解离患者往往在孩童时期遭受过侵害，许多原则必须从一开始就便清楚的确立，如治疗时间的长短、付费方式、预约时段以及治疗中必须使用话语而避免身体触碰等。

治疗解离性身份疾患或其他解离性疾患是漫长而辛苦的，成功的治疗必须从建立稳固而安全的框架开始。

在治疗初期，治疗师要试着去同理个案的主观经验，因为强大的治疗联盟对于治疗的进展非常重要。

对于经历过童年创伤的人，特别是乱伦受害者来说，往往难以确认谁在为谁做什么，如在一段妇女乱伦关系中，身为受害者的女儿可能逐渐把自己当做满足父亲需求的角色，父亲可能将自己的行为合理化为一种教育的方式，女儿也可能在这段关系里感受到自己是被挑选出来作为父亲的欲望对象的。因此对父亲来说是独一无二的，同时这些感觉也可能带来严重的内心冲突，她期待父亲应该要照顾子女的需求，但她本身的经验却是相反的，反倒给调整自己去满足父母的需求。

这类个案在心理治疗过程中也可能产生类似的困惑：在治疗情境下，到底谁在为谁做什么，这类个案可能会对治疗抱持怀疑的态度，对于治疗师的帮忙不置可否，对于展现自主性的后果感到不信任，他们甚至可能会去揣摩治疗师想要什么，而后试图去满足对方的需求，而非自己的需求。

对于治疗师来说，很重要的一点是，促使个案把握自己的掌控权，就是帮助他们了解自己在当下主动的重复过去的模式，对于这样的患者，我们没有办法治疗过去在他们身上发生的事，然而我们可以尝试去治疗让现在的他们不再重复对自己或他人做相同的事。

在治疗解离性身份疾患的初期，诠释性的介入手段可能要尽量少用，因为创伤个案往往会将诠释视为对于自身真实感的威胁，虽然对于某些冲突所导致的病理现象进行诠释是治疗师揭露潜在意义的常用手法，这样做却很容易使经历过严重创伤的人再次经历创伤与不被认可的感觉。建议先采取正面肯定的方法，以消除对方的疑虑，也就是肯定患者有权利去感受他们所感受到的一切，这样有助于建立更坚实的治疗关系，间接促成往后诠释可被接纳与重视的氛围。

简单的宣泄或净化无法达到统合或复原的目标。事实上，治疗过程中，一再重复创伤经验反而可能会加重个案对于创伤的执念与固着，如果缺乏精神动力学方面的理解，治疗恐将陷入持续宣泄状态的僵局之中。

在解离性身份疾患的治疗中，常发生一个共通现象，他们时常宁可继续对那个施虐的内在客体保持忠诚，也不肯透过统合与哀悼来弃绝对他的依附，治疗者必须谨记在心，童年创伤的加害人经常是父母或照顾者，亦即个案寻求保护与安全的对象，患者与内化客体之间有着非常固着的连接。

当不同的次人格在治疗情境中出现时，治疗师必须以一种很实际的态度将他们当做是同一个人的不同面向来看待。

治疗师要留意次人格之间的转换的时间点，以便和个案进一步探讨哪些因素促成这样的转变。

治疗过程中的解离现象往往是为了要逃离某些痛苦或焦虑时所使用的防御手段，这种遁逃的需要最终可以被带回到患者的意识之中。

严重解离性疾患个案，在动力取向的治疗中因为心智化不足，往往无法维持对于移情关系似假还真的认知，也就是说，他们在感知上很难区分治疗师是作为一种表征，以及作为一个真实个人之间的差异，他们很容易坚信自己的感受是事实。

尤有甚者，他们对于自己的感受可能也落入同样的圈套，被动的受害者角色可能被当做是一切赖以为系的基础。

反移情

解离性身份疾患会引起强大的反移情反应，因为在家庭环境中乱伦受害者往往不是被当成宝贝，就是变成暴力与虐待施加的对象，同样强烈的两级化反应，也可能在成年个案的治疗中出现，许多对个案的情绪反应都和信任与怀疑之间的对立辩证有关，许多心理卫生专业人士甚至不相信解离性身份疾患是一个真正存在的精神疾病，有些人则认为它是若干受骗上当的治疗师误用催眠术所产生的不良后果。

