心理咨询师考试总复习：二级诊断技能精要速览（重要）

二级诊断技能

第一章鉴别诊断

鉴别

方法

心理病和躯体病的鉴别

生理检查；体检报告

神经症和精神病鉴别

三原则、幻觉妄想等精神病典型症状、自知力

神经症和一般/严重心理问题的鉴别

许又新的定性判断方法；许又新的定量判断方法

神经症和人格障碍的鉴别

ICD-10神经症的诊断；ICD-10人格障碍的诊断

一般心理问题和严重心理问题的鉴别

病程、泛化、严重程度等方面

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诊断要点：①发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；②在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；③发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；④发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。

案例：强迫性神经症

一般资料：女性，24岁，未婚，出纳员。

求助者自述：近两年来，总感到哪里都脏，尤其是钱。所以反复洗手，把手都洗脱皮了也不行，知道这样不好但就是控制不住。

案例介绍：求助医院看同学，回家没洗手就吃苹果。被母亲发现后训斥，告诉她不洗手就吃东西会得病的，为此心里担心害怕失眠了两天。从此以后，每次放学回家，都要认真洗手，这事就过去了。两年前当了出纳员，每天与钱打交道，总觉得钱不干净，上面有多少细菌啊，所以下班后反复洗手，明知已经挺干净了，可还是控制不住，否则就心慌，总担心“万一没洗干净呢?”，很耽误时间，为此十分苦恼，以至于近来无法上班。一个月前，开始担心自己会得精神病，情绪低落，失眠，经常头痛，反复看病就医，但又不愿吃医生开的药，因为说明书上说有很多副作用。父母觉得女儿没有精神病，陪她来做心理咨询。

求助者父母反映：求助者是独生子女，家里管教很严，小时候不让她自己出去玩。因父母工作忙，把她送到外婆家看养，外婆对她保护得很厉害。不许她与其他小朋友玩，每天按时吃饭睡觉。上学后，学习很认真，成绩优良，同学关系一般。听父母的话，做事很认真，比较胆小。大学毕业考研究生失败后，情绪一度低落，睡眠不好。参加工作后较顺利，当出纳员，每天与钱打交道，总认为钱脏，洗手的次数越来越多。近来情绪低落，无法上班。

诊断要点：(1)以强迫症状为主，至少有下列1项：①以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；②以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；③上述的混合形式；(2)病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；(3)强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。社会功能受损。符合症状标准至少已3个月。

案例：强迫性神经症

一般资料：求助者，女性，23岁，学校教师。

案例介绍：求助者的同事在交通事故中死亡，求助者受到惊吓后出现多虑，担心母亲及家人被车撞死，反复考虑这个问题，明知不一定被车撞死，但还是控制不住地想，想摆脱但摆脱不了。以后逐渐加重，反复检查自己的教案有没有写错，怕自己手上染上细菌，吃东西要生病，不敢用手拿东西，反复洗手，严重时多达每天上百次。明知没必要，但无法自拔。求助者为此非常痛恨自己，感到焦虑不安。情绪烦躁。晚上翻来覆去睡不着，白天没精神，严重影响日常工作，内心十分痛苦，迫切要求治疗。

心理咨询师观察了解到的情况：求助者性格内向，自我要求严格，做什么事情都要做到最好。父亲是大学教师，做事很严谨，给了她很传统的教育，要求她当一个好孩子，使其养成了做事认真细致，凡事严格要求自己的习惯。

诊断要点：(1)以强迫症状为主，至少有下列1项：①以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；②以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；③上述的混合形式；(2)病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；(3)强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。社会功能受损。符合症状标准至少已3个月。

神经衰弱

指一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症，以精神易兴奋却又易疲劳为特征，表现为紧张、烦恼、易激惹等情感症状，及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。这些症状不是继发于躯体或脑的疾病，也不是其他任何精神障碍的一部分。多缓慢起病，就诊时往往已有数月的病程，并可追溯导致长期精神紧张、疲劳的应激因素。偶有突然失眠或头痛起病，却无明显原因者。病程持续或时轻时重。病人因明显感到脑和躯体功能衰弱，影响其社会功能，为此感到痛苦或主动求治。符合症状标准至少已3个月。

