妄想定义述评

本文原载于《国外医学?精神病学分册》年—页

精神病学文献里有两种性质不同的妄想定义：一种可以叫做理论定义，这就是按妄想发生和发展的可能因素或机制下定义；另一种叫做描述定义，只限于对妄想实际上区别于其他精神现象或症状的特征进行描述，也就是对临床事实进行描述，而不涉及任何理论性推测或有待证明的假说。区别这两种定义的必要性是显而易见的。遗憾的是，有些作者却似乎硬要把它们搅在一起，这就引起了一些不必要的甚至纠缠不清的争论。举一个例子：一本苏联人的教科书写道：“只有与现实不符并且以高级神经活动紊乱为发生条件的推理（判断）才叫妄想”，又说，“妄想不只是存在着错误的判断，还要根据它的发生存在着病理机制，才能确定。”人们不禁要问，在巴甫洛夫提出高级神经活动概念以前，那么多卓越的精神病学家是怎样确定一个人有没有妄想的呢？不考虑病理机制难道就无法辨认妄想？说穿了，只不过暴露了作者描述的无能。这对于一班鄙薄描述症状学的人，也是一个极好的教训。

有关妄想的各种理论性解释，A.Z.Arthur()曾经写过相当详细的历史述评，B.Maher和J.S.Ross()则对20年来的新进展有所介绍。因此，这一方面本文不拟赘述。下面，我们将集中讨论妄想的描述定义。

一般地说，精神病理性症状都是典型的。换言之，它们主要是定性的概念，缺乏严格量的规定，典型与非典型之间没有也不可能有截然的分界线。妄想与其他各种近似的现象或症状之间也是如此。这是各家描述定义千差万别的主要来源。因此最好的办法是分两步走，先讨论典型的妄想，然后再考虑各种近似的和例外的情况。

一、典型妄想

妄想是一种确信或坚信，不可动摇，不可矫正，不接受事实和理性的纠正。妄想的这个特征是普遍公认的，DSM-III描述道，“不论几乎所有的其他人相信什么，也不论毫无疑问的和昭然若揭的证明或证据指向反面”，妄想始终为病人所“坚信”。

妄想的第二个特征是它有“特异性”。A.Clare()、H.E.Lehmann()和F.KrauplTaylor()都一致指出妄想是特异性的(idiosyncratic)。这就是说，妄想是某一个人所独有的信念，而不是任何集体所共用的信念。G.Reed()写道：“用病人所属的社会文化的标准来检验，妄想是显然错误的。”DSM-III说：“这种信念是通常不被病人的文化群体或亚文化群体的其他成员所接受的。”妄想的这一特征使它区别于宗教迷信、神话巫术以及一切不为局外人所接受的某一文化或亚文化信念。正是由于每个正常人的头脑里都浸透了所属文化的价值观，妄想是容易为人们所辨认的。对于典型妄想的诊断，学术观点常有分歧的精神科医生之间有很高的一致性，根源就在于此。

妄想的第三个特征是它的自我性。这个特征也是公认的，只是不同学者的措辞略有不同而已。E.Bleuler()写道：“妄想是自我中心的（egocentric)，它对病人本人的人格有着切身的重要性。”DSM-III说：“妄想是一种错误的个人（personal)信念……”A.Clare()说：“妄想是涉及自我的(ego-involved)，它包含着对个人极为重要的感受。”F.J.Vingoe()认为，妄想是“信念的个人化（personalizationofbelief)”，即“妄想的内容与个人的需要、恐惧或安全等密切相关”。

实际上，妄想的核心判断总是包含着“我”。“我”可以出现在主辞中，例如，“我伟大”，“我有罪”，“我身患不治之疾”，“我的配偶与某人有暧昧关系”，等等。“我”也可以出现在宾辞中，如“某人迫害我”，“人们吐痰、咳嗽都是针对我”，“某人钟情于我”，等等。反过来说，在各式各样的思维障碍中，不论其推理判断的内容和形式如何，只要信念不涉及自我，说它是妄想便不能得到精神病学界的公认。

