访谈过程

一般来说，初始访谈会持续1-4次，每次50分钟,每次访谈可分为4个阶段。

第一个阶段是介绍阶段。在治疗师和病人相互简短介绍后，治疗师会告诉病人将要问他一些问题。这个阶段治疗师需要澄清病人就诊的背景（探索治疗动机）和可能卷入的第三方（主要是家庭）。此阶段的透明性体现在治疗师要介绍治疗的目的和设置。如治疗师可以说：“我们这次访谈会持续一小时，如果时间不够的话，我们可以再安排一次访谈。我们要试图理解是什么样的问题把你带来这里。这一次不是治疗的开始，但是我们会努力发现那一种治疗可以帮助你。”（Scheidt,）。

第二个阶段是探索阶段，又称为病人阶段。探索完治疗动机后，治疗师应该允许病人自由地谈论发生了什么事情。很少进行干扰，除非是偶尔地点头以表示理解。有时候可以鼓励病人复述他说过的话。治疗师在此阶段主要使用的技术是倾听。对动力学倾向的治疗师而言，倾听的时候除了注意病人的原话以外，还要注意病人是如何表达的，有什么样的情绪，发生的事件及后续事件，病人认为这些事件的意义如何，现实感的精确性和被歪曲的程度，病人的沟通能力，客体的丧失，爱的丧失，阉割焦虑、超我状况等。治疗师要注意观察病人的主要防御机制，同时要注意言语和非言语的表达。这是一个病人为主导的阶段。（Yuan,）

第三阶段，分析师阶段。在这个阶段，分析师会问一些问题，有些问题会涉及到可能隐藏着冲突的领域。这个阶段可以扩展病人的视野，获得更多的症状的信息，以及有关家庭史、工作状况、人际关系、精神病史等信息。在此过程中，分析师形成治疗假设和初步的诊断。（Yuan,）

第四阶段，访谈结束阶段。访谈结束要准备足够的时间。在结束阶段治疗师要总结本次访谈的主题和内容，适当表达对咨询者问题的感受和看法，安排续约等。

从整个初始访谈的过程来看，初始访谈的早期要达到的目的是曾经就诊背景和可能卷入的第三方。中期的主要任务是解释治疗的设置（收费、疗程、频度、保密性和限制性等）、治疗过程、评估的目的。后期的任务主要是总结、反馈治疗师的理解，安排下次访谈，或讨论其他的治疗计划。（Scheidt,）

对分析式心理治疗初学者来说，要注意一点，就是自由联想可以看作是一种治疗技术，但是却要以交待设置的方式告诉咨询者（实际上，自由联想既是技术也是设置），治疗师可以这么说：“在治疗中你还需要做到的一件事情是，任何在你头脑中出现想法、情感、幻想，不要加思考、不要加判断，立即说出来。”

有关初始访谈的其他问题

开放式访谈和封闭式访谈

在开放式访谈中，治疗师的问题和干预相对来说较为自由，弹性很大。当然，这种自由程度要考虑病人的承受程度。整个治疗过程中，结构化程度较低。早期精神分析的访谈和对精神分析受训者的访谈一般都是开放的。

而封闭式访谈的问题一般都预先有大致的设定。治疗师不会随便改动。有时候甚至使用问卷进行访谈。完全的封闭式访谈一开始使用于科研访谈和诊断性访谈。治疗的结构化程度很高。短程治疗的访谈的封闭程度一般都较高。

现在总的趋势是，初始访谈的封闭程度较高一些，随着治疗进行，访谈逐渐开放，从短程治疗入手，必要时候切入长程治疗的模式，对初学者来说，这一点尤为主要。虽然和其他疗法比较来说，绝大部分分析式心理治疗都是长程的。

治疗中的第三方

有些时候病人来就诊，而诊费却不是由病人本人负担。这些负担病人咨询费的人和机构被称为治疗中的第三方。承担第三方角色的一般是病人的家属和保险公司。由于我国现在大部分的确心理治疗还没有纳入保险体系，故在此只讨论初始访谈中治疗师和病人家属的关系。

