作者:汪凯(安徽医院)张骏(安徽医院)

脑血管病是当前世界范围内导致死亡的第2位疾病，随着我国国民经济的快速发展和迅速到来的人口老龄化，脑血管病已跃升为我国中老年人群的首位死因。据世界卫生组织公布的数据，当前我国脑卒中患者达7x例，每年新增约2x例。而且，脑卒中生存者具有极高的病残率和再发卒中风险，极大地增加了社会和国家医疗，以及经济负担。因此，针对脑卒中高危人群早期发现、早期预防的一级预防策略即显得尤为重要。

目前，高血压、高脂血症、糖尿病、心房颤动等传统心血管病危险因素在脑卒中发生过程中的作用已被大量循证医学证据所证实。近年来，随着生物-心理-社会医学模式和“心身医学”概念的提出，社会文化、性格、情绪、心理应激，以及不良生活方式和行为等各种社会心理因素被越来越多的证据认为在躯体器质和功能性疾病的发生与发展中起重要作用，然而年中国和年美国脑卒中一级预防指南对社会心理因素在脑卒中一级预防中的作用未能很好体现。因此，笔者拟就各种社会心理因素与脑血管病相关性的研究进行概述。

1社会心理因素与脑血管病相关性循证医学证据

不良生活行为与脑血管病据《年全球疾病负担评估》，自年至今，全球脑卒中患病率和病死率显著升高，仅年全球共有5.9例脑卒中病死患者，其中脑卒中相关死亡约占全球死亡的11.10％，而且低至中等收入发展中国家脑卒中疾病负担日益增加，其发病率约增加12％、病死率增加20％。采用残疾调整生命年(DALYs)评价危险因素对全球疾病负担的重要性，吸烟和二手烟疾病负担约为6.30％DALYs，其次是饮酒、家庭应用固体燃料致室内空气污染、水果摄入量低，此项与年全球疾病负担的主要危险因素排序恰好相反。大量研究证实，吸烟、饮酒、缺乏运动、肥胖，以及高脂饮食等不良生活行为与脑血管病的发生密切相关。尤其在我国，随着经济的发展，国人饮食习惯和结构由于缺乏科学的指导而变得不合理，糖尿病和脑卒中等心脑血管病发生率也显著升高。年，22个国家缺血性和出血性卒中危险因素(INTERSTROKE)病例对照研究对心脑血管病常见危险因素与脑卒中相关性进行系统研究。其结果显示：

（1）吸烟，与从未吸烟或既往吸烟者相比，正在吸烟者发生缺血性卒中的风险明显增加(OR=2.,95％CI：1.~2.)，且高于出血性卒中(OR=1.，95％CI:1.~1.)；与从未吸烟者相比，既往吸烟者脑卒中风险却显著下降(OR=0.，95％CI:0.~0.)。

（2）饮酒，饮酒量与脑卒中风险呈“J”形关系，少量或中等量饮酒具有一定保护作用（OR=0.，95％CI:0.~1.)，大量饮酒则显著增加脑卒中风险(OR=1.，95％CI：1.~1.)；而对于出血性卒中而言，适量(OR=1.,95％CI：1.~2.)和过量（OR=2.，95％CI:1.~2.)饮酒均可增加其发生风险。

（3）肥胖，体重指数(BMI)与脑卒中风险无关联性，而腰臀比(WHR)则显著增加缺血性（OR=1.，95％CI：1.~2.)和出血性(OR=1.，95％CI：1.~1.)卒中风险；适量的体育锻炼可显著降低缺血性卒中风险（OR=0.，95％CI：0.~0.)。

（4）饮食结构，食用水果(OR=0.，95％CI：0.50~0.)和鱼肉(OR=0.，95％CI：0.~0.)能够显著降低脑卒中风险，而食用红肉或动物内脏、蛋类(OR=1.，95％CI:1.~1.)、油炸食品（OR=1.，95％CI:0.~1.)，以及猪油烹调(OR=1.，95％CI:1.~2.)等不良饮食习惯则可显著增加脑卒中风险。以上各种危险因素与脑卒中之间的关系已经大量循证医学证据所证实，在此不再赘述。