还有一些治疗师不管情节多么古怪离奇，他们一厢情愿的相信患者告诉他们的每一件事，他们被个案深深吸引，甚至因此失去了专业人士理应保持的界限，他们尝试用爱去帮助对方恢复健康，或者把自己当做一个比较好的父母亲，他们可能抱着打扫烟囱的思维方式和单纯的期待，希望可以借由不断对创伤回忆的净化，使个案被清理干净。

个案:

P小姐，26岁，一位解离性身份个案，接受某一男性治疗师治疗一年，但自杀意念与自伤行为仍旧没有改善，于是被转介到一个第三级的解离性疾患治疗中心。

在过去的一年，这位治疗师每周要花费5-6个小时在P小姐身上，甚至当她住院进入保护室隔离时，也陪着她在里面宣泄过去的创伤记忆。此外，治疗师几个月没有要求个案付费，他还想和P小姐合写一本关于这段治疗经历的书。

在住院之后，P小姐开始透露一些过去遭受魔鬼异教虐待的恐怖过往，她带着充满说服的情绪描述了一些令人毛骨悚然有关活人献祭的细节，也提到自己在教堂里被当成繁殖者，产下用以献祭的婴孩，婴儿一旦被产出，这些教徒便用绞肉机把他们磨碎，和花园里的泥土混合，以消灭命案的证据。然而P小姐接受妇科检查后，却被发现，她其实从未生产过。

医师联系治疗师，告诉他这些，治疗师就不考虑这些客观证据，坚持医护人员必须相信P小姐所说的一切，如果他们不相信，就像不相信过去创伤的真实性一样，是在重复过去的创伤。

有关创伤记忆是否真实的争论，很容易掉进非此即彼的争议中，而忽略了大部分受过良好训练的动力学派工作者所采取的中立立场，大部分创伤个案对于过去的事件保有清楚、长期的记忆，面对这些创伤个案时，治疗师可以同理其经验，探索其中所夹带的个人意愿。

如果记忆在治疗中被重新想起，治疗者或被治疗者可能都不确定这些回忆的准确性，从过于针对此课题的研究可知，脑海中的记忆并不像胶片上的影像一般，只是经验的如实记录，每次一段经验的记忆被重新提取，都牵涉到一些新的蛋白质合成，因此我们可以把记忆比拟成剧场作品一般，每一回的演说都不尽相同，事实上，单纯的重述或重现并不存在，我们所拥有的只是根据赋予事件的个别意义，不断进行重新建构罢了。

记忆即便是真的，也可能不够准确，记忆可能从真实的事件中衍生，但却可能被错误的细节所填补，知觉与记忆是主动的建构过程，因此临床上对记忆的准确程度可以看做是相当显著的差异，从训练不够扎实或不够小心的治疗师所诱发出来的伪记忆到合理准确，但细节部分完整程度不一的记忆都可以见到。在这两种极端状况之间，存在着准确度不一的连续面。

弗洛伊德在年提到，个案无法忆起的部分仍会在分析情境中一再重复，尽管个案不记得，也无法诉说这些经验，无意识的模式与内化的客体关系仍会在分析师面前展露。

将创伤记忆两两相对的分为内隐、外显、陈述性与程序性。外显的陈述性记忆与自传性的生命故事有关，如果创伤发生的时间早在3、4岁之前，可能无法在陈述性记忆中保持下来，而会被转入内隐的程序性记忆之中，一般说来，4岁之后发生的创伤通常程度不一的被保存在陈述性记忆里。不过也有研究发现，有些成年人长期无法回忆起童年所遭受的性虐待的创伤事件。

创伤事件的重现似乎是有内隐的程序性记忆所驱动，在移情和反移情关系中重现，如同弗洛伊德所提到的，记忆不是被重述，而是被重现，也就是无意识的内在客体关系被保存在内隐记忆系统中，在个案与治疗师的治疗关系中浮现。

