作者：格雷戈里·汉默顿

译者：楊添圍、周仁宇

摘自《人我之间——客体关系理论实务》

边缘性人格违常

过去二十年间，有关边缘型人格的深入研究在美国客体关系理论的发展上扮演了关键的角色。边缘型违常所呈现的是几个复合期危机的议题（Mahelr，Kernberg，，MastersonandRinsley，Adler）。

过去十年，“边缘”意指一群同时拥有或是反复轮流出现精神官能症以及精神分裂症征候的个案，如同王(Wong，)的分类，有许多不同的诊断被囊括在边缘的分类里，包括彷佛人格(as-if)(Deutsch)、边缘型精神官能症(Stern)、暂时性精神分裂症(Ambu-latorySchizophrenia，Zilborg)、隐藏的精神分裂症(OccultSchizophrenia，Stern)、精神分裂性格(SehizophrenicCharacter，Schafer)、伪精神官能症型精神分裂症(PseudoneurotiCSChizophrenia，HochandPolatin)、发展不全的精神分裂症(AboniveSchizophrenia,Mayer)、临床前期精神分裂症(SubclinicalSchizophrenia，Peterson)及精神病性格(PsychoticCharacter，Frosch)。一直到Grinker等人()，才对这群个案开始临床上的实证研究。之后，Kolb和Gunderson（)引介了边缘型个案的诊断式会谈，进一步促成了未来研究。

Kernberg（，)提供了有关于他所称的边缘型人格组合(BorderlinePersonalityOrganization)最完整的精神分析取向的理解。正如他所描述的，这群个案有一些特定的症状、性格结构以及发展特征。除此之外，他宣称边缘型个案的人格，虽在某些领域里功能失常，但却特殊而稳定。他们不只是一种在精神病和精神官能症之间摆荡的暂时状态而己。

就如同Kernberg描述的症状，这些个案常是冲动、愤怒、易于成瘾、性滥交或性倒错、身心症倾向、恐惧，并长期受到广泛型焦虑的折磨。他们也易于发生解离状态多疑思考以及强迫思想。

结构上(注一)，边缘型个案有自我的弱点、特殊的防卫机转(分裂、投射性认同、理想化、贬抑)以及分裂的内在客体。自我的弱点是指类似Knight()最先发现的那些问题。这些机能障碍包括无法调节焦虑或其他情感、缺乏冲动控制的能力、升华能力太差(指把性和攻击冲动转移到其他社交上适当的活动中)。升华需要运用自我的功能来统合各种行动提出的需求和由顺从更复杂的社会标准所带来的利益。

根据Kernbrg的说明，性格上的发展加速了攻击驱力的增加。若不是因为他们先天倾向于攻击，就是因为他们过度地受挫，所以这些人需要透过分裂机转和过度投射坏的(攻击型)客体，以保护内在的好客体。这种分裂和投射的结合，导致个体无能在复合期的时候统合好与坏的自体和客体影像。

从人格的精神分析理论去了解边缘型人格组合，将可拓展这个分类系统。它包括了大部分其他严重的人格疾患，比如分裂型、妄想型、反社会型、被动攻击型以及婴儿型人格，因为所有的这些疾患都表现出类似的内在客体关系。从精神内在课题来诊断，铸造了这个广大的纲，因为所有的人多多少少仍然存有他们跋涉过的每一个发展阶段的遗迹。因此，每个人，不论是较统合或较崩解的，都有一些自我弱点和原始防卫机转的迹象，像是分裂，投射性认同、理想化以及贬抑。

现行的诊断准则，已经变得没有如同Kernberg的概念（Gunderon，Hamiltonetal.,Fisheretal.）那么广了。窄化定义的发生，不是为了丢弃Kernberg的想法而是将其从精神分析式的抽象概念转译成更叙述取向和行为取向的措辞方式。密集的实验工作(Spitzeretal.,Sheehyetal.Kernbergetal.,Krolletal.,SoloffandUlrich,Gunderson,McGlashan,Hamiltonetal.,fisheretal.)促成了这个演变。

