『突破心理治疗中的“不可能”案例』第六章案例：分离性身份障碍1

第三部分临床应用

成功的滋味何其甜美,

失败者最欣羡，

要领会琼浆玉液，

须是口渴已极。

看那状盛的队伍，

近日得拔胜旗，

却无一人能够清楚，

说出胜利真谛。

不如那垂死败将，

他受制的耳里，

听到远处凯歌奏响，

痛苦而清晰。

——艾米丽?狄金森

第六章案例：分离性身份障碍

太少的人敢于与众不同，这是这个时代的主要危险。

——约翰?斯图亚特?密尔

这一章将继续介绍娜塔莉的治疗，详细描述不可能案例的具体临床方法。本章开始简要回顾一下分离性身份障碍(DissociativeIdentityDisorder)的主流观点以及当前的一些治疗方法。然后我们继续介绍娜塔莉的治疗和体验，请读者比较其中的不同。

通过使用节选的治疗谈话，我们仔细追踪了改变的过程。在一个很短的时间内，调整来访者的主观框架，认同和重视她的改变理论，这些都大大促进了治疗过程。

分离性障碍：治疗建议

概览

心理治疗的历史表明不仅仅治疗理论会受到“流行时尚”的影响，诊断也是如此。最近的一个可以让治疗师达到突出地位或者精英位置的诊断是分离性身份障碍(DID)。这种障碍过去又被叫做多重人格障碍(multiplepersonalitydisorder)。特别的是，分离性身份障碍引发了大量的争议，尤其在是否存在该障碍的问题上。过去这种障碍被认为极少出现，但是现在它被看作会影响1%?3%的人群（Lowenstein，)。

定义什么不是分离性身份障碍并不比定义什么是分离性身份障碍容易。普遍被接受的看法是它不是精神分裂。来访者并不表现出精神病性障碍所伴随的种种认知和情绪困扰，虽然可能出现类似干精神病性的体验，例如幻听、思想插入和退缩。人格结构建立在解离性（dissociative)和创伤后的因素(posttmumatic)上，而不是建立在边缘型或者精神病性的自我结构上。处于这种情况的来访者被认为能够有客体关联（objectrelatedness)。也就是说，他们是热情的、可以进行自我观察的，而不是出现在边缘型或者精神病性个体身上的一种空虚甚至死亡的内部体验（Lowenstein，)。

分离性身份障碍最为典型的临床表征是在两个甚至更多的彼此不同的人格之间转换。这些人格通常被称作变更人格（alters)或者实体（entity)。鲁文斯坦（Lowenstein，)写到大多数分离性身份障碍的变更人格并不是高度细化的，通常只具有一定范围内的想法、情绪以及相关行为。变更人格也是善变的，通常他们彼此交叠，互相影响，有些时候同时出现。鲁文斯坦（Lowenstein，)还补充说充分形成的变更人格通常不会经常出现和对个体有控制权。为了达到分离性身份障碍的诊断，最新的DSM诊断标准要求个体必须体验某种形式的失忆或者空白阶段。

治疗

与其他许多情况相同的是，分离性身份障碍的治疗建立在假设和临床判断的基础之上，而不是建立在有实证研究支持的程序上。个体、小组、住院、药物还有一些其他方式被提出用于治疗，但是除了其支持者的热情之外，就没有任何实际的支持证据。使得临床治疗师的工作成果更加模糊不清的是，一直没有长期追踪的研究。而且不但没有长期追踪的研究，比较不同治疗结果的研究也没有（Durm，)。

但是，正如对边缘型人格的来访者一样，主要的治疗形式是个体治疗。治疗师的任务是整合与引发性创伤相关的记忆、感受和认知歪曲。治疗同样旨在帮助来访者用其他更少困难或者更健康的功能代替解离性防御（Lowenstein，)。

讷密尔（Nemiah,)写到治疗师应该逐步积极地探索彼此分离的人格，鼓励他们跨越失忆的边界意识到彼此的存在，然后促进对于创伤性记忆的发泄，尤其是那些与儿童期虐待相关的记忆。在这样的治疗过程中，讷密尔提出要注意治疗师和来访者都感到焦虑的阶段及其带来的挑战，尤其是“当攻击性或者自杀性人格占上风的时候”（第页)。就在这种更为困扰的时期，可能需要短期的入院以提供支持。

