节构成，syn-的意思是“共同”、“在一起”，而一drome的原义是“跑”，引申义为“进程”、“过程”。可见，综合征这个词的意思是说，若干症状具有共同的病程。综合征和临床实体(clinicalentity)可视为同义语。大体说来，若孤立地考察单个的神经症性症状，特异性是相当低的，但是，临床医生们一致诊断的神经症往往是相当稳定的症状群。这是视神经症为一临床实体的公认的理由和根据。

关于病程，我们将在下面的预测效度里进一步讨论。

不妨从制订诊断标准这一临床实践的角度来考察一下症状学效度。设想某一诊断类别的病例常常有相当多的症状，而其中三个症状最重要。这里所谓重要，说的是只要存在这三个症状，其余症状同时出现的可能性就很大。这样，我们便可以把这三个症状列在诊断标准里。这叫做症状学上的同时性效度(concurrentvalidity)，也可以叫做相关效度(correlationvalidity)。

如果某些症状几乎只见于某一诊断类别，而几乎不见于其他诊断类别，我们就说，这些症状具有很高的特异性。举例说，对特殊客体或处境的回避行为是恐惧神经症的特征性症状。一般的说，回避行为愈典型，恐惧神经症的临床相也愈典型。反之，如果没有回避行为，恐惧神经症的诊断就很难成立。事实上，强迫观念是无法回避的，慢性广泛性焦虑也是无法回避的。

当然，神经症不同亚型的症状学效度是有差异的。最突出的是神经衰弱，它的症状的特异性很低。抑郁心情和焦虑心情也都是特异性相当低的症状。

某些神经症病例的症状或症状群是高度稳定的，例如强迫性神经症往往持续存在多年。但是，稳定并不等于一成不变。一种病在它的全部病程中可以有不同的阶段。仍以强迫症为例，在持续多年的病例中，前一阶段照例伴有明显的焦虑心情，病人精神上很痛苦，仪式化的强迫动作往往并不固定且渐趋复杂而弥散；而到了后期，病人可以不感觉有什么痛苦，整天完全花在严格程序化的仪式化活动之中，病人似乎在用毫无社会效益的僵化的生活方式消磨着他一生的岁月。如果不同阶段的相继出现有一定的规律性，则症状学效度还是高的。自然，这里涉及预测效度。

2．预测效度预测效度(predictivevalidity)包括两个方面，一是自然病程，一是对人为干预(如治疗和改变生活环境等)的反应。

大家都知道，Kraepelin的分类系统很重视疾病的自然病程。精神分裂症和躁狂抑郁性精神病的区分，在很大程度上便是基于二者具有不同的病程。在神经症范围内，也有类似的情况，恐惧神经症之区分为若干亚型，病程是重要的。社交恐惧症照例起病于青春期和青年期，而随着年龄的增长，尤其是进入中年以后，症状便自然缓解。神经衰弱不论起病于青年或中年，精神上的痛苦大多在持续一年至数年后便减轻，病人似乎迟早会从情绪上和态度上的自我折磨中吸取教训，最后走上“听其自然”的道路。

很多神经症病人在生活、工作处境改善后病情便处于缓解。所谓人为的干预，主要是指治疗。如果一种病有特效治疗，预测效度可以说是高的。预测效度对于医生来说非常重要是无需解释的，因为医生的职责使他们特别关心疾病的结局。值得一提的是，人们往往只重视有效的治疗而往往忽视无效的治疗。其实，某种治疗对某病无效也是一种预测。这种预测如果为病人所接受，可以避免人力和物力上的浪费，可以使病人免于怀抱不切实际的期望，从而防止病人产生幻灭的痛苦。

3．构想效度所谓构想(construct)，通俗地说就是理论。有关疾病的理论，最重要的自然要数病因和病理的理论，但构想效度并不一定直接涉及病因和病理。一般的说，构想效度有以下几个方面：

(1)人口学变量：举例说，Alzheimer病主要见于上了年纪的人(50岁以前起病的很少见)。又例如，神经性厌食病人几乎都是年轻的女性。显然，疾病的人口学特点有利于构筑理论。

(2)社会学变量：包括教育程度、职业、社会阶层、经济状况、宗教信仰、婚姻状况、家庭结构和生活模式等，精神障碍的不同类别之间其社会学变量往往有显著的统计学差异。所谓与文化密切相联系的综合征，如恐缩症(koro)，尤其如此。这对于深入探索不同病态的不同性质是大有帮助的。