《精神疾患诊断暨统计手册第三版》(DSM-Ⅲ)里头包括了冲动、强烈不稳定的关系、不适切的愤怒、认同障碍，不稳定的情感、无法忍受独处、自伤行为以及长期的空虚感和无聊感。所有上述症状都可以在Kernberg的概念中找到源头，这可从分裂的内在客体关系和未能达成客体恒久性(objectconstancy)来理解。这种分裂，伴随着不良的客体恒久性，是复合期孩童的特征(如第五章和第六章所述)。在开始看边缘型违常的可能原因之前，我必须指出在《精神疾患诊断暨统计手册第三版》里，边缘型违常的每条诊断准则都反映出整合的失败，而此一失败造成了不良的客体恒久性和分裂的内在客体关系。

许多青少年和成年的边缘型个案，他们的冲动与学步中的孩童类似。他们会不考虑后果地冲向看起来像是使人满足的客体，而忘却目前令人挫折的客体。

D.L.的老板把他拉到一边，建议他学套更有效率的程序来寄送邮件。他的老板重视他而且想帮他忙，但在必须要承受被批评的挫折同时又要学一些新东西的情况下，使D.L.没办法感受到这个帮助。他忘记自己是一个受到重视的雇员，最近才刚获得升迁。他冲动地把工作辞了。喝酒、听音乐、找朋友。几天以后，他又回去，想找回他的工作。他孤单、无聊、一无所有。远离工作的生活成了令人挫折的客体，而工作又再度被当成好的客体了。

像D．L这样的个案常会转而把药物或酒精当成令人满足的客体。当药物造成痛苦或有损自我评价时，他们会很突然地戒掉不用，但总会再用。这很像复合期的孩童跑近与远离母亲的举动。这种去与回的往覆行为也延伸到了治疗之中。

D.D.是一个二十五岁的边缘型个案，寻求治疗以逃离“孤独和空虚”。一开始，她在治疗中感到安全，而且比较不孤独。几个礼拜过后，当治疗变得挫折时，她忘了它的好处而中止了。两个月后，她又回来了。

医院里的工作人员会发现特别令人烦恼的是，边缘型个案今天才入院但隔天就又出院了。

在这些冲动的例子中，个案无法对基本上还不错的关系维持一种稳定的客体影像。当有什么东西使人挫折时，很快就变得像是什么都是坏的，此时这个因为恐惧而要避免掉的东西会使自体也变成坏的。当药物或一个新的关系被经验成好的，它们就暂时像是全好且被追求，只是很快就会被丢掉罢了。边缘型个案的冲动，来自于这些游移出现的全好和全坏之间的分裂，他们没有能力将事物看成一种有好的但也有坏的部分的稳定影像。

自体和客体世界里，相同的游移会导致关系里的冲动行为。因为边缘型个案可能将新的关系经验成是令人满意的，这时迷恋可以到兴奋的程度，像一种全好、共生的依恋。这种界限模糊的全好的自体他体经验，因为缺乏客体恒久性而可以迅速变成全坏的自体他体怨恨。也就是说，在面对挫折时，无法记得好客体的存在。

当这些个案感到孤单或不被喜爱时，他们会试图操纵其它人以改变自己的感觉。透过投射性认同，他们相信只要别人可以做到，他们就会觉得好。没被满足时，他们就发脾气、威胁、哄骗——甚至企图自杀——努力召回全好的客体并惩罚全坏的客体。他们没有能力去形成这样的概念——某个时候忽略他们的人，就是先前他们觉得受其所爱的同一人。这般强烈的情绪常常导致性杂交或如《精神疾患诊断暨统计手册第三版》里所描述的其它各种关系。