抑郁症状与脑血管病抑郁症状是一种持久心境低落状态，伴焦虑、躯体不适感和睡眠障碍的情感障碍。《年全球疾病负担评估》表明，抑郁症状是当前主要的疾病负担，约占全球疾病负担的3.80％，严重者可导致生活质量明显下降，甚至发生自杀行为。抑郁症状尚可导致多种躯体疾病的发生，如高血压、糖尿病或冠心病等。目前，关于抑郁症状与脑血管病关系的研究较多，但结果存有争议。例如，美国的前期研究加利福尼亚州阿拉米达县研究（theAlamedaCountyStudy)和马里兰州巴尔的摩研究（theBaltimoreEpidemiologicCatchmentAreaStudy)，均提示抑郁症状是脑卒中事件的独立危险因素。但是在随后开展的妇女健康倡议(WHI)观察性研究中，研究者观察到不同结果。该项试验共纳入名年龄50~79岁的绝经后女性受试者，平均随访4年，其中98名既往无心血管病史，基线期抑郁症状评价采用流调中心用抑郁量表(CES-D)，其结果显示:经调整年龄、种族和各种心血管病危险因素等协变量后，C0X回归模型提示抑郁症状是无心血管病人群随访期间全因死亡和心血管死亡终点事件的独立危险因素，但并非脑卒中的独立危险因素（HR=1.，95％CI:0.~1.)。其后发表的两项Meta分析共纳入28项和17项前瞻性研究，经调整其他脑卒中相关变量后，提示抑郁症状可以显著增加脑卒中风险，经校正后的脑卒中风险HR值分别为1.(95％CI:1.~1.)和1.(95％CI:1.~1.)。经典的美国Framingham随访研究米用CES-D量表对名29~岁的无脑卒中人群进行抑郁症状评价，在长达8年随访期间共例发生脑卒中事件(例为脑卒中、84例为短暂性脑缺血发作），COX回归模型提示:在年龄＞65岁的人群中抑郁症状使脑卒中和（或)短暂性脑缺血发作风险显著增加(HR=3.,95％CI:1.~7.)，而且这种相关性独立于性别、年龄，以及高血压和心房颤动等心血管病因素；而在年龄＜65岁的人群中，抑郁症状与脑卒中和（或)短暂性脑缺血发作则无明显关联性(HR=0.，95％CI:0.~1.)。类似的结果也见于澳大利亚女性健康纵向研究(ALSWH)，共纳入名47~52岁女性受试者，在12年随访期间每隔3年对相应人群进行抑郁症状评价，广义估计方程回归模型提示:抑郁症状为中年女性脑卒中的独立危险因素，经调整年龄、社会经济因素、生活习惯和心血管病危险因素后，二者仍显著相关(HR=1.，95％CI：1.~2.)。

焦虑症状与脑血管病目前，有关焦虑症状与脑血管病关系的研究甚少。美国最近的一项研究采用首届国家健康与营养调查(NHANESI)中的数据对焦虑症状与脑卒中的相关性进行分析。该项研究以名25~74岁的无脑卒中人群作为研究对象，平均随访16年，均完成总体幸福感量表(GWB)对焦虑症状的评价，随访期间共例发生脑卒中事件，C0X回归模型提示：调整社会人口学因素、心血管病因素和生活行为因素等变量后，高焦虑症状评分可显著增加脑卒中事件的发生风险(HR=1.,95％CI：1.~1.)，进一步调整抑郁症状仍未能改变二者之间的相关性。为了排除高焦虑症状人群脑卒中发生风险高是由于基线健康状况欠佳所致，剔除随访期间前3年发生脑卒中的患者，上述结论仍维持不变。此外，惊恐障碍是一种以反复出现显著心悸、出汗、震颤等自主神经系统症状伴强烈濒死感或失控感、担心产生不幸后果的惊恐发作(panicattacks)为特征的急性焦虑症状。参与WHI观察性研究的10所临床中心同期开展的一项心肌缺血与偏头痛研究(MIMS)，在基线期共纳入名51~83岁的社区健康女性，其中18％的受试者在过去6个月内曾出现过惊恐症状；在平均5.30年的随访期间，40例发生脑卒中事件、41例发生冠心病事件，经调整年龄、种族、社会经济因素、体重指数、吸烟、饮酒、激素应用情况、高胆固醇血症、高血压、体力劳动、抑郁、糖尿病、心房颤动和其他心血管病危险因素等变量后，全面惊恐发作为心脑血管病复合终点事件的独立危险因素(HR=3.,95％CI：1.~5.)，但全面惊恐发作与脑卒中事件的发生无明显关联性(HR=1.，95％CI：0.-5.)。

