重点

每天醒来后，皮质醇在最初的30分钟内应增加50%，然后开始在一天的剩余时间内逐渐减少。准确评估皮质醇唤醒反应CAR需要三个，而不是一个早晨采集的样品；一个在醒来时立即采集，一个在30分钟后，另一个在1小时后采集。

日间皮质醇曲线评估

从良好的睡眠中醒来30分钟后，皮质醇水平达到了全天中的最高水平。在早晨的高峰之后，皮质醇水平在中午前下降到高峰值的一半以下。然后它们继续下降到夜间非常低的水平，并在睡眠时间持续保持这个较低的水平。有些人在早晨会有一个急剧的上升，另一些人则有一个上升坡度。观察白天的皮质醇水平图，任何异常的升高或降低水平，或缺乏具有特征性的早间峰值和夜间骤降的预期曲线，都可能表明HPA轴功能紊乱——这是我们观察白天皮质醇曲线时最感兴趣的地方（即4-点皮质醇试验）。

观察唾液皮质醇水平随时间变化的日变化曲线可以给我们提供一些关于身体对慢性应激反应和垂体促肾上腺皮质激素最终下调的有用信息，但日变化皮质醇曲线也可能是由于急性应激所致。影响24小时皮质醇模式的一些例子包括：

1、血糖异常，或者在两餐之间禁食太久。

2、睡眠

3、运动

4、疼痛

5、近期可的松注射或定期外用、吸入或口服类固醇

我们希望对HPA轴的冲击会产生可预测的结果——每个冲击之后的高低值应该告诉我们HPA轴是否运行正常。面对严重的慢性压力，我们预期可以一整天看到高皮质醇水平。当我们看到正常或低皮质醇水平，我们则怀疑HPA轴功能障碍。我们尽最大努力将病人的症状与4点皮质醇曲线所表达的信息联系起来，以帮助指导治疗决策。但它并不只是简单的叠加，我们还需要更多的信息。如果你能多收集一些唾液，看看在清醒后的第一个小时之内皮质醇是如何变化的，又会怎样呢？

第二种测量HPA轴拐点的方法

我们如何评估HPA轴的响应能力？我们有一个由海马体和下丘脑光敏视交叉上核控制的内在机制，其中皮质醇水平在醒来的那一刻到30分钟左右表现出暂时的增强，60分钟后恢复到最初的醒来的水平。

这种因为早晨醒来这个刺激因素而产生的皮质醇水平短暂上升的现象是独特的。这种情况不会在我们半夜醒来或午睡后发生。它发生在醒来后的第一个小时之内，这被称为皮质醇唤醒反应（CAR）。CAR的波动程度可以让我们了解HPA轴的活性和对所有压力源（正常生理压力、自我情绪压力、身体压力等）响应的能力，这些压力源在我们每天醒来准备开始一天的时候就必须面对。

CAR曲线给我们提供了更多的线索来确定HPA轴是高活性还是低活性的原因。那么，什么是正常的CAR反应？醒来后，皮质醇在最初的30分钟内应增加50%，然后开始在一天剩余的时间内逐渐减少。准确评估CAR需要三个，而不是一个清晨采集的样本；一个在醒来时立即采集，一个在30分钟后采集，另一个在1小时后采集。其他三个采集通常是——午餐、晚餐和睡觉前。

CAR的临床应用

CAR减少与以下疾病有关：

创伤后应激障碍综合征

慢性疼痛

系统性高血压

女性高CIMT（颈动脉内膜中层厚度）

功能性胃肠疾病

产后抑郁症

慢性疲劳综合征

严重抑郁症

失眠（但不是单独的夜间醒来）

自身免疫疾病

遗传性和过敏性疾病

低频噪声暴露

社会经济地位低下

感知到高压力

库欣病

艾迪生病

CAR增加与以下疾病有关：

男性内脏肥胖

严重抑郁症发作

上呼吸道疾病

双相情感障碍

儿童期受虐待的妇女的纤维肌痛

患有BPD（边缘型人格障碍）的女性

吸烟（轻度）

清醒时的光照

慢性压力和忧虑

工作过载

CAR在监控治疗中的应用

CAR甚至可能适用于监测这些疾病药物的治疗效果。最近一项关于SSRI帕罗西汀对严重抑郁症患者唾液皮质醇影响的研究报告称，“在帕罗西汀治疗期间，患者情况缓解时，CAR显著增加，而非缓解者没有变化”，因此CAR可用于评估抗抑郁治疗的临床反应。这项研究的意义的在于，CAR可能是监测HPA轴功能失调疗程中的一个强力标记物。

CAR存在的问题

就像任何可能给我们提供更多信息的东西一样，如何进行解释是个问题。大多数人（大约75%）有正常的CAR曲线，其余25%没有。不同类型的压力源以不同的方式影响CAR——如慢性压力，而不是急性压力、感知压力或社会压力，又或工作负荷过重。

另外，很多正常的事情也会影响到CAR。例如，在压力较小的非工作日收集唾液，结果很可能会看到降低的CAR。最后，也许最重要的是，那些有很大困难分泌出测试所需的1毫升唾液的人可能会遇问题–看不到CAR曲线，因为在醒来后15或30分钟的时间内收集的样本实际上代表平均值。将醒后5分钟内的皮质醇平均值与第二次30分钟和第三次60分钟进行比较，可能会导致对CAR的低估，并有损测试的有效性。

CAR的样本收集

从实验室的角度来看，CAR测试采样相当简单。它需要收集约1毫升无泡唾液，在早晨醒来5分钟内采集，第二个无泡样品也1毫升，在醒来30分钟时采集，第三个样品在60分钟时采集。样品采集应尽可能快（醒来5分钟内）。其余的昼夜节律可按正常时间间隔（中午、晚上和晚上）进行采集，一共6个采集管。

或者，也可以使用4管采集，在醒后、醒后+30分钟、中午或晚上以及夜间采集。为了最准确地评估CAR，请记住，我们需要的是从早上醒来到+30分钟再到+60分钟之间的变量。

当监测到患者有着延缓的CAR曲线，并与其病症相符合时，观察其清醒后60分钟的游离皮质醇状况可能会有额外的帮助。