边缘型个案的愤怒，同样也来自于内在的分裂以及一种容易在忘了自己对某些客体的爱时，进入全坏的自体客体状态的倾向。他们因为自体他体界限发展不良，而易于卷入负向的投射性认同。

J.A.，三十三岁的边缘型女性个案，被介绍给我时，刚结束了一段失败的心理治疗。我问她出了什么差错，她抱怨她的心理治疗师“总是一直”生她的气。然后她就会生他的气。她试着要他平静下来，但他难以抚平，所以她最后被逼得不得不离开。我进一步问有关她自己愤怒的问题，她承认自己确实有一点这类的困难，但觉得治疗师也有相同问题时，她自己就没有办法得到改善。进一步的会谈发现，愤怒和自体他体界限模糊是她所有关系的特征，结果这造成了一种全坏的自体客体经验。

治疗情境中，正如同她的其它关系一般，J.A.无法在受挫时忍受她所经验到的敌意。这么一来，她便投射这个敌意到她对治疗师的影像和感受上。然后再内射回她自己的自体影像上，她说，“因为他生气，所以我生气。”因此，她分裂开自己的愤怒。透过投射性认同的使用，她进入一种全坏的自体客体状态而造成强烈且不适切的愤怒，如《精神疾患诊断暨统计手册第三版》(DSM-Ⅲ)里有关边缘型违常的描述一般。

边缘型人格的认同障碍来自于不良的客体恒久性以及沿着全好全坏的主轴所进行的分裂机转。一些个案会真的说他们自己有一个好的自体和一个坏的自体。虽然边缘型个案并没有多重身分，但他们常常像是完全不同的人，端赖他们觉得自己是被接受或是被放弃．

R.O.说，独处时，她会沉入一个黑暗的深渊，彷佛临近死亡的时限。她基本上被孤单吓坏了，害怕自己会失去自体感、失去自己的认同。换句话说，当她和别人在一起做一些积极的活动时，她会觉得有自信而且有创造力。

许多边缘型个案病情严重而无法持续工作，这是因为他们游移的认同感。也有一部分个案，如果他们的角色被清楚的定位，就可以在工作场合中表现得很好。

若她的工作很清楚而且督导支持的话，R.0.可以在结构化的机关环境里当一名医师。到了周末，她为失去认同感所苦,绝望地在药物滥用、性滥交、危险活动以及强迫的运动中找寻接触和慰藉。

边缘型个案的情感相当地依赖外界的环境，以至于总是在游移。因为缺乏好的客体恒久性，所以如果关系暂时令人挫折的话，这些人就无法维持一种幸福的感觉。他们没办法记得生命其实大部分是令人满足的，况且有人在他们被亲情剥夺或孤单时曾照顾过他们。然而和一个优雅和善且又支持他的人在一起，他们会觉得很棒。然后，边缘型个案这种极端的全好或全坏的自体他体状态，便造成了情绪的不稳定。

这些个案依赖着令人满意的外在客体，才有办法使内在也感到愉快。他们对孤单的忍受力很不好，不像大多数人那样可以享受独处或自己一个人去完成某事而不会觉得被遗弃；反倒像是有一个好的，照顾人的客体在心中似的。边缘型个案在独处时，缺乏一个恒定的、令人满意的内在客体来陪伴他们。他们没有那种“平静、细小”的声音在耳边轻声告诉他们一切都好。孤单时他们就忘了所有曾经陪伴过他们的人。

我一个同事的病人告诉他说，在本周她认为他是一个帮助她的好治疗师，但到了周末，却觉得他冷淡而且心不在焉。每个周日，她总是下定决心要在下周一治疗时告诉他她将离开治疗；但等周一她真的看到他之后，她的不满就消失了，同时也想起她曾经觉得自己在治疗里得到帮助。