这样的心理戏码无法透过其他的方式轻易取得，透过治疗者与个案间的投射与内射，治疗者对于个案过去和内在的世界获得独特的观点，尽管治疗者无法确知这些在治疗中展现的内隐性记忆是否真能代表病人童年时期曾发生过的事情，但至少可以呈现病人在那一刻经验到了什么，包括身为孩童的他对于彼此互动所抱持的幻想。

想要像考古工作一般，从过去的遗址中挖掘出创伤性的记忆是大有问题的，这种做法往往也是反移情的产物，治疗双方在其中形成一种共谋关系，使得个案得以避免向治疗师直接表达出攻击性或愤怒，治疗者也得以避免自己认同那个残虐的内射体，这一现象可以命名为“对于加害者的去认同”。

这种做法带出的记忆可能反映了患者被治疗者影响后的无意识经验，促使个案恢复创伤记忆的另一项困难在于在事件发生当下的解离性疏离状态中，可能根本没有东西被记录下来，因此，回忆也只是虚构，或建构出来的记忆，是个案为了取悦治疗者而产生出来的有意义的治疗材料。

再者，自传性或外显的陈述性记忆上的改变，并不是治疗进展的必要条件，重要的是，透过对于记忆有无意识样态的洞察在于自我与他者的关联上发生了改变，或者与治疗者的互动内化之后，便会产生无意识中的转变。

创伤性记忆的恢复并不是治疗的目标，比较合理的目标应该是帮助他们恢复正常的心智功能，尤其是反思与心智化的能力，使他们对于自体或他者可以产生连贯一致的内心表征，透过与治疗者所建立的强大依附关系，创伤受害者得以受益于治疗者的反思能力，内化对方的反思过程，把解离的部分重新带回意识层面之中，形成更具有连续性的自我。

治疗者必须要避免自己陷入“历史真实性之仲裁者”的角色，记忆永远是幻想与真实的复杂混合物，聆听这些故事，治疗者必须带有一种非批判性的好奇心。不要陷入非黑即白的真假判断之中，治疗者必须要避免表现出来的被吸引、惊喜、兴奋、迷惑、相信或不相信的样子。

我们可以把治疗中的移情——反移情发展当做是某剧戏码中的一个场景，主角包括：受害者、加害者、被理想化而无所不能的拯救者以及置身事外的母亲等四个角色，这些两两成对的互补角色透过心理治疗中建立移情与反移情的活化在治疗关系中双方不断的游移震荡，前三种角色互动模式比较能够预测，透过投射性认同作用，当创伤历史在个案的叙述中浮现，总会有某些强大的力量拨动治疗者的心弦，促使他想要成为个案未曾拥有过的好父母，修补他们过去经历的创伤。

在心理治疗初期经常遇到的受害者——拯救者模式，其实是大有问题的，个案孩童时期经历过创伤，他们往往假定每个人都是潜在的加害者，虽然治疗者跟患者保证不会伤害他们，但患者往往无法信任治疗者的保证，由于曾经在关怀的假面下，遭受剥削，他们很难不带着怀疑的目光看待专业所伸出的援手。

大部分的解离性身份疾患个案，在他们的成长过程中没有关照他们的称职的父母，能够设下清楚的代间界限与限制，使他们从中助益，因此专业治疗环境中所设下的界限很可能会被他们视为残酷的拒绝，他们可能会要求延长治疗时间、身体碰触、治疗者的自我揭露或全天候的服务等来证明治疗者对自己的关怀，然而一旦治疗者越过了界限，治疗便会注定要失败，尝试变成个案父母的替代品，忽略了哀悼的需求，也引发了虚假的希望。

治疗解离性身份疾患时，治疗者迟早都会发现大多数患者总觉得自己有权利在当下得到过去事件的补偿，倘若需求进一步增加，治疗师很快便可能感到自己被折磨，透过内射与投射认同的机制，角色会产生转换，治疗者反而变成受虐者，而个案成为施虐者，内化与个案心中的残虐内射体当家作主，受害者的自体被投射到治疗者身上，尤有甚者，由于对此而产生的厌恶与痛恨感到内疚，治疗者反而更容易认同个案作为被害者的自体表征，察觉到这样的发展，个案可能会指控对方不够关照自己，为了否认在对方过分要求下所产生的嫌恶感，治疗者必须加倍努力证明自己的动机纯粹，努力掩藏心中的不快承认自己的极限，也许是处理反移情问题最有效的方法。