综上所述，可以把典型的妄想描述如下：妄想是一种个人所独有的和与自我有切身关系的坚信，它不接受事实和理性的纠正。可以说，凡典型的妄想都符合这个定义，凡符合这个定义的都是典型的妄想。那么不完全符合这个定义的，是否根本就不是妄想呢？当然不能这么说，这就是下面要讨论的问题。

二、不典型的妄想和近似的现象

K.JaSpers()写道：“只有在意识清晰的情况下才能正当地谈论妄想。”这句话有道理，因为在知觉不清晰和思维过程紊乱的情况下，所谓妄想是否真正不接受事实和理性纠正，是难以确定的。并且，意识障碍照例持续时间短暂，而短暂的信念很难说是妄想。

那么，一般地说，一种确信要持续多久才能正当地视之为妄想呢？显然，严格的时间标准是没有的。DSM-III规定，“至少持续1星期”才能诊断为偏执性障碍。看来，这个“至少持续1星期”的时间也可以作为确定妄想的参考标准。这里，不同医生之间有不小的差异。

J.SStrauss()发现，在例住院病人中，“可疑妄想（questionabledelusion)”病人将近“确定妄想（definitedelusion)”病人的一半，他指出可疑妄想有3个特点：①对公认的现实歪曲得不太严重；②环境情况使人难以确定歪曲究竟有多大的程度；③病人持怀疑态度。J.K.Wing等（)把妄想分为“完全妄想（fulldelusion)”和“部分妄想（partialdelusion)”。“部分妄想指受检者在描述时持怀疑态度，他并不确信而认为只是一种可能性。”

显然，可疑妄想或部分妄想都是不典型的妄想，它们与典型妄想之间存在着各种形式的过渡，在妄想发展的早期和恢复阶段都可以见到。

J.K.Wing等还写道：“如果受检査者在以往1个月中有过完全的确信，例如他把妄想当做真的而采取行动，那就不论受检者在交谈时对妄想的相信程度如何而应评分（2）[引者注，评分（2）就是评为完全妄想]。”这一段话是有争议的。按公认的妄想定义，只要病人不那么坚信，妄想就至少是不典型的。至于病人“把妄想当做真的而采取行动”并不一定表明病人坚信不疑。众所周知，强迫症病人常常把他们的想象和怀疑“当做真的采取行动”，他们的座右铭是“不怕一万，就怕万一”。反过来说，没有相应的行动并不等于没有相信。精神分裂症病人对妄想淡然处之是常见的。有些病人不仅没有行动，甚至根本不主动提及，人家问起来也没有什么情感反应，然而病人始终坚信不疑。法国人Claude称之为冷性妄想（delirefroid)。

强迫症向妄想转变的事实已为临床观察所反复确定，例如N.L.Gittleson()。这里，我们碰到了另一种不典型的情况，即强迫症与妄想之间的过渡形式。

还有一种不少见的情况，即类妄想性幻想。它的特点是，病人并不真正相信，观念带有浓厚的想象色彩，内容和表现形式明显受着周围人态度的影响。这种现象见之于歇斯底里、反应状态和人格障碍。

以上所述主要是涉及妄想的第一个特征的各种情况。下面要讨论的与另两个特征有关。

前面提到，妄想是个人所独有的。例外是所谓二联性精神病。有人不同意“特异性”是妄想的特征，理由就是有这种例外。其实这种例外是很少见的。如果把“同时性精神病”除外，确系感应而生的妄想就更少了。由于极个别的例外而抹杀绝大多数妄想的共同特征，至少在实践上是得不偿失的。MDavidEnoch和W.H.Trethowan()对这类病有详细的文献综述。文献中累及人数最多的一组病例是一家12口人（父母和10个孩子），无一幸免，被称之为“一打精神病”。这类病例的共同特点是，感应者居权威地位，受感应者一贯屈从驯服，彼此关系很密切，而一旦把受感应者隔离开来，他的妄想便很快褪色和消失。

