第三章儿童强迫障碍

虽然关于儿童青少年强迫障碍（OCD)的描述已经有一个世纪了，但直到最近才有对年龄较小人群的系统研究。本章节我们讨论儿童0CD的治疗方法，包括正在研究的干预方法。

流行病学研究显示儿童期OCD的患病率大约1/。疾病明显的损害了儿童的学业、社交和家庭功能，但是大多数儿童没有得到诊断和治疗。系统研究发现儿童青少年0CD尽管具有典型的核心症状，但在疾病的发作、病程和特殊症状表现方面存在显著的异质性。

治疗

治疗的选择

“专家共识指南”（March)和“美国儿童青少年精神病学会（，)实践参数”提供了OCD治疗的重要资料。根据以上指南，只有两种经验性的治疗方法已证实对0CD有效：①认知行为治疗（CBT)，特别是暴露-反应阻止法（expo-surewithresponseprevention)；②采用药物5-羟色胺再摄取抑制剂（SRIs)治疗或二者的联合治疗。认知行为治疗具有显著且持久的治疗效果，并可以避免药物的潜在副作用，但在某些特殊情况下，需要首先使用抗强迫药物，例如紧急情况、费用问题、行为治疗时过度焦虑；缺乏受过训练的临床医生；患者认知能力不足以接受CBT；缺乏家庭支持或其他个体因素等。

认知行为治疗

经过在儿童青少年中近十年的详细回顾研究，证实了认知行为治疗，特别是暴露-反应阻止法的有效性。此外，专家一致认为认知行为治疗应该作为儿童青少年OCD的一线治疗方法。一个大型的儿童0CD治疗研究（POTS)证实了认知行为治疗联合一种SRI药物治疗的有效性。

暴露-反应阻止法概述

暴露-反应阻止法是指患者暴露在其所恐惧的环境中，阻止他的反应性行为（仪式性或回避性行为），直到焦虑降低为止。例如：一个儿童害怕脏东西，反复地洗手，可以让他摸垃圾里的东西，并不准洗手。暴露-反应阻止法的效果主要归因于习惯形成和消除理论，患者逐渐认识到自己的焦虑会随时间延长而降低，通过不断的延长暴露时间，就可以不用强制约束而使焦虑自己消除。

总的来说，特別需要重视的是暴露一定要持续到焦虑明显下降，这样儿童青少年才会感到自己可以控制这一等级的刺激。暴露可以是想象的，也可以是真实的。治疗初期可首先采用想象的暴露，因为它引起的焦虑较小（例如在真正摸垃圾前先假想自己摸了垃圾）。另外对于仅有强迫观念，没有相应的强迫行为，或者暴露无法真实出现（如伤害他人）时，只能使用想象暴露法。

暴露一般是根据引起焦虑的刺激等级逐级进行的。在治疗开始，患者要和治疗师一起列出所有的条目等级（例如通过罗列症状），并按引起焦虑的程度分级/记录焦虑的严重程度。这有助于儿童了解治疗的步骤，减少他们的恐惧。虽然常常会在等级中增加一些新的条目，焦虑等级有时会调整，但这张清单呈现了患者的全部OCD，并提供了治疗的一步步计划。

认知行为治疗治疗儿童强迫障碍的概述

现有最大的评价认知行为治疗（CBT)治疗儿童OCD有效性的随机对照试验，将研究对象分为四个组，分别为CBT合并舍曲林，单独使用CBT，单独使用舍曲林及安慰剂对照组，试验12周，认知行为治疗包括了暴露-反应阻止法加认知治疗(如关于OCD的健康教育）。结果表明单独便用CBT和CBT合并舍曲林组OCD均有明显改善（POTSTeam4)。所以应该根据严重程度及共病情况选择CBT或CBT合并SRI治疗。