这便是客体恒久性的缺乏，好客体必须实际出现才有办法提醒他们自己是有用的，这就造成了DSM-Ⅲ所说的，无法忍受孤独。

全坏的自体客体状态可以导致严重的刺激式自我伤害行为。

住院医师描述着一个二十七岁，觉得自己被男友拒绝的女性。他们吵了架，她告诉他如果他不再爱她、不照顾她，她就要离开，甚至自杀。她打包行李并且在雨中不停地走。她越过威廉密特河上的马里逊桥，想着自己多么气男友。同时感到一股冲动想跳下桥去。然后她在心里想象着自己沉入黑色的河水中不再回来；就在此时，男友驱车前来，在车流中把车停了下来。她仍然继续往外走，但，他抢下她的行李，强拉她车内，医院的急诊室。

住院医师发现她在类似的情形下会吃过量的药物。在检查中，发现她手腕上有自己割的几道疤痕。住院医师在讨论会上对这个案的客体关系做综合论述。当孤独以及对男友的愤怒增强时，她的自体他体界限融化了。她进入了一种全坏的自体客体状态。她确信自己不是被爱着的,觉得自己被遗弃了。为了报复，或者因为自体客体的混乱，她放弃了她的爱人。黑暗、空虚的感觉与夜间黑色的河水显得很难区分。她成功地威胁了男友，如此，他又回复到原先那全能好客体的外观，所以她便不再需要伤害自己。

许多边缘型人格的个案学到他们可以借着割伤自己来排除压力并解除身体的界限。

之前提到的R.O.告诉她的治疗者她感到恶劣、空虚以及没有价值，她的身体界限消融于无形。在自暴自弃中，她会卷起袖子,消毒前臂，然后用一个解剖用的小刀在皮肤上割出一道细线。轻微的疼痛以及血液从雪白皮肤上渗出的情景实实在在地提醒了她自体他体的界限。

长期的空虚与无聊也和易于进入全坏的状态并且无法记起好的自体与客体有关。感到空虚也就是感到自体是耗损的(depleted)。空虚的外在相等物便是无聊，也就是说，觉得这世界已耗损而缺乏兴致。相对地，一些客体恒久性已经完全建立的个案即使是在极端匮乏的状况下也不会感到无聊。到了学龄时期，RudyardKipling从殖民地时期的印度，一个温暖有爱的家庭和母亲身边，回到英国去求学(Pollock)。他被迫和一个严厉的女人住在一起，她常把他一个人锁在枯燥的房间里一段很长的时间，于是他创造出精彩的幻想故事，既不屈服于被遗弃的无聊空虚，也不致于出现妄想误以为幻想为真。边缘型人格障碍的个案就没有这种能力可以回忆起各种内在资源。他们总是在外在世界里找寻共生母亲来排除空虚和无聊。

所有DSM-Ⅲ中有关边缘型人格障碍的标准都可以被看成是缺乏客体恒久性和分裂的内在客体关系。因为这些边缘型个案的特征正是典型的复合期阶段孩子的特征，所以边缘型人格障碍在客体关系系谱学上是在复合的位置上。这些问题的成因最常是和内在先天过剩的攻击(Kernberg)、爱意冲动的相对缺损(Fedem，Rinsley)或缺少父母方面持续、认可及调和的照顾有关(MastersonandRinsley，Adler)。

如果他的攻击冲动过剩或爱意冲动缺损，复合期的孩子就必须用更多的投射机制来保护内在脆弱的好客体以免其被敌意压垮。这个年龄层的孩子无法整合好和坏的自体和客体影像且无法建立内在稳定的、够好的客体影像；这个年纪的孩子必须不断地在外在环境中找寻温暖和关切的供应来源。

孩子们会内化他们所感受到的，但那不必然是外在客体真正的特质，即使他们的父母事实上是很好的，他们仍然可能会先把自己过剩的攻击投射到外在客体上而后再把这敌意的客体内射回来。之后，他们必须分裂掉且投射出这些新近被再内射(reintrojected)的敌意客体。如此，根据这个理论，拥有过剩攻击冲动的孩子便进入一种投射敌意的恶性循环里，结果是导向那分裂且投射出更多敌意的需要。