这出肥皂剧的下一幕便是对应于个案日益升高的需求，治疗者也无所不用其极的满足他们，在所有治疗的尝试都失败之后，最后的高潮便是治疗者大胆的跨越界限，摇身一变成为加害者，而个案再次成为受害者，重蹈孩童时期创伤的覆辙。其中最悲惨性的一幕——不幸也是很常见的——莫过于治疗双方的性接触，其他常见的例子还包括残暴的言语虐待，为了提供慰藉，而让个案坐在治疗师的大腿上，重新抚养对方，带着个案在家庭聚会中出现等，在上述的情境中，治疗师应受挫而产生的愤怒往往得以全盘否定，整件事情应企图拯救而开始最后却以剥削和虐待终结。

许多解离性身份疾患个案，有某种习得无助感，觉得自己做什么改变都不能扭转命运，每当进入每个困境，他们便假定自己无路可逃，这类患者缺乏对自身掌控权与能动性的认知，被称为“坐以待毙的鸭子”一样，默默承受治疗者的虐待，与其他跨越界限的侵犯，以满足治疗者自己的需求。

受害者、加害者与被理想化的万能拯救者，这三种角色互动是解离性身份疾患患者在心理治疗的内射——投射过程中最戏剧化的一幕。关于置身事外的母亲，往往以更隐微的方式出现，个案经常会在治疗者得到沉默中体验到这个角色。同时感觉到对方的漠不关心和拒绝，对于这样的感觉，个案可能觉得自己仿佛不存在似得，被称之为“负向乱伦”。由于母亲未能阻止丈夫与自己的女儿发生关系，受害者产生死寂与虚无的感觉。

患者这种感觉又可能互补性的引起治疗者的无助感与绝望感，在反移情中进一步引发死寂与虚无之感。

个案:

有关疏离的母亲角色不存在感的个案中，治疗师会被对方的所求无度压垮，恨不得对方早点消失，或者干脆换个治疗师算了，我们可以清楚的察觉到，治疗师对置身事外的母亲的认同现象，治疗师必须要小心，这样的举措可能在无意识中形成共谋关系。

由移情——反移情典范所描绘的这种心理死亡的原始状态，可能和严重的母爱被剥夺有关，由于没有母亲可以提供抚慰性的感官经验，婴孩时期自体感的发展受到阻碍，婴孩也就无法建立、感受到安全的知觉界限。解离性身份疾患个案频繁的自残行为可以被理解为意图在皮肤这个边界上重新建立界限感，以处理丧失自我界限之焦虑。

奥格登特别将这种产生经验的方式称为“自闭——临接位态”，在这种原初状态下，将经验赋予意义的程序暂时停止，治疗者可能感受到个案将自己闭锁在一种原始状态里，完全无法触及，之后处理个案源自于缺乏母亲的亲密知觉经验而产生的个体不完整与焦虑时，很容易就会被无望感所弥漫。

医院治疗

许多解离性身份疾患的患者可能会在心理治疗的某个阶段需要进一步的住院治疗。

这一类的患者倘若住进一般的精神科病房，往往会发现自己在里头拥有相当特殊的地位，不管是工作人员，或其他患者都认为，他们可能和原本的治疗师有着某种特别的关系，因此也容易成为众矢之的。

克路福为解离性身份疾患的个案住院提供了几个准则。在住院之初便要定立约定，规定在治疗环境中患者必须对自己法定姓名有所回应，患者必须认知到次人格在治疗环境中出现时，工作人员不可能用不同的方式来对待不同的次人格，如果患者没有办法代表所有的次人格来签订契约，那么我们至少得针对其中最危险、自毁性最强的次人格提供一定程度的架构，使之遵守。这样就避免工作人员由于次人格之间在权力与责任上的差异，而感到头昏脑涨。

