临床体征与症状

回避，几乎人人在生活中都会偶尔为之，尤其是为了缓解焦虑或者面对困难的人生选择或处境时。但APD患者在行为、情感、认知上均存在普遍性的回避，其个人目标或愿望也因为这些回避而受挫。APD患者中维持回避的认知主题包括自我贬低“无法忍受不愉快的想法或情绪”的信念以及“向别人暴露‘真实的自己’，或自信决断地表达自己，就会遭到拒绝”的假设。

罹患APD的人渴望关爱、接纳与友谊，然而他们却少有朋友，也几乎不与任何人保持亲密。实际上，他们甚至可能与治疗师谈论这些话题都有困难。他们对被拒绝的恐惧感让其在人际关系中持续体验着孤独、悲伤、焦虑，这也抑制了其人际关系的开始或深入。正如杰布的情况表明，APD患者即使在配偶或亲密朋友面前通常也很难表达自己。

当一个典型的APD来访者很难回答治疗师的问题、很难表露他们的核心问题时，治疗师该如何下诊断呢？如果对大多数来访者而言可以轻松回答的问题，但有些来访者像杰布这样的通常说“不知道”时，那么治疗师就可以假设:“回避”可能就是其诊断的核心特征。根据《精神障碍诊断与统计手册第五版》（DSM-5），若个体在成年早期以前开始在各种情境下都广泛地表现出如下困难:

显著且损害性的社交抑制、“自己能力不足”的信念以及对他人对自己的评价的非适应性的极度敏感，那么他/她就应该被诊断为回避型人格障碍。对于其余的诊断标准，患者至少也必须再满足四条，涉及回避、拘谨、抑制以及有“被他人负面评价”的先占观念。他们一般会回避需要较多人际互动的工作或社交活动，尤其当他们不能确定自己被接纳或认为自己在冒人际风险时，他们害怕被批评或被拒绝，他们感到能力不足或低人一等，或者预期到自己将丢脸蒙羞或窘迫尴尬。ICD-10描述了“焦虑型（回避型）人格障碍”的核心特征，体现为下列诊断标准。患者符合下列特征中的至少三项即符合诊断标准。

·持续且广泛的紧张感、担忧感。

·认为自己在社交方面笨拙、缺乏个人吸引力或低人一等。

·“在社交情境中被批评或被拒绝”的先占观念过多°交封单，

·不愿与人交往，除非确定能被喜欢。

·因需求人身安全而造成生活方式受限。

.因为害怕被批评、否定或拒绝而回避涉及人际接触较多的社交或职业活动。

ICD-10也注明“相关的特征可能包括对被拒绝、被批评的过度敏感”。

典型APD患者的信念是:“我在社交方面很笨拙、毫无吸引力”以及“别人都比我优秀，一旦他们开始了解我，就会拒绝我或在心中对我加以批评”。当治疗师引出了患者基于这些信念的想法及不适感时，患者常会转移话题、起身来回走动，或者报告“自己头脑一片空白了”，他们以此回避或者“切断”这些想法或感受。当治疗继续进行，治疗师可能会发现，这种情绪和认知上的回避伴有下述信念:“我应付不了强烈的情绪感受。”“你（治疗师）会认为我很软弱。”“有缺陷，我的情绪反应也会证明这一点。”“如果我允许自己体验负面情绪，它就会升级，一发不可收拾。”APD患者无论是在治疗会谈之中还是在会谈以外，对于烦躁不安都是低耐受的，他们会运用各类活动—包括物质滥用—以便从负面的认知和情绪上转移注意力。

有时APD患者是因为配偶或家庭成员的坚持才来求治。而当患者自己来寻求治疗时，他们所表现出的常是抑郁主诉、焦虑障碍、物质滥用、睡眠障碍或与应激相关的主诉，包括心理生理障碍。他们之所以可能对认知疗法感兴趣，是因为认知疗法通常是一种有时限的治疗，而他们也（误）认为这种治疗形式几乎不需要进行自我披露或对个人史进行披露。