另外一种看法认为，边缘型人格障碍是因为母亲慰籍能力的缺损。如同Adlel.()所说的，无法提供足够同理、抚慰和认可的父母，他们的孩子没有机会去内化这些能力。如此，他们也就没有学到如何去倾听自己、抚慰自己以及如何去调合复杂的正负情绪。Masterson和Rinsley()过去曾经描述过有些母亲为了自己先前未被满足的依赖需求而必须黏着孩子。这些母亲对共生、依赖的行为提供肯定、支持和感情。但她们却会对分离感到威胁而“在面对孩子任何分离——个体化的努力时，变得攻击、批评、敌意、愤怒、收回供应与肯定（P.）。”如此便加强了婴儿的全好和全坏分裂客体关系。这使得孩子在他行为成熟时感受到被遗弃，因而持续找寻着好的共生客体。

对边缘型个案来说，分裂而缺乏客体恒久性并不必然是内在或外在客体世界中敌意增加爱意减少的结果，也可以是导因于不完善的整合性自我功能。如果自我无法在认知上整合、比较并对照好与坏自体和客体的影像,分裂客体和不良的客体恒久性将会持续。这个因素导致一个迄今仍末被充分探讨的临床现象：智能不足与微小脑部功能异常都和边缘型人格障碍有关。

过去曾经发展出人格统合相当完整的成人们，在脑部受伤后整合性自我功能可能会受损而导致一种人格改变。这种由器质性损伤造成的人格可能与带有冲动性，长期的愤怒、强烈而不稳定的关系、不稳定的心情以及甚至是自我伤害行为等等的边缘型人格难以区分。如同前面提过的，这些个案常常可以用详细而统整的方式记起他们过去的关系，因为他们的长期记忆并没有受损。他们目前的关系却反应了他们分裂的全好和全坏客体以及他们对经验整合的无能。

并非只有脑伤才会让人回到复合期式的功能状态；出现在人生某些阶段中的极端经验也会造成类似的退化。有目共睹的例子是，创伤后压力疾患的越南战争退伍军人常和边缘型障碍难以区分。Brende()曾经描述战争、尤其是越战，如何导致个体以分裂和投射性认同作为主要的防御机转。

许多参与越战的士兵当时都是十八到二十二岁。在这个青少年晚期的人生阶段里，成年的认同已经巩固而新的亲密感也建立了(Erikson)。复合期分离的课题作为这个过程的一部分而再度被重新启动、重新修正。这正是青少年离开父母而开始独立工作与社交生活的时候。早期的分离课题又出现了。大学时代的青少年晚期常常藉着重复地搬进搬出父母家而得以重新修正这些分离和依附课题。他们仍然有时依赖着他们的家人。

这个年纪的年轻人，在认同再巩固的人生阶段中被送去战场，被放在一个最不好的环境里。他们的任务是模糊的；因为是游击作战，所以并没有要控制的基地领域；对战争以及对陆军领袖在政治上和情绪上的支持粉碎了。除了遗弃之外，缺乏支持也会造成失落感。尤有甚者，如同所有战争一样，分裂和投射性认同常被使用——-伙伴是好的而敌人是坏的。自己的敌意被投射到敌人身上，惟有透过攻击行动方才得以控制与缓和。战争重新打开这个年龄层过去已经部分解决的复合课题。分裂和投射性认同会造成这些男人内在客体世界的断裂，如此，他们的人格可能会永久显著地受损。

边缘型人格障碍可以被看成是内在分裂的全好与全坏的自体与客体表象，及不完整的客体恒久性。因为这些因素是复合期的重点，所以这个障碍被放在客体关系系谱学这个位置上。这些困难可能在复合期即已开始，或在后来的发展阶段中再度被唤起。

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