(3)人格特性：有关神经症的理论几乎都涉及病人的病前人格。这跟神经症病人多有一个或几个远离常态的人格特性这一事实有关。可以说，每一种关于神经症的理论都有与它相应的人格理论，即使作者不明说也是如此。不同亚型的神经症也往往有不同的病前人格特性，这本身就足以构筑特殊的理论。

(4)生物学效度：疾病在遗传、病理解剖、病理生理、生化、免疫学和药理学等方面有无特殊性，是衡量一个类别效度高低的重要依据。遗憾的是，神经症有关这方面的研究大多是阴性的或不确定的。我们迄今还没有任何可靠的生物学方法可以用来诊断神经症。但是，没有生物学效度就谈不上什么效度的纯粹生物学观点是片面的，因为今天已不是生物医学一统天下的时代了。

一、前苏联的分类

从新中国成立起，前苏联精神病学就一直对我国精神病学界产生着很大的影响。所谓“一边倒”使我们无条件地接受了前苏联的一套并奉之为圭臬。这种情况一直到20世纪70年代末才开始改变。

年代前苏联神经症分类的一个突出特点是，不承认焦虑神经症是一个临床诊断类别。这一点跟所有西方国家都不同，也跟国际疾病分类不一致。确实，焦虑是几乎所有神经症病人都有的症状，只是轻重久暂不同。但是，以焦虑症状为主要临床相的神经症并不少见，症状也相当稳定。可见，焦虑神经症作为神经症的一个亚型是站得住脚的。我国现行的分类采取了国际通行的做法。

前苏联分类的另一个特点是，过分迁就巴甫洛夫关于高级神经活动类型和两个信号系统的学说，从而在神经症的分类上有些简单化和公式化。他们只愿意承认三种神经症，即歇斯底里、强追性神经症和神经衰弱。这一分类对我国影响深远。我国医生长期对神经衰弱这个诊断用得太滥，一方面把焦虑神经症和程度较轻的各种抑郁状态都诊断为神经衰弱；另一方面把没有精神障碍的心理生理障碍也诊断为神经衰弱，这些就是这种影响的结果之一。

二、法国的分类(引自WHO，)

法国的分类也比较简单，但对我国影响很小。神经症的正式类别只有五种(所谓无法分类的神经症状态不计)：焦虑神经症、歇斯底里、强迫性神经症、神经症性疑病状态、具有神经症性症状的慢性反应性或处境性状态。可以看出，法国分类不承认神经衰弱。最后一类是法国所特有的，它把以反应状态起病或与处境密切相联系的神经症列为独立的一个类别。这从病因学和治疗的角度来说都是相当有道理的。困难在于，对人格或心理社会诱因在神经症发病中的作用持相反的理论观点的人很难同样情愿地接受这一类别，诊断的一致性也会相当低。

三、国际疾病分类第九版

ICD一9将神经症区分为以下类别：

．0焦虑状态

．1歇斯底里

．2恐惧状态

．3强迫性障碍

．4神经症性抑郁

．5神经衰弱

．6人格解体综合征

．7疑病症

．8其他神经症性障碍

．9未定型或无法定型

不难看出，ICD一9是兼收并蓄的，什么都有。这显然是国际会议上调和折衷的产物，不这样，大概也通不过。

四、美国分类

美国分类值得研究，理由至少有二：①它力图打破传统而有所创新，这种精神在科学上是可贵的，并且美国动员了大量的人力物力，使迅速更新的分类建立在流行学调查和临床测试的基础上；②它对国际分类产生了很大的影响，待我们考察ICD一10分类时就可以看出来。

美国分类大胆抛弃了神经症这个术语和概念。对此，有高唱赞歌的，也有极力反对的。在学术上如何评价，还得看它经不经得起时间的考验。因为分类和命名上的反复在精神病学史上并不少见。

在DSM-Ⅲ-R里，神经症这个术语虽然不见了，但实质性的内容却保留了下来，只不过用不同的术语归到了几个不同的类别里罢了。这一点，DSM-Ⅲ-R的作者心里一定很清楚，因为ICD一9的相应编码还是照用不误。

在DSM-Ⅲ-R里，神经症被分解成为四组：焦虑障碍，躯体形式障碍，游离障碍，做作障碍。小的类别如下：

焦虑障碍(anxietydisorders)

．21伴有场所恐惧的惊恐障碍

．01不伴场所恐惧的惊恐障碍

．22无惊恐障碍史的场所恐惧

．23社交恐惧

．29简单的恐惧

．30强迫性障碍

．89精神创伤后的应激障碍

．02广泛性焦虑障碍

．00无法归类的焦虑障碍

躯体形式障碍(somatoformdisorders)