最近的研究注意到家庭在0CD的个别行为治疗中有着重要的作用。家长常常由于患儿的要求和苦恼而参加到患儿的仪式中（如提供保证让他们放心，帮忙系“脏”鞋带），有时他们对儿童的行为反应过度。虽然最终的治疗成功取决于与儿童的配合。但最近的研究发现，同时的家庭干预，着重转移父母对儿童仪式性行为的注意是很重要的。有趣的是，研究发现家长可以在治疗中充当“配合治疗者”的角色，在患者年龄偏小时，这尤为重要(Knox等)。对年幼患者必须采用渐进的、敏感的干预措施。例如，年幼儿童可能很少有报告症状引起的痛苦能力，他们更需要家长的鼓励和指导才能继续配合治疗。布朗大学的研究者最近编写了一本基于家庭的认知行为治疗手册，并进行了一项小规模的随机对照试验，将其与另一组接受放松治疗的儿童(5?8岁）比较，结果认为其是有价值的，尚需要进一步研究（Freeman等3)。

其他认知治疗

虽然放松训练、呼吸控制训练、认知重组等技术对其他儿童焦虑障碍有效（Kendall)，但是对强迫观念和强迫行为没有直接效果（Kacentini)。放松训练和其他方法可以用来缓解暴露-反应阻止法治疗时导致的髙度焦虑（Kearney和Silverman)。

其他的认知治疗技术[如饱和法(satiation)、催眠法]也在儿童尝试并有不同的效果（March)。值得注意的是，“思维停止”可以用来治疗仅有强迫观念或强迫性缓慢（March)。一些其他的行为治疗[如冲击（flooding)疗法，习惯消除法]也在0CD的治疗中有一定作用。冲击疗法（即延长暴露最激起焦虑的刺激）在治疗青少年OCD有成功的报道(Harris和Wiebe)，但是专家认为儿童还是应该进行逐步的暴露-反应阻止法治疗（March和Mulle)。习惯消除法对共患抽动症、拔毛癖或复合抽动样仪式有一定的作用。对强迫性缓慢或原发性强迫观念而无强迫仪式的儿童青少年患者采用模式(modeling)建立或塑造（shaping)技术也可能有效（Ratnasuriya等)。

关于认知行为治疗的总结

总体来说，研究证明了暴露-反应阻止法治疗儿童0CD有效，在追踪研究中这种改善可以显著保持，但还需要更多资料和更长期的踉踪研究。与药物治疗的联合治疗也需要更进一步的研究，因为停药后常常复发（Leonard等)。March()等认为加强行为治疗可以防止停药后的复发。遗憾的是，虽然大量案例证实了行为治疗的适用性，但目前在治疗0CD时很少采用行为治疗。

心理动力学和家庭治疗

虽然历史上领悟取向的心理动力学心理治疗曾经是强迫观念患者的主要干预手段，但这一方法对大多数患者（无论什么年龄)来说是治疗抵抗的，这一治疗方法已经不再考虑作为主要或唯一的治疗选择。

系统性家庭治疗已经公认为治疗儿童青少年OCD的组成部分。虽然尚缺乏足够数据证实它在儿童青少年中的有效性，但在一项多家庭小组行为治疗（患者和多家庭成员共同参与治疗）研究中证实了它对成人是有效的（VanNoppen等)。关于非认知行为理论基础的家庭治疗模式研究较少。这些模式，尤其是在早发或年幼0CD患儿中的作用值得进一步研究。家庭治疗特别有助于鉴别和寻找治疗中的障碍，如家庭不和、婚姻问题、家长和0CD患儿不恰当的关系和界限等。

药物治疗

系统研究证明了SRIS治疗儿童青少年0CD是有效的。目前美国FDA批准的0CD适应证的药物包括氯丙米嗪（10岁及以上）、氟西汀(8岁及以上）、舍曲林(6岁及以上）、帕罗西汀（成人）以及氟伏沙明（8岁及以上）。