四、ICD-10常见人格障碍的特点

人格障碍的概念

人格特征明显偏离正常，形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式

诊断的三个要点

早年开始与童年或少年起病

人格的一些方面过于突出或者显著增强，导致牢固和持久的适应不良；

对病人带来痛苦或遗害周围

偏执性人格障碍

猜疑、偏执

分裂样人格障碍

观念、行为、衣着奇特；情感冷漠、人际关系明显缺陷

反社会性人格障碍

行为不符合社会规范，具有经常违法乱纪，对人冷酷无情

冲动性/攻击性人格障碍

阵发性情感暴发，明显冲动性行为

表演性/癔症性人格障碍

过度感情用事，言行夸张以吸引他人注意

强迫性人格障碍

过分要求严格与完美无缺

焦虑性人格障碍

一贯感到紧张、提心吊胆、不安全和自卑，总是需要被人喜欢和接纳，对拒绝和批评过分敏感，习惯性地夸大日常处境中的潜在危险，有回避倾向。

依赖性人格障碍

依赖、不能独立解决问题，怕被人遗弃，常感到自己无助。无能和缺乏精力。

第二节识别病因

心理问题产生的生物、心理和谁会因素

生物学因素

有没有躯体疾病

躯体疾病和心理问题的关系

年龄的影响

性别的影响

社会因素

确定生活事件、人际关系、生存环境

临床表现和生活实践的关系

分析社会文化因素与心理障碍发生的关系

心理因素

成长中的错误观念

对现实问题的错误评价

对人、对事的持久偏见

持久的负性情绪记忆

不良的归因倾向

有限经验造成的偏差

人生价值观问题

心理发育停滞（钟友斌的认识—领悟疗法）

真题精选

案例：社交恐惧症

一般资料：女性，19岁，某高校大二学生，因害怕上课，无法正常学习前来咨询。

案例介绍：求助者生长在西北一普通工人家中，家境贫寒，从小就觉得自己不如别人，认为自己长得又黑又丑，感觉父母和他人都不太喜欢自己，因此不愿与他人交往，也没什么知心朋友，把主要精力都放在了学习上，学习成绩一直较好，如愿考上了大学。上大学后，很不适应学校的环境和生活，更加觉得自己处处不如别人了。英语老师是一位年轻博士。非常有才华，是公认的帅哥，求助者很喜欢上他的课，更喜欢他这个人。在大一学期末的一天上课时不知怎么就想到了，自己要是有这么一位男朋友该多么幸福啊!正幻想着，旁边的同学推她，原来是老师在提问她。求助者认为自己丑，从来没有勇气主动提问或回答过老师的提问，现在正在走神，又与老师有关，老师提问的问题是什么都不知道，因此憋得满脸通红，十分紧张，双手颤抖，大脑一片空白。老师见状又问了一遍。其实那个问题不难，但由于紧张结结巴巴没答上来。老师没有明确批评，但求助者还是觉察到老师有些埋怨。从此，一上英语课就心慌、紧张，出汗，不敢抬头，心里忐忑不安，总是在想千万别让我回答问题，根本听不进讲课的内容。好在适逢学期末，总算把英语课熬了过去。可是这学期还是不敢去上课，偶尔强迫自己去一次，便浑身冒汗，双手颤抖，呼吸困难，不敢抬头，完全不能听课。后来发展到上其他课也很紧张、不安，怕被老师提问。现在只要人多的地方就不能去，只能呆在宿舍里。求助者为此非常痛苦，知道老师和别人其实不可怕。是自己心理上出问题了，但就是改变不了自己的害怕。求助者害怕这样下去会得精神病，迫切希望得到心理咨询师的帮助。