鉴别诊断

回避型人格障碍与其他诊断类别存在特征重叠，最突出的就是:社交焦虑障伴有场所恐惧的惊恐障碍以及依赖型、分裂样、分裂型人格障碍。咨询师要做出鉴诊断，很重要的是要去询问各种症状背后的信念与含义，了解回避模式（patterns）的发展史。

社交焦虑障碍与APD有许多共同的特征，但是罹患APD的个体表现出更广泛的回避模式（patterns）这两种障碍通常共病，一旦患者符合社交焦虑障碍的诊断标准就要同时考虑APD的诊断。有一点也许能区分APD与社交焦虑障碍，APD患者常常感到焦虑，对他人表露个人观点勉为其难，而且即便是对配偶这样的亲密他人也是如此，正如杰布。单纯的社交焦虑障碍患者通常有少许的亲密关系，在亲密他人面前他们很放松，也可以舒适地交谈。

惊恐障碍和场所恐惧症患者经常表现出与APD患者相似的行为回避和社交回避，然而回避的原因却截然不同。APD患者害怕被批评或被拒绝，而惊恐障碍或场所恐惧症患者是害怕惊恐发作、害怕与惊恐发作有关的感觉，害怕远离某个安全的地方或远离遭遇灾难（身体或心理的）时能“营救”他们的人

依赖型人格障碍患者与APD患者对自己的看法相似（“我能力不足”），但在对他人的看法上却不同。依赖型人格障碍患者认为:别人强大而且能照顾他们。而APD患者则认为:别人可能会批评和拒绝他们。因此，依赖型人格障碍患者寻求亲密关系，而且这种关系让他们感到舒适；而APD患者通常害怕建立亲密关系，而且处于这种关系中会让他们感到脆弱。

APD患者通常处于社交隔绝状态，这点与分裂样、分裂型人格障碍患者相同。这些人格障碍与APD分裂样和分裂型人主要的差异在于APD患者渴望被接纳，渴望亲密关系，而分裂样和分裂型人格障碍患者更喜欢与世隔绝。分裂样人格患者对来自他人的批评或拒绝漠不关心，分裂型人格障碍患者对来自他人的负面评价可能有反应，但这些反应往往是由偏执推动的（“他们有何居心”），而APD患者对此的反应往往是自我贬低性的。

如前所述，APD患者通常是因为相关的症状性障碍前来求治。在治疗中尽早对APD做出正确的诊断非常重要，因为只要治疗师安排针对性的策略来解决这类特征性回避，这些症状性障碍就可以用标准的认知疗法成功治疗，否则，这类特征性回避可能会成为成功治疗的绊脚石。

概念化

APD患者希望与他人更亲近，然而他们几乎没有社会关系，尤其是亲密关系。他们害怕关系，因为他们确信自己会遭到拒绝，并认为这种被拒绝是无法忍受的。结果，他们发展出适应不良的应对策略——回避。患者的社交回避通常是显而易见的，但是他们的认知回避和情绪回避就不那么明显了，他们回避思考那些引发烦躁不安的体验的事情。对烦躁不安的低耐受度也促使他们将注意力从负面认知上转移开。本节会以认知观点来解释社交上、认知上、行为上和情绪上的回避。

社交回避

核心信念

回避型患者具有若干由来已久的、影响其社会功能的失功能信念。这些信念也许不能很清晰地表达出来，但却反映了患者对自己、对他人的理解。患者在儿童或青少年时期，一定是有一个或多个重要他人（父母、老师、邻居、兄弟姐妹、同辈）总是批评或拒绝他们。与这些人的互动，最终使患者发展形成了如下有关自己的核心信念:“我能力不足。”“我有缺陷。”“我不被喜爱。”“我和别人不同。”“我与别人无法融洽相处。”他们也发展形成了有关他人的负面信念:“人们不关心我。”“他们会批评、拒绝我”儿童对后续经历赋予的负面含义以及对与这些核心信念相反的正面信息予以贬低（discounting），使这些核心信念随着时间的推移而不断被强化。最后，这些信念变得过度概括和僵化。

潜在假设

具有批评型或拒绝型重要他人的儿童，并非都会发展出回避型人格障碍。APD患者会以若干假设来解释这些负性的互动:“如果这人对我很不友善，那一定是因为我不好。”“既然我没有朋友，那一定是因为我和别人不一样或者我有缺陷。”“如果连父母都不喜欢我，那何况其他人呢？”