自我丧失感疾患和其他解离性疾患有显著的不同，它主要的特色是持续或重复的经验到从自己的身体或心智运作中抽离开来，或从外部观察自己的感觉。

失真感指的是一种从周遭环境中疏离开来的感觉，通常也是自我丧失的一部分经验，自我丧失可以有许多种不同的形式，譬如感觉自己的身体麻木，或者仿佛已经死去，觉得身体的某些部分（例如手和脚）不再和其余的部位连接在一起，感觉被抽离开自我形象，以致觉得对自己不再熟悉，以及感到从远处观察自己等。事实上直接感到从自己的身体抽离开来并不是自我丧失感呈现的形式，大约只占了此类患者的19%而已。此外，尽管似曾相识感经常与自我丧失感联系在一起，但却更应该要独立出来看。因为在似曾相识中，初次遭逢的经验被当作是熟悉的，而在自我丧失里却恰恰相反，原本熟悉的东西反倒变得陌生或不真实。

DSM—4补充版诊断准则强调症状的持续性与严重程度，因为50%的人口，都曾有过自我丧失的经验，其他相关的人口学资料还包括：女性的发生率为男性的两倍，主要好发于40岁一下的人口等，短暂的丧失自我感也可能在面对意外或疾病等生命危险时出现，在危机发生的当下，将观察自我与参与自我两者间的联结区分开来，或许对于度过难关有某种帮助，当事人可以用抽离的姿态来思考如何处理急难问题。

自我丧失常常可以在其他疾患中遇到，就是精神分裂症、解离性身份疾患、忧郁症、焦虑症皆可见，而比较少单纯出现，自我丧失感的经验不管有没有伴随其他心理疾患，几乎都会带来相当程度的不舒服，造成焦虑、恐慌或者空虚等情绪，常常被认为是病态的、奇怪的和做梦一般，使人们去寻医求助。大约半数的案例自我感丧失的发病历程是慢性的，但是其所造成的失能程度，每个人的情况有很大的差异。

自我感丧失疾患的患者，经常有其他的共病症，忧郁症与社交恐怖症的终身盛行率是53%，而恐慌症的终身盛行率是37%，第二轴的共病征在自我感丧失症的族群中也很常见（第二轴包括人格障碍和只能障碍），其中3%是为回避型，27%为边缘型，23%为强迫性人格疾患。在所有的采样中，60%的患者至少有一种人格疾患。

精神动力学之理解

自我丧失的成因尚未明了，罗森斐德把自我丧失看成是一种防御，用来对抗偏执——分裂位态所产生的原始毁灭冲动与被迫害焦虑。布兰克则把它当做是对于口欲愤怒与口欲剥夺的防卫。贾克森观察到由于无法接受若干认同，自我的某些部分也随之被否认与抛弃。沙林他认为自我感丧失反映出个案将双亲间的冲突内化为自己互相抵触的两个面向。亚罗认为透过自我感觉丧失，人们得以将某些情境下无法接受的冲动归因于参与性的自我，而后观察性的自我能够在疏离中经验到它的存在。藉此这些危险的冲动仿佛不是发生在自己身上，而是来自于陌生的他者，这种使自己远离危险情境和发生在孩童期受虐情境下的自我感丧失有关。

个案：

当创伤受害者回忆到过去遭受性虐待的细节时，自我感丧失经常伴随出现，在一项针对49名自我感丧失疾患患者以及26名健康个案进行比较的研究里，发现孩童时期的情绪虐待可能在这种疾病的致病因素中扮演了重要的角色，自我丧失都可以经由孩童时期创伤事件所预测，其中情绪虐待是最重要的预测因子。

治疗考量

自我丧失其实是一般人很常见的现象，假如只是暂时性的出现，并不需要特别的治疗，如果自我丧失只是次发性的现象，是某个原发性精神疾病的相关症状，治疗原发疾病可以改善自我丧失感的症状。

比较不幸的是，作为一种原发疾病时，自我丧失疾患往往很难治疗，各种药物和心理治疗反应都不理想，动力性取向的心理治疗或许可以有很多的收获。

孙培丽（晴空）

中美精神分析高级女性组三年连续培训

中德身心治疗两年系统培训

目前正在接受中法三年系统培训

医院进修5个月

存在主义团体带领者

累计个案咨询超过小时

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这里面到底发生了什么……

女性，有自己独立完整的生命吗？或者我们期待真正的相逢？

命运在我们一起的探索中……

——孙培丽

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