．70身体畸形性障碍

．1l转换障碍

．70疑病症

．81躯体化障碍

．80躯体形式的疼痛障碍

．81未分化的躯体形式障碍

．70无法归类的躯体形式障碍

游离性障碍(dissociativedisorders)

．12心因性遗忘症

．13心因性漫游症

．14多重人格障碍

．60人格解体障碍

．15无法归类的游离性障碍

做作性障碍(factitiousdisorders)

．15伴有躯体症状的做作性障碍

．16伴有精神症状的做作性障碍

．19无法归类的做作性障碍

此外，ICD一9的神经症性抑郁(．4)换了个名词，叫做心境恶劣障碍(dysthymia)，与躁狂和抑郁一同归在心境障碍那一组里。

可以看出，DSM-Ⅲ-R比ICD一9分得更细一些，后者只用4位数编码，前者却用了5位数，有些同一5位编码还包含几个不同的更细的类别。分类分得细往往对研究工作有好处，但过细的分类缺乏稳定性，它随着研究的发展而变化不定，这对临床实践是不方便的，甚至造成混乱。

DSM-Ⅳ()较DSM-Ⅲ-R在神经症性障碍的分类上并无实质性变化。

至于把神经症分成上述四组，作者有以下不同的意见：把恐惧和焦虑归到一组是有道理的，但把强迫症也归到这同一组里并不见得有什么优越性。不错，强迫症病人几乎都有焦虑，尤其是急性起病的和在患病的初期，但它跟焦虑神经症的无名焦虑(既无确定的客观对象，也无明确的观念内容)显然不同，病人的焦虑是和强迫观念直接相联系的，内容往往相对固定。两种病人的应付方式也不同：焦虑症病人的活动带有盲目性(如坐立不安，来回走动)，往往伴有不随意运动(如震颤)；而强迫动作是随意的，具有仪式化的一定模式。长期不愈的焦虑症倾向于逐渐接近易焦虑的人格。如果植物神经功能紊乱和运动不安趋于消失，作为状态的焦虑可以说已经消失，易焦虑的心情很可能是原来就有的人格特性，充其量只是人格特性变得尖锐化了。强迫症如果持续多年不愈，仪式化便日益突出且固定化，焦虑则逐渐减轻。强迫症最常见的伴发情况是心情抑郁，往往达到足以诊断抑郁症的程度，而焦虑症病人焦虑愈严重，抑郁愈不显。在未发现共同的病理以前，将强迫症与焦虑症合并成一组，很难说是一种进步。

把歇斯底里转换症状跟疑病症归在一组，是很不恰当的。前者的病人对躯体障碍持泰然处之和漠不关心的态度，这跟疑病症者过分注意和担心身体正好是两个极端。DSM-Ⅲ一R只看见两者都有躯体症状而忽视两者心理状态的巨大差异，简直可说是把精神病学“躯体化”了。

同样不恰当的是，把持续存在的人格解体跟歇斯底里发作性精神障碍归在一起。在这里，DSM-Ⅲ-R违背了它的描述性立场，而屈从于P．Janet和S．Freud关于游离(dissociation)的假设的机制学说。什么叫做游离?DSM-Ⅲ-R并未给出描述性定义。从描述症状学的角度说，人格解体跟歇斯底里性精神症状大不相同。人格解体病人用“好像”、“似乎”一类的词描述他们的体验，他们知道这种体验是异常的和病态的，并且，人格解体是一种不愉快的甚至痛苦的体验。歇斯底里病人却不同，当他们有身份障碍或遗忘症时，并不自以为是异常的，即缺乏症状自知力；同时，病人并没有什么苦恼和不快的体验，尤其是当病人感到什么仙姑附体时，情绪是亢奋昂扬的。可以说，歇斯底里性身份障碍和遗忘症在效果上使病人逃避了现实的苦恼或在幻想中满足了他们的欲望。

至于所谓做作性障碍，目前单独列出这样一组，似乎利弊参半。在典型的歇斯底里和毫无疑问的诈病装疯之间，确实存在着各种过渡和混合形式，做作性障碍的提出有利于进一步研究。然而，它同时也模糊了真病与诈病的界线，使鉴别问题复杂化了。