超价观念与妄想的区分是一个难题。丢开理论观点上的分歧不说，由于两者都有不典型的情况，有时鉴别起来确实有困难。K.Wernicke是首先将超价观念明确区别于妄想的精神病学家。Jaspers发展了这一成就，他写道：“超价观念是带有强烈的情感色调的确信，这种确信就人格及个人历史而言是可以理解的。”G.Reed()认为，病人意识到周围的人们都跟他的意见有分歧，为了减轻这种分歧所造成的紧张不安而积极进行以理服人的“传道活动（proselytizingactivities)”。超价观念听起来有一定的道理，有一定的可接受性或社会真实性（consensualvalidity)，只是过激、过偏，远离文化常模，要不然，从心理学上说，与科学上相信真理以及政治宗教信仰并没有区别。病人的人格总是多少具有一些偏执人格的特征。当然，超价观念与妄想的区别主要还是它的可理解性。

在J.K.Wing的PSE中，没有超价观念这个术语，显然PSE把超价观念几乎都归纳于妄想，举例说，所谓“亚文化性妄想”（第83号症状）实际上是一种超价观念，“病态的嫉妒”（第84号症状）可能包括有嫉妒妄想，但主要是以嫉妒为内容的超价观念。

关于所谓形而上的妄想，Jaspers有一句话说得相当精辟：“妄想是对经验现实（empiricalreality)而言的知识和错误的病态表现。”因此，任何关于“形而上的现实（metaphysicalreality)”的推理判断都不是妄想。精神分裂症和类分裂症人格的病态可以表现为“伪哲学”和缺乏明确目的的诡辩，这些都不是妄想。PSE举“英格兰的海岸在融化”作为“幻想性妄想”的例子，至少是不恰当的，容易引起误解。因为，如果纯粹是一些这样的内容，没有涉及自我判断，那就不是妄想，而只能说是荒诞无稽的想法，当然是一种思维障碍。

三、妄想所歪曲的是什么

W.H.Trethowan()在讨论妄想的概念时指出了问题的症结所在。他说，闲难在于给“现实”下定义。人们常说，妄想是对现实的歪曲。这当然是对的，但是太笼统了。下面就分析一下，妄想歪曲的是现实的哪些方面。

从符号学的角度来说，人对现实的认知有4个不同水平：①对物理现实的认知，对事物的物理属性的认知；②对作为符号的事物的意义的认知；③对符号所传播或表达的内容的认知；④对符号使用者的目的的认知。

老师给学生讲解一道数学难题.学生说：“不懂。”学生不懂的，并不是老师语言的意义，而是老师通过语言的意义所传播的数学内容。对意义的认知缺陷叫做失语症，而并无失语症的人对语言所表达的情报内容的理解有障碍，则属于思维和智力方面的障碍。

夏天走过冷饮店时，孩子对母亲说：“我渴了。”目的是要母亲买瓶汽水给他喝。所谓言外之意，一般指的是符号使用者的目的。指桑骂槐、笑里藏刀等，都蕴含着人们对行为者目的的了解。

一位病人看见街旁某楼房阳台挂着一把扫帚，他认为，这是在骂他不要脸。医生与之交谈后发现，病人对扫帚的形象、质料和用途等的认知都没有错。有人称此为特殊意义妄想，这是对意义一词的滥用。问题在于，病人歪曲了挂扫帚的人的目的，即符号使用者的目的。这里，符号的定义是：具有社会约定的标示作用的东西就叫做符号。扫帚具有特定的外观，人们一看就知道这东西是扫地用的。形象也就起着符号的作用，广而言之，人造物的一定形象都是符号。

—位住院病人的妻子来信说，他们的幼儿知道用手指鼻子了，病人认为，这是要他绝食接受鼻饲。这里所歪曲的绝不是意义，因为病人对“鼻子”一词的意义理解完全正确。病人所歪曲的是使用“鼻子”这个词的人的目的。

显然，妄想所歪曲的不是物理现实，不是符号的意义，也不是符号借助意义所表达的情报内容，而是符号使用者的目的。

这就很清楚了，妄想是对人的目的的歪曲，是对自我或别人的歪曲，一句话，是对人的歪曲。