心理咨询师的了解与观察：求助者父母均为下岗工人，家境贫寒。求助者学习很努力，学习成绩较好。其性格较为内向、孤僻、自卑，情绪有些焦虑、紧张，以往无重大疾病史和家族精神病史。求助者在咨询过程中很少与心理咨询师有目光接触，头几乎一直低着。

诊断要点：恐惧症（既往也称恐怖症）以恐惧为主，需符合以下4项：对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；发作时有焦虑和自主神经症状；有反复或持续的回避行为；知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制；对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状。场所恐惧症害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具（如拥挤的船舱、火车车厢）等。社交恐惧症(社会焦虑恐惧症)害怕对象主要为社交场合（如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己作出一些难堪的行为等）和人际接触（如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视等）；特定的恐惧症害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等。

案例：疑病性神经症

一般资料：求助者．男性，49岁，工人。

案例介绍：求助者去年体检发现肺部阴影，经检查确诊为肺癌早期。经过半年多的治疗，病情基本稳定，各项指标也逐步恢复正常。但住院期间看到许多癌症转移复发的病友，很担忧自己的情况，于是密切观察自己的身体变化，身上长出任何东西都很害怕，时常摸到自己腋下有小疙瘩，觉得肯定是癌细胞转移病灶。去医院看，可医生说没事。他觉得是医生不重视他的病情，患者癌细胞还没有成形，医院检查，也没有发现任何问题。他还是不踏实，医院检查，还是没查出来明显异常。但仍不放心，每日生活在疑虑和恐慌之中，觉得自己没有多少日子了，悲观失望，情绪低落，主动来寻求帮助。

心理咨询师观察了解到的情况：求助者从小敏感内向、胆小，听话，谨小慎微。长大后也安分守己．生活中无重大打击和挫折。

案例：抑郁性神经症

一般资料：男性，20岁，待业，因主述情绪低落，压抑、厌学，而来咨询。

案例介绍：求助者性格较内向，由于父母教育严格，因此从小学习很努力，成绩也较好。中考时因感冒发烧发挥失常，只考上一所普通中学，而该学校学习环境不好，学生间打架斗殴不断。高一时因不愿意帮别人写作业、不愿意欺负弱小同学等被其他同学辱骂、殴打，感到自己无能，自我评价较低，后逐渐变得拘谨、胆小，学习成绩也明显下降。从此打不起精神，闷闷不乐，自卑感强，认为别人都讨厌自己不愿与自己一起玩，而他人认为其不合群。求助者曾多次想向父母提出换学校又怕给父母添麻烦而没说，父母并没在意其异常，只是要求他努力学习，求助者只好坚持上完高中。虽然埋头苦学但成绩始终不理想。两年前未能考上大学，复读一年后仍然没有考上，之后变得很少与人交流，独来独往，家长邻居都认为其不活泼。不像男子汉。求助者不想继续学习，也不想找工作，半年前曾有过一两次工作机会，因自身原因没有坚持下来。每天无所事事，打不起精神，没有自己想干的事情，对什么都没有兴趣，觉得活着没有一点意义，感到极度痛苦。医院就诊，发现没有明显器质性病变，医生考虑其可能有“神经衰弱”、“神经官能症”，建议看心理门诊。但自己不知道有无心理问题。

抑郁、抑郁性神经症和内源性抑郁

抑郁是一种负性情绪，如果当做一种疾病来诊断，就要求符合相应的诊断标准。抑郁症一般被分为外源性和内源性两大类。内源性则是由躯体内部因素所引起的抑郁症，带有明显的生物学特点，如遗传成分比较突出，是抑郁症的一种常见类型。外源性，通常是指由外部环境事件所引起的抑郁症，是对挫折、生活中的不幸事件、工作和学习的压力等精神刺激事件反应的结果，如抑郁性神经症。抑郁性神经症是不典型的神经症，病程至少持续两年，且三分之二时间处于抑郁。

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