害怕被拒绝

作为儿童，甚至在长大成人后，APD患者都有一个错误的假设:其他人会像批评型的重要他人一样，用同样的负性方式与其互动。患者一直害怕别人发现他们的不并拒绝他们。他们也认为，如果自己遭到拒绝，就会体验到烦躁不安，而他们又害怕自己无法忍受那种体验。因此，患者回避了社交情境和社会关系，以规避有人必然会（在他们的判断中）拒绝他们时所预期而至的痛苦但这有时也严重限制了他们的生活。

对被拒绝的预期引发了烦躁不安，而烦躁不安本身就极度痛苦。但预期中的被拒绝则会痛苦更甚，因为回避型的人会把别人的负性反应视为合理正当。患者以非常针对自身的方式来解读他人的拒绝，认为就是因为自己的缺陷而招致他的拒绝:“他拒绝我是因为我无能。”“如果她认为我很笨（没有吸引力等），那事实一定就是如此了。这类归因出于负面的自我信念，反过来又加强了这些失功能的信念，从而导致更多无能、绝望的感受。即使是积极的社交互动，也无法为患者提供一个安全的港湾，远离遭拒绝的预期:“如果有人喜欢我，那意味着他没有看到真正的我。一旦他开始了解我，就会拒绝我了。我最好趁这些还没发生时，就结束关系。”因此，回避型人格的人通过回避关系来避免烦躁不安，他们回避的不仅仅是负面的关系，也包括正面的关系。

自我批评

回避型患者有一系列自我批评的自动思维，既有在社交情境下的，也有预期未来会发生的。这些想法引发烦躁不安，但很少被评估，因为患者认为这些想法是完全正确的。这些想法源于先前描述的负面信念。典型的负性认知包括“我没有吸引力”“我很无趣”“我有缺陷”“我是个失败者”“我很可怜”“我无法与别人融治相处”。

此外，无论是在先前的还是当下的社交接触中，APD患者都有一系列的自动思维，他们会负面地预期将会发生的情况:“我无话可说”“我会把自己搞得很蠢。”“他不会喜欢我。”“她会批评我的。”最初，对于这些想法，患者有可能完全觉知，当然也可能不是。他们可能主要对这些想法所引发的烦躁不安有所觉察。而即使是他们意识到了这些想法，他们也假定自己的看法是真实的，因此就不会检验这些想法的正确性了。相反，APD患者会主动地回避那些其认为有可能导致自我批评的认知和烦躁不安的情境。

对关系的潜在假设

回避型人格的信念与他们对关系的失功能假设有关。APD患者认为自己本质上是不可爱的或无法令人接纳的，但是，如果能隐藏真正的自己，就能骗取别人的喜爱和接纳，至少能骗取一点儿或者一段时间。他们认为自己不应该让别人靠得太近，否则其他人就会发觉他们的真面目。典型的潜在假设包括“如果我做好伪装，其他人就可能（暂时地）接纳我了”“如果别人真的了解我，他们就不喜欢我了”“如果别人开始了解我了，他们就会发觉我真的很差劲”以及“让别人接近自己实在风险太大，因为他们会看到真实的我”。

APD患者在建立关系时会产生一些假设，他们认为，为了保持友谊，他们必须做点什么。他们可能过度回避冲突，可能相当缺乏自信决断（unassertive）典型的假设包括“如果我一直取悦她，她可能觉得我还不错“我要事事顺着他，否则他就会不喜欢我”以及“如果我表达了不同的观点或喜好，他们会批评我”。回避型患者觉得，自己好像一直处在被拒绝的边缘，他们会有这样的假设:“如果我犯错，他会改变对我的整体看法。”“如果我让他不高兴了，他就会结束我们之间的友谊。”“如果我表现出任何的不完美，她都会注意到并因此拒绝我。”

对他人反应的错误评估

回避型患者很难评估他人的反应。他们可能将中性甚至正面的反应误读成负面的。和社交恐惧症患者一样，有些APD患者可能更多

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