鲁文斯坦（Lowenstein，)提出的对分离性身份障碍的治疗被视为经典自我心理学（egopsychology)导向的心理治疗。在这个背景之下，来访者的变更人格可以被看作是具体化的或者个人化的自由联想，不能排除任何一种变更人格。他接着建议说对于症状根源的任何工作必须等到开始防御机制的探索之后才能进行。而防御机制改善的重要线索是所有的变更人格能够更有效地一起工作。在他看来，来访者进行一种专门针对分离性身份障碍的治疗可以得到很好的治疗效果，包括完全解除多重人格性。

小结

给分离性身份障碍的诊断情况做出总结是十分困难的。克拉夫特（Kluft，a)描述了当前的认识情况，但是同时建议说分离性身份障碍应该包含在所有的鉴别诊断之中（Kluft，b)，这是个奇怪的观点。不过我们可以肯定的是，所有对于分离性身份障碍的治疗最多只是试验性的和未经证实的。任何治疗的支持者若是宣称某治疗对于分离性身份障碍的治疗价值和有效性的话，都应该得到质疑。

对分离性身份障碍进行治疗的一般性传统强调的是整合。也就是说，分离被看作是片断化了来访者本应抟续性的心理生活，整合不同的变更人格就必然是治疗性的了。

娜塔莉的案例

还记得上一章中的娜塔莉吧，她被诊断为分离性身份障碍。她重新进入治疗是因为她无法接触到其他变更人格。这对她来说是极端困扰的情况，因为娜塔莉依赖于变更人格的不同才能生活，她同时认为她们就像和她是一家人。娜塔莉定义的成功治疗是恢复她的多重人格体系。

探索娜塔莉的世界让我们讨论了和她同住的男朋友乔最近的创伤以及他不断让自己的愤怒爆发的倾向。然后与变更人格难以接触的困难就和处理乔的极端行为所带来的压力和恐惧相联系了。娜塔莉的改变理论是：如果和乔的处境得到讨论，压力得以减轻，那么她与其他人格之间的接触就能恢复。

第三次治疗

片断一

T:那么事情怎么样了？与其他人格沟通的问题，以及处理乔的怒气爆发的问題，还有我们发展出来的假设，也就是如果你能够更好地处理乔的问題，你就不会那么恐惧，也许这时你与其他人格沟通的路径就恢复了。

C:嗯。我想我们真是一团糟。因为就在上周末乔的情绪非常糟糕，他简直就像爆发了一样。天啊，这真是太难了，因为这就像是所有的事情都一团糟。他给他的母亲和姐姐打电话。这可不是个友好的电话。他到现在还没意识到这个电话的影响。我不认为和他讨论这个有什么帮助，他爆发是因为我告诉他，我希望他提早告诉我他要打这个电话，因为我会以不同的方式处理这个电话。他大发雷霆，然后我就感觉非常疲劳。这种感觉就像是我没有一点能量了，然后我就上床睡觉，睡了一整天。

T:嗯。

C:我简直不能思考了。周二我工作了半天。我感到摇摇欲坠。然后，周三，我上床睡觉。我们周三晚上过得也不好。他根本不想听任何话，不想知道我们为什么生气或者为什么感到受伤害，不想听我们为什么感到沮丧。他就根本什么都不想听（语气很重的）!

T:嗯，这种感觉很不好。

C:是的，我们甚至不认为他能意识到这一点，我对此感觉也不好。我觉得这样糟透了。但是他说他仍然为我而感到兴奋。嗅，我该为此欢呼？他还认为事情能照常下去。根本不可能。

T:嗯。

C:当我们试图表达这一点的时候，他怒气冲冲地告诉我，我就像是他的爸爸，总是不断地提起一些事情来斥责他。可不是这样的，我有权利说出我的感受。

T:是的。

C:在我们试图讨论这件事情的那天晚上，他说，“好吧，我要离开这儿，我受够了。不过在我走的时候我要把破布塞到发动机里，让它自己炸起来”。这实在是太难让人承受了。所以我想我们（指多重人格体系）可能确实分解了，我觉得很麻木。是的。我们见到一位非常自私的人，这感觉不好。

