自Freued提出自恋性神经症的患者不可改变后，很多学者就推定精神分析方法不可能治愈自恋型人格障碍(narcissisticpersonalitydisorder，NPD)患者。在20世纪60年代末，肯伯格（Kernbeng)和科胡特（Kohut)提出了两种截然不同的精神分析方法：这两种精神分析方法分别以本我（ego)心理学客体关系理论和自我（self)心理学为基础，同时，他们又重新开始对研究和治疗自恋型人格障碍感兴趣，这也使得关于如何认识和治疗自恋型人格障碍进行了长达40余年的激烈争论，其后在特殊治疗手段、治疗程序及疗效方面取得了部分一致。现在，临床医师有大量可供选择治疗方式。除了精神分析和长程个体心理治疗外，我们还可以选择短程客体心理治疗及认知、家庭、配偶、团体心理治疗；同时，我们也可以处理自恋型人格障碍的相关问题，如控制愤怒、调节工作关系、处理羞怯和亲密关系。但是，实际上还没有关于自恋型患者病程、疗效和治疗方式的比较研究。这些患者的治疗方案仍必须依靠临床经验的积累及其本身自恋的具体特点。

病理性自恋的特征

病理性自恋所具有的易变本质在很大程度上影响着自恋型患者的治疗。随着环境因素和处境的变化，健康和病理性自恋状态的分界线也在不断的转变。持久、稳定、普遍的病理特征的消失和短暂的病理性自恋夸大特征的出现往往都是不容易识别的。病理性自恋，指的是个体自尊心、情感、人际关系和超我（superego)方面功能不同程度的失调和受损（图52-1)。具有自恋型障碍的个体一般来说在某些方面具有很强的能力（他们有很多人是政府或公司的领导、资深的专业人士、学者、艺术家，另外还有一些人具有很强的创造能力）。这些人在某些方面具有固有的自恋特征，这些自恋的特征要么威胁到他们的工作、要么威胁到他们的婚姻，要么威胁到他们的孩子。其他自恋型人格障碍在人际交往与职业能力方面也存在缺陷。少数自恋型人格障碍患者会致残，一些人会发展为具有夸大妄想的精神病患者。一些人具有反社会性格，严重的自恋患者还会表现出攻击性和毁坏性。甚至表现出罪犯和连环杀人犯中常见的精神病态行为。病理性的自恋不管病情严重程度如何，可以公开表现出惊人的莽撞，也可能隐藏起来不表现出来，不引起他人的注意。

当自恋型人格障碍患者合并有其他形式的病理性人格或者是患有重性精神障碍，如边缘型、表演型或强迫型人格障碍；双相谱系障碍；进食障碍；物质依赖及创伤后应激障碍（PTSD)时，病理性自恋和自恋型人格障碍在病程和预后方面可能会存在着某种联系。精神状态和症状可能会以自恋的形式表现出来，例如极端控制超低体重水平，或如提高自尊、精力、成就的正性情绪的自我调节。

自恋的健康方面和自恋性自我保存策略常伴有较重的自恋性病理性格。既合理又合乎需要才是权力的基本意义。在此前提下，每个人都要注意，野心是有益的，对待批评敏感也可能是恰当的。何谓夸张？何谓创造性的白日梦？两者的分界线是什么？何谓不健康，何谓嫉妒、羞愧、生气和轻蔑？正常人在面对一些危及其自尊、自制力或自我内聚性受到严重挑战或羞耻时，偶尔也会表现出强烈的自恋反应或症状。为了描述这些现象，还提出了一个新的诊断术语，如创伤相关自恋症状。正常自恋与病理性自恋之间的相互作用增加了理解自恋性人格的难度。

治疗自恋患者面临的挑战

一般来说，无症状的自恋症患者寻求治疗主要是源于以下四种情况：由事业失败或个人不顺利所导致的危机；由家庭矛盾、雇主质问或来自法院最后通谍所带来的压力；对生活越来越不满；急起或渐起如双相心境障碍、物质滥用、创伤后应激障碍（PTSD)或严重抑郁症等轴I类疾病。这些患者通常会说出偶尔发怒、性功能障碍或焦虑的情况。一些患者会逐渐出现心境恶劣，内心空虚，觉得生活没有意义，不能与他人建立或保持关系，甚至与社会隔绝。其他患者可能会抱怨患了急性抑郁症、焦虑、暴怒，或者诉说自己因丧失了工作、提升失败、离婚、丧失了重要的精神支柱或受到了其他的损伤或经历了严重的羞辱事件出现自杀的念头。有些人还会出现情感不稳定，对酒精或药物的依赖性增加，突然出现记忆闪回或侵入性思维。而有些咨询的患者也可能显得很天真、很谦虚，他们并没有意识到自己的问题和痛苦。治疗动机水平的不同，取决于患者遇到危急情况或陷于某一圈套的经历、自知力、情感耐受及自我调节能力，以及有无支持患者自恋观点和生活方式的外部资源。