五、国际疾病分类第10版

经过多次修改，ICD一10于年出版，中译本也于年9月正式出版。它关于神经症的分类明显地受了DSM-Ⅲ-R的影响。分类如下：

F40恐惧焦虑障碍

F40．0场所恐惧

F40．1社交恐惧

F40．2特定的(孤立的)恐惧

F40．8其他

F40．9无法归类的

F41其他焦虑障碍

F41．0惊恐障碍

F41．1广泛性焦虑障碍

F41．2混合性焦虑和抑郁障碍

F41．3其他混合性焦虑障碍

F41．8其他特殊形式

F41．9无法归类的

F42强迫性障碍

F42．0以强迫观念或思维反刍为主的

F42．1以强迫动作(仪式化)为主的

F42．2混合性强迫观念和动作

F42．8其他

F42．9无法归类的

F43严重应激反应以及适应障碍

(较小的类别从略——本书作者)

F44游离(转换)障碍

F44．0游离性遗忘症

F44．1游离性漫游症

游离性木僵

出神(trance)和附体障碍

游离性运动障碍

游离性抽搐

游离性感觉脱失

混合性游离障碍

其他

无法归类的

F45躯体形式障碍

F45．0躯体化障碍

F45．1未分化的躯体形式障碍

F45．2疑病性障碍

F45．3躯体形式的植物神经功能紊乱

F45．4持久的躯体形式疼痛障碍

F45．8其他

F45．9无法归类的

F48其他神经症性障碍

F48．0神经衰弱(疲劳综合征)

F48．1人格解体现实解体综合征

F48．8其他特殊类型

F48．9无法归类的

六、中国精神疾病分类方案与诊断标准(第2版)

在“神经症”标题下，有下述编码和类别名词：

54癔症性神经症(癔症)

54．0癔症性精神障碍(分离型癔症)

54．1癔症性躯体障碍(转换型癔症)

55．0焦虑性神经症(焦虑症)

55．00广泛性焦虑症

55．01惊恐发作

55．1强迫性神经症

55．2恐惧性神经症(恐惧症)

56．0抑郁性神经症

56．1疑病性神经症(疑病症)

56．2神经衰弱

56．9其他神经症

从类别名词看，这个分类与国际通行或公认的类别大体一致，也符合我国精神病学界的传统和现状，是可行的。每一类别都规定了相当具体的诊断标准，并且在制订和修订过程中做了大量测试工作，这是一大进步。遗憾的是，定稿中的上述编码是混乱的。54表示癔症，55和56表示什么呢?谁也不知道。把焦虑症、恐惧症和强迫症三者归于一组，把抑郁性神经症、疑病症、神经衰弱和其他神经症归于一组，并且这两组都没有名称，是很不恰当的。在总的十大类编码中，50表示心理生理障碍，神经症与心因性精神障碍，而54、55和56却表示神经症，这是自相矛盾的。

《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版(CCMD一3)，对神经症的分类更靠近ICD—10，并明确将癔症与神经症分列。只是仍都在编码4下，具体如下：

4癔症、应激相关障碍、神经症

40癔症

40．1癔症性精神障碍

40．2癔症性躯体障碍

41应激

41．1急性应激障碍

41．2创伤后应激障碍

41．3适应障碍

42文化相关的精神障碍

42．1气功所致精神障碍

42．2巫术所致精神障碍

42．3恐缩症

42．4其他或待分类的与文化相关的精神障碍

43神经症

43．1恐惧症

43．11场所恐惧症

43．12社交恐惧症(社交焦虑症)

43．13特定的恐惧症

43．2焦虑症

43．21惊恐障碍

43．22广泛焦虑障碍

43．3强迫症

43．4躯体形式障碍

43．41躯体化障碍

43．42未分化的躯体形式障碍

43．43疑病症

43．44躯体形式植物神经紊乱

43．45持续性躯体形式疼痛障碍

43．49其他或待分类躯体形式障碍

43．5神经衰弱

43．9其他或待分类的神经症

另一点值得注意的是，CCMD一2中抑郁性神经症已不包括在经症类别下，而是和ICD一10一样，将其归人心境障碍33．2恶劣心境。

注：对于phobia的翻译，各种中译本曾译为“恐怖症”。现据学界统一意见，在本书中均改为“恐惧症”；而agrophobia译名则改为“场所恐惧症”。

七、本书神经症的分类

1．神经衰弱

2．焦虑神经症

3．恐惧神经症

4．强迫性神经症

5．疑病性神经症

6．抑郁性神经症

7．人格解体神经症

8．其他类型

9．无法分型的神经症

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