T:嗯。

C:我不认为乔意识到了这造成了多么不好的影响。当我试图告诉他这一点时，他根本就不想听。我不能理解这一点。我并不是说我是完美的。若是这样想也很傻。但是，我看不到再努力尝试还有什么价值。就像是我根本不能与他对话，他不想去听（非常强调的语气）。我不知道接着该做什么，因为我累了。

T:所以你累了，开始退缩和逃避，睡得更多，不想和他进一步沟通了。

C:是的。

T:他没有注意到这一点？

C:没有，而且Epstein-Barr(EB，一种病）现在也十分活跃，我不认为他意识到了这一点。Epstein-Barr也有影响，但是与乔的这个状况影响更大。

T:嗯。一个十分明显的事实是他对于所有这些对你造成的影响并不敏感。他不够敏锐，也就不能够超越他自己的处境看问题。

C:是的。

T:这让你十分沮丧和愤怒。

C:是的，我十分愤怒，真的愤怒。

T:嗯。

C:我也不知道是不是我要求得太多了。

T:我不认为这是过多的要求。因为虽然一个人要面对一些比较困难的事情，但这并不能给他充足的理由去完全忽略他身边的一切。他很明显正在经历一段痛苦的时光，但是如果发泄在最关心他的人身上，那就根本是自毁的行为。

C:嗯，我也是这么想的。至少我一直是这样想的。但是我不喜欢这种麻木的感觉，我不喜欢总想上床睡觉。我不喜欢感到工作上的事情成了无法负担的重负，而这些事情通常我就是闭着眼也能完成。

T:嗯，是的。

C:所以我觉得我们正在经历分解。

T:听起来你和乔的情况很不好。你所经历的过程就是我们过去所谈到的，也就是第一次我和你谈的，还有上一次和克莉斯谈的。看起来在你和乔之间发生的事情与你进入人格系统的事情有着非常大的关系。

C:我觉得是这样的。我一直不能告诉他这一点。他的愤怒太强大了，这对我们的影响太大了，可我们却没有办法改变他。

T:嗯。

C:我过去曾经尝试告诉他。但是就好像他根本听不进去。我不知道还能做些什么才能真正让他明白。我很确定为什么孩子们要藏起来。我的直觉告诉我你是对的。我觉得你完全正确！但是（停顿），我就是不知道该怎么做！

评论

奈特在第三次治疗的时候显得对她和乔的处境很绝望。她似乎感到自己在经历一次解体。治疗师在整个讨论过程中都和她“在一起”，肯定她所感到的绝望和愤怒。在她的解体与乔的行为之间的联系显得比过去还要强，这体现在来访者对治疗师做出的“完全正确”的评论。鉴于娜塔莉的理论认为如果她和乔的状况可以改善的话，她的变更人格就会恢复，治疗师准备给她介绍一个想法以供参考。治疗师已经和整组同事谈论过这个想法。

提出看法

在向来访者提出看法的时候，我们必须记住三件事情。首先，任何看法都是建立在来访者拥有的资源基础上。治疗师需要依赖来访者的资源清晰地表明改变本身需要依赖来访者的资源和参与这个看法。其次，我们明确接受来访者的愿望并且寻找与来访者愿望直接相关的可能性。如果任何看法不能符合这一标准，那么就应该放弃这个观点。

最后，但也是最重要的一点是我们必须依靠来访者对于治疗师看法的积极接受。如果来访者并不热切地接受这个看法，那么这个看法要被抛弃。可能性要和来访者共同讨论并且公开评估。倚仗来访者的积极反应不但可以使来访者的密切参与得以延续，还能够让来访者把想法变成自己的观点。这样可以鼓励来访者使用他们的资源去解决问题。

娜塔莉对乔非常愤怒，而且受够了他的爆发性行为。她把乔看作是问题所在。探索娜塔莉的世界不仅仅显示了她的改变理论，同时为之后的干预提供了一些方向。娜塔莉的解决方法主要围绕在试图让乔理解他对她的负面影响，而且这些努力都是不成功的。她反复表达对干“听不进去”的受挫感。她的愤怒与她反复努力表达合在一起，带来了之后对于一个看法的讨论，这个看法帮助她让对方理解她的想法，并且能够重新进入人格系统。注意治疗师是如何调整建议的表达方式以适应来访者的语言的。

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长按







































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