氯丙米嗪氯丙米嗪是一种三环类抗抑郁剂，是强有力的SRI，是第一个得到充分研究的治疗儿童OCD的抗强迫药物。Rlament等（)进行的一项双盲交叉试验表明氯丙米嗪明显优于安慰剂。DeVeaugh等（)认为氯丙米嗪是有效的，接受氯丙米嗪治疗的0CD评分平均降低了37%，而安慰剂对照组只有8%。一项为期5周的关于氯丙米嗪和去甲丙米嗪的对照研究表明氯丙米嗉能更有效的改善顺从的OCD。儿童青少年对氯丙米嗪耐受性较好(试验对象为6岁及以上），仅有一例抗胆碱能副反应报道。因为所有的三环类药物都有潜在的心脏毒性(Elliott和Popper)，所以基线和定期的心电图检査是有必要的，需注意心动过速、电轴改变及间期的延长，特别是QTc间期（Riddle等)。

临床讨论的焦点在于氯丙米嗪是否比SSRIs类药物更有效以及是否适用于症状严重的患者。最近的儿童OCD的Meta分析报道氯丙米嗪明显优于任何一种SSRIs(Geller等3)。“专家共识指南”建议当两或三种SSRI联合认知行为治疗无效时可以使用氯丙米嗪(March等)。

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂系统的有效性研究证实了多种SSRIs可以用于治疗儿童0CD。通过这些研究，确立了SSRIs作为治疗儿童0CD的一线药物。SSRIs相对于氯丙米嗪的优点在于它几乎没有抗胆碱能副作用。系统的有效性研究表明氟西汀、氟伏沙明及舍曲林治疗儿童青少年0CD优于安慰剂，且儿童青少年的耐受性相当好。2个随机对照研究认为氟西汀优于安慰剂，且儿童青少年的耐受性相当好。然而有一点必须牢记，因为SSRIs类药物母药及其代谢产物的半衰期长，达到稳定的血药浓度需要2?3周，停药6周后药物才能完全排出。氟伏沙明已经批准用于治疗成人和8岁以上儿童0CD。氟伏沙明用于例儿童青少年0CD有效性、安全性研究已经完成，初步数据已经发表，并使氟伏沙明获得FDA批准。舍曲林已经被FDA批准用于治疗成人抑郁症和6岁及以上儿童的0CD。最近例儿童青少年多中心安慰剂对照研究报告舍曲林优于安慰剂。其他SSRIs治疗儿童0CD的有效性、安全性研究正在研究中。

药物选择

总而言之，SSRIs已经成为治疗儿童0CD的一线药物。具体选择需要考虑系统研究结果、风险获益比、副反应、共病以及伴随用药情况。尽管对于SSRIs在儿童体内的药代学研究有限，但已有考虑选择较长半衰期（氟西汀）还是短半衰期(帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林）药物的需要。SSRIs最常见的副反应包括镇静作用、恶心、腹泻、失眠、厌食、易激惹、震颤和性功能下降，罕见的副反应有锥体外系反应、5-羟色胺综合征、轻躁狂和淡漠综合征。服用SSRIs时儿童青少年更容易出现行为激越，虽然近期才有相关研究报道。此外，FDA已经警告青少年使用抗抑郁剂会增加潜在的自杀风险，症状恶化、焦虑、激越、惊恐、失眠、易激惹\敌对、冲动、静坐不能以及轻躁狂。另外，FDA加了黑框警告以强调潜在的自杀风险。新的推荐规定服用SSRIs时要经常评估突发“激活”的风险或症状恶化。

SSRIs可以抑制1个或更多细胞色素P酶系统，因此，可能会出现药物之间的交互作用。医生应该询问患者可能服用的所有药物，非处方药物和健康补品。一般来说，很少给儿童使用SSRIs合并用药，因为一种药物的代谢经常被抑制，导致血药浓度增加（Szegedi等)。