自恋者通常不能意识到或是不愿去承认他们的性格是有问题的，当他们所处的环境有利于提高他们的自尊时，他们感觉很好。这种现象在年的电影《MostlyMartha》中得到了很好的描述，在这部电影中，堪称完美、备受称赞的厨娘“Martha”躺在治疗室的沙发上，问及为何她每周都来接受治疗时，她自满而略带尴尬的嬉笑着说“我的老板说如果我不来治疗她就要解雇我。当治疗师问及她为何认为是她的老板认为她需要治疗时，Martha生气地说：“你知道什么——我没有主意!”，之后我们看到Martha在餐馆里忙碌地工作着，在厨房里烹饪和帮忙，一个老顾客对她精致的烹任技术很满意，给予了她最高的称赞，当另一个顾客报怨她说她的菜没有做熟时，她勃然大怒，电影中，Martha会时不时地躲进冷藏室去调解她的情绪、压力、愤怒和焦虑。

自恋型患者的一些主要特质使得他们不愿意接受治疗，他们不乐于接受改变。无明显外显症状、否定存在的问题及缺陷、持续的自我强化行为夸大了其自满的主观体验。不断寻求肯定和夸大，使得自我和人际自我调节策略等自我功能变脆弱，而阻碍了个体自身的转变和成长。自夸和因失败而责备他人正是这种策略的好例子。在这样的环境下，患者不能参与做出好的反馈，也不能整合这些反馈。

自恋型患者通常都不喜欢治疗，他们常抱怨治疗既无聊、又没有意义，而且还很丢脸。在很大程度上，他们认为心理治疗师是身份卑贱、没有感情的闯入者，他们将其所需进行的治疗当成是别人寻求自己缺陷或失败证据的过程。一项研究证实自恋型患者倾向于提前终止治疗，另一项研究则发现了他们对过度称赞的需要与终止心理治疗间有关联。治疗中需激起这些患者的不良情绪，如疼痛，愤怒，自卑，羞愧和妒忌。为了自我保护，他们恪守彼此间的距离，暗自传达信息，进行联络。他们隐藏治疗日程安排及其对治疗师的情感反应、拒绝阐释、选择性的暴露一些经历的细节内容。还有一种选择就是，他们将治疗理想化，褪下神秘的面纱，以防因靠得太近而泄露太多东西。为了隐藏他们的真正的目的，他们贬低了治疗师的身份，如前面提及的影片中的治疗师角色可以被看作是一个“咨询师”、一个“无声的令人钦佩的盟友”或一个“盲目支持的善良的母亲/父亲”。而影片中主人公Martha则将她的治疗变成了一个展览，反复的炫耀她渊博精致的厨艺，而不是探索她的愤怒和焦虑问题。本片演绎了完美的移情和反移情，在影片中，治疗师成了他的客人，她为其提供了真正的美食，而对努力烹饪的徒弟，她则给予批判性的评价。

由于自恋型患者的自尊心很脆弱、情绪易波动，并且易于忽略或破坏他人的东西，也不会相信他人知道的消息，为此，他们形成和利用治疗同盟的能力有限。一般来说，自恋型患者往往不具备治疗本身所需具备的条件，如他们往往难以被象征化、难以感到哀伤、承受心灵疼痛的能力差，缺乏理解其本人和他人的情感及经历的能力，以及处理人际关系的能力，他们倾向于否认或者压抑自已内心冲突意识、受恐吓后的情感反应，或由于与治疗师的合作关系不稳定，以致否认自己部分离开或临时退出治疗同盟的能力。

然而，自恋型患者的改变也的确会发生，一些患者在成长过程中和经历一些生活事件后接受其他治疗时会有些改变。Kemberg于曾指出自恋个体具有学习经验的能力，使其拓展了更多的自我意识，并注意到自恋的人可能在以后的生活中，因体会到其自恋的性格和生活方式给其所带来的严重而持久的后果，到中年后改变的潜在可能性会增加。个体面对丧失时具有悲伤的能力，能很好处理自己抑郁情绪的能力，包括罪恶感和愧疚感，都预示个体的预后较好。Kohut于年指出通过弥补自恋易感性、缺陷和通过转换夸大和表现欲等自恋性特质，自恋型人格在一生中是可以改变的。

一项为期3年的自恋型人格障碍患者随访研究结果显示，当患者具有较好的成就、拥有新的持久关系、能够很好面对失望，其病理性自恋的水平就会明显地降低。发表的研究表明即使没有接受治疗，一些现实中的生活事件也能促进自恋型患者发生改变。该研究还表明，在人际关系方面具有较髙病理性自恋水平的人，尤其是不能与人保持长期关系或遭到批评和失败后反应较大的人，他们所患的自恋型人格障碍较其他自恋型人格障碍患者的病情更严重，病程更长。如果病理性自恋患者自尊调节（如夸大和优越感）方面的改变已保持了3年以上，则证明改变病理性自恋患者的自尊比较容易。

精神分析治疗

长久以来，精神分析法和个体精神分析心理治疗法均可以用来治疗自恋型人格障碍。在本书以前的版本中，Groopman和Cooper于年提出了两个看似对立矛盾的治疗自恋型人格障碍的观点，并对这两种观点进行了比较，其中包括Kemberg和Kohut所提出的观点的比较（如表52-1)。对于自恋型患者的治疗而言，不同理论有不同治疗方法。Kemberg的主动阐释策略，







































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