在弗洛伊德的时代，弗洛伊德本人是曾经和病人的家属会面的，如在杜拉和狼人的案例中。但是弗洛伊德总结经验教训后，警告分析师，千万不要把家属纳入治疗体系。他曾经鼓励受分析者阅读他本人的著作，却认为让病人的家属了解和阅读精神分析的著作（即便是科普的）是极为不明智的。这会引起家属对精神分析的反对。(Freude,p.)弗洛伊德谈到，精神分析的治疗就像外科手术一样需要适当的不受干扰的条件，无法想象，外科医生在做手术的时候一群病人家属站在无影灯下，对手术的每个步骤问东问西，说三道四，指手画脚，这是很危险的(Freud,/17,p.)。

弗洛伊德的经验是很有道理的，这是基于三个已经被家庭动力学和流调学研究证明的事实（Kohl，，Bolk-Weischedel，）：1病人在治疗的过程中，病人的生活会改变，而家属的生活同样会被改变；2如果病人的家属感觉到被排斥在治疗之外的话，那么他们要么会把治疗师理想化，要么会对治疗师充满不信任。3很多病人的家属，特别是重型精神病和人格障碍的患者的家属，自己也有心理障碍。

虽然弗洛伊德的经验——把病人家属的纳入治疗体系会造成混乱和治疗的困难——但是弗洛伊德没有看到其他的问题。

首先，治疗师单方面对病人家属的拒绝并不会打消家属对治疗师的幻想，相反，可能会强化家属的不信任感和理想化，特别是对家属付费的病人来说，家属可能回忆各种各样的迂回方式来影响治疗的进程和结果。

其次，病人在分析治疗的过程中，如果移情和阻抗不能得到及时修通的话。病人会遵循强迫性重复的原则在日常人际关系中（主要是家庭中）表达他的移情模式。病人通过把家属当作治疗师的替代品把潜意识的欲望付诸行动，从而避免了在治疗关系中修通他的类型冲突。最后治疗进程还是受到了阻碍。

第三，分析治疗必然引起病人的退行，这种退行模式要是得到家属的强化的话。将会是病人的自我功能受到损害。

所以现代精神分析的模式中，在必要的时候还是可以约见病人家属的，一般来说，下列情况可以约见家属：（1）出于病人本人的要求和/或家属的要求；（2）治疗师本人觉得有必要对家属进行一些简单的心理健康教育；（3）特殊的治疗情况，如病人有重大躯体情况（如厌食症者的电解质紊乱），病人有重型人格障碍需要家庭治疗，有药物或酒精依赖需要合并其他治疗方式等。

在约见家属特别是家属付费的情况时，治疗师要注意表达理解他们承受的多种负担，并简要说明治疗的过程和可能产生的情况，但不能泄露具体的治疗信息。如果发觉由家庭治疗的指征或者发现家属本人有进入个别心理治疗的动机，应该建议转诊。

下面几种情况是必须约见家属的，这既是治疗的要求，更是治疗师作为公民必须履行的法律义务，这时候治疗的保密原则要打破——

（1）病情的危机情况。如自杀或他杀的行为的可能性并且病人已经开始筹备时，病人的病情需要立即住院时。

(2)存在儿童或老人正遭受虐待或性侵犯的情况，如果虐待或性侵犯来自家属，治疗师需要向公安机关报案。

（3）病人有重大的《传染病法》规定要上报的病情而隐瞒不报时，除约见家属，还需向有关部门举报。

（4）病人患重大精神疾患丧失责任能力时。

而儿童、青少年的治疗一般都是需要家属参与的，这在弗洛伊德的时代便是如此，家属可以起到辅助自我（auxiliaryego）的作用(Freudd,p.).

结语

学习初始访谈还要注意的是，并没有一种访谈结构可以适合所有种类的病人。比如说，对需要危机干预的患者上述的半结构式的访谈显然是不适合的。迄今为止，初始访谈的实践和理论的研究仍然在进行。就中国目前的心理治疗的状况而言，深入、细致地研究初始访谈也许是有百利而无一害的。

（完）

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