增效治疗

当患者对一种SRI仅有部分反应，需要注意增效治疗。抗精神病药(尤其是非典型抗精神病药）作为辅助药物已经发现有增效作用（McDougle等0)。虽然报道多种药物可以增强SRIs的作用，但只有氯硝西泮和氟哌啶醇在成人的系统研究中得到了验证（McDougle等；Pigott等)。McDmigle等（)报道当患者共患抽动障碍或分裂性人格障碍时效果更好。由于抗精神病药长期副作用的风险，抗精神病药只能作为辅助治疗的第二选择。然而，随着认知行为治疗的有效性证据越来越多和广泛认识到合用CBT比单独使用药物作用更持久，CBT被推荐为一线增效治疗。一项大型关于CBT作为药物治疗增效治疗的研究正在进行中。

联合治疗

“专家共识指南”（March等)和“美国儿童青少年精神病学会实践参数()”关于0CD的治疗一致建议根据疾病严重程度和共病情况，选用CBT或CBT合并一种SSRI作为首选治疗。这两个指南都推荐使用SSRI单一治疗，缓解不完全的患者合并使用CBT。

硏究中的治疗

资料表明有一个特殊的0CD亚组，患者的症状与自身免疫有关。当症状达到以下标准时应考虑诊断“与链球菌感染相关的儿童自身免疫性神经精神障碍”（PANDAS)(Swedo等，)：①有OCD或抽动障碍；②青春期前出现症状；③症状强度呈发作性病程；④与A组β-溶血性链球菌（Abeta-hemolyticstreptococcal，GABHS)感染有关；⑤伴有神经系统异常。另外，患者还有伴随与GABHS感染有关的情绪不稳定、急性分离焦虑、运动性多动、冲动及注意力不集中（Swedo等)。

当一个儿童存在可疑的PANDAS症状（急性起病或0CD症状显著的、急剧的、无法解释的恶化，伴或不伴抽动障碍）时需要注意是否有链球菌的感染。如果咽喉培养物阳性就应该使用抗生素治疗或一般公共标准。临床应该做血清学滴定，如果有不同时期的对比则更有参考意义。当咽喉培养物阴性时不使用抗生素。特别注意的是，需要鉴别小舞蹈症和PANDAS，前者是风湿热的变异，并有心脏学的依据，无GABHS感染，而后者则不同。

—项关于儿童口服青霉素预防PANDAS的安慰剂对照双盲交叉试验表明青霉素不能预防PANDAS的发展（Garvey等)。但后续的研究比较阿奇霉素和青霉素V-K预防PANDAS的随机对照双盲试验显示青霉素和阿奇霉素都可以降低链球菌的感染，减少神经精神症状的加重（Snider等5)。研究者总结认为青霉素和阿奇霉素都可以减少链球菌感染，有助于控制神经精神症状。对非常严重的PANDAS病例，可以考虑静脉注射免疫球蛋白或血浆置换术（perlmutter等)。

预后

关于儿童青少年OCD的跟踪研究显示了以下结果：一项最近的Meta分析对16个样本追踪了1?15年，结果表明长期持续的儿童OCD比以往报道的要少（Stewart等4)，但仍有一些患儿受到严重困扰（Leonard等)。随着SRIs的应用，特别是认知行为治疗和SSRI联合治疗的发展，儿童青少年0CD的长期预后有望改善。一项前瞻性研究表明大多数儿童0CD会随时间得到改善，但并不能完全缓解（Leonard等)。这些发现与早期报道小部分患者尽管治疗干预仍有困难的结果一致（Pleeter等)。需要进一步的研究确定这些治疗是否长期有效。

结论

虽然有本章节所介绍的治疗方法，0CD依然是慢性的、令人困扰的疾病。尽管如此，追踪研究发现这些治疗确实带来了益处。大多数患儿需要行为和药物治疗的结合。治疗的关键在于把握治疗时机及坚持任何一种治疗贯穿始终。