社会支持与脑血管病社会支持系指个体与社会各方面包括亲属、朋友、同事等社会人群，以及家庭、单位、党团等社会团体产生的精神和物质上的联系，也包括个体主观体验或情绪支持，即个体体验到在社会中被尊重、支持、理解和满意的程度。一项旨在探讨职业紧张和社会支持与心肌梗死和脑卒中事件相关性的随访研究，纳入名平均年龄54.20岁的男性和名平均年龄55.50岁的女性，7.80年的随访期间，53例女性、81例男性发生脑卒中事件；调整年龄、高血压、抗高血压药使用情况、体重指数、高脂血症、受教育程度和职业等协变量后，COX回归模型提示:女性低社会支持可显著增加脑卒中发病风险(HR=1.，95％CI：1.~3.)，男性则未显示出明显关联性；高强度工作压力与脑卒中的发生无明显关联性。一项来自日本公共卫生中心(JPHC)的前瞻性研究对名40~69岁无心脑血管病病史人群进行社会支持与脑卒中、冠心病及相关死亡的相关性分析，平均随访10.70年，发现男性低社会支持可显著增加脑卒中死亡风险(HR=1.，95％CI:1.~2.)，而女性则无明显关联性。社区动脉粥样硬化危险因素(ARIC)研究也对人群社交网络规模和感受社会支持程度与脑卒中的相关性进行研究，名平均年龄57岁的社区人群在平均18.60年的随访期间，例发生脑卒中事件；调整性别、年龄、种族、社会经济因素、婚姻状况、行为危险因素和传统心血管病危险因素等变量后，拥有小范围社交网络的人群脑卒中风险显著增加（HR=1.,95％CI：1.~2.)；而社会支持则与脑卒中无关联性(HR=1.，95％CI:0.~3.)，可能与该项研究中低社会支持的人群样本量较小有关。

人格与脑血管病A型行为人群具有好胜心强、雄心勃勃、工作努力但急躁易怒的行为特点。大量研究业已证实，A型行为人群冠心病、心肌梗死等心脏病终点事件发生风险明显高于其他人群，但是关于A型行为与脑卒中的相关性研究甚少。社区动脉粥样硬化危险因素研究对名48~67岁的社区人群追踪随访77.30个月，结果显示：年龄＞60岁（HR=1.，95％CI:1.~3.)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-D)＜47mmol/L(HR=2.,95％CI:1.~4.)的人群中，高愤怒特质评分者脑卒中风险显著增加。一项来自德国海德堡的随访研究共纳入名40~65岁的健康人群，平均随访8.50年，均完成包括抑郁症状、愤怒控制、时间紧迫感、疾病内在控制和精神质共5项个性特征的基线评价。其结果显示:调整脑卒中其他相关危险因素后，上述5项人格特征均与脑卒中无显著关联性，而疾病内在控制和精神质为心肌梗死的独立预后因素，时间紧迫感则可降低癌症风险。一项在亚洲人群中开展的研究对42名健康人群进行长达11年的随访，基线期采用Eysenck人格问卷(EPQ)对神经质、内外向、精神质和掩饰共4项人格特征进行评价，其结果显示:4项人格特征与脑卒中风险均无关联性。上述研究均限于人格特征评分与脑卒中事件的相关性，而在英国进行的一项横断面研究中共收集名16~74岁社区人群的数据，以研究人格障碍与心脑血管病发生风险间的关系，结果表明：约有28.70％的受试者人格障碍筛查呈阳性，包括妄想型、分裂型、边缘型、反社会型、强迫型、回避型、依赖型等人格障碍，多因素Logistic回归分析显示人格障碍筛查呈阳性的人群脑卒中发生风险明显增加(HR=1.,95％CI：1.~3.)，其中回避型、强迫型和边缘型人格障碍可显著增加脑卒中发生风险。

心理应激与脑血管病前期研究对心理应激与心脑血管病相关性的研究主要集中在抑郁等特殊的负性情绪。一项来自英国的卡菲利研究共纳入1名45~59岁社区人群，采用30项一般健康问卷(GHQ-30)对心理应激进行评价，评分＜5分为心理应激，随访14年，与无心理应激人群相比，心理应激人群总体脑卒中风险HR值为1.(95％CI:0.~2.)，而致死性脑卒中、非致死性脑卒中和短暂性脑缺血发作风险HR值依次为3.(95％CI：1.~8.)、1.(95％CI：0.~1.)和0.(95％CI:0.~1.)，进一步调整体重指数、血压、吸烟、饮酒、社会地位、婚姻和基础疾病史后其相关性略减弱。但是上述研究所采用的GHQ-30量表多用于抑郁症状的评价，而心理应激作为一种多因素集合概念，包括生活事件、认知因素、应对方式、社会支持、个体特征、心身反应及其他社会心理因素，因此应得到更多更全面的研究和







































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