作者：陈联发吴永健

一、中国心脏康复的现状（一）心脏康复的必要性 　　随着经济的迅速发展、生活方式的转变以及人口老龄化的加剧，心血管病的发病率和死亡率呈逐年增长趋势，已成为我国疾病死因第一位。 　　心血管疾病严重威胁人们的生命健康，为了改善心脏病患者的预后，提高生活质量，预防疾病复发，减少死亡率及患病率，除了基本的临床治疗，同步进行心脏康复越来越受到人们的重视。（二）心脏康复定义 　　心脏康复是通过综合的康复医疗，包括采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练，改善心血管功能，在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到较佳的功能状态，使患者在身体、精神、职业和社会活动等方面恢复正常和接近正常。（三）心脏康复进展 　　心脏康复的人群以往针对年纪较轻的或心脏手术后患者，扩大为所有心血管疾病患者。包括心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、心肌病、心脏外科或其他治疗，例如冠状动脉搭桥、冠状动脉球囊扩张、支架植入或瓣膜置换术的患者，还包括风心病、起搏器或转复除颤器植入术、心肺移植术患者。现有的各种指南（包括稳定性心绞痛、ST段抬高急性心肌梗塞、非持续ST段抬高急性冠脉综合征、经皮冠脉介入术、冠脉搭桥、心力衰竭、瓣膜性心脏病指南）均将心脏康复作为IA类建议强烈推荐。（四）心脏康复存在问题 　　对于大多数心血管医生而言，心脏康复还是一个相对陌生的领域，广大临床医生、患者及其家属缺乏对心脏康复的理解与认同。医疗保险等社会资源对心脏康复发展的支持力度不够。心脏康复医院医院开展，极少能够在社区开展专业心脏康复。心脏康复医院建立病历档案，极少能够在社区建立长期康复管理档案。大部分冠心病血运重建术后患者只接受短期的心脏康复训练，缺乏对患者长期的康复指导。缺乏以整体观念和辩证论治为核心的中医理论对患者心脏康复的指导。国内中西医结合心脏康复大多只停留在理论研究和概念层面，真正专业的中西医结合心脏康复临床机构寥寥无几。（五）中西医结合心脏康复是最佳的心脏康复模式 　　中西医结合心脏康复融合东西方医学优势，以现代医学（西医）为重要支撑和保障，采用国际上公认最为精确的“心肺运动试验”为主要的评估标准（当然还包括临床评估、生活质量评估、精神心理评估和营养评估等），根据（心肺运动试验等）评估结果制定（运动等）处方，使心血管疾病患者的运动既有精确的数字化，又有安全的保障。以中医整体观念、辨证论治和传统的康复养生理念为指导，既注重患者心脏和外在形体功能训练，又注重患者内在脏腑经络气血功能调理，更重要的是 　　病证结合是中西医两种医学体系交叉融合的切入点。中西医结合心脏康复关于疾病诊断统一规范为：（心血管疾病和/或精神心理疾病）西医诊断+中医辨证分型。心血管疾病诊断标准参照由中华医学会心血管病学分会颁布的相关最新指南；精神心理疾病诊断标准参照由张宏耕主编·中国中医药出版社年10月出版的《中西医结合精神病学》；中医辨证分型标准参照《中药新药临床研究指导原则》制定的标准。2.宏观定性评估与微观定量评估的结合 　　中医整体证候评估是人体脏腑、经络、气血阴阳、邪正与时空等关系综合辨证思维的病机总结，在心血管慢病的长期康复过程中具有宏观定性的方向性作用；但在具体某一康复阶段、某一康复程序和某一局部器官（如心脏）康复方面，现代医学的微观定量评估（如心肺运动试验评估）临床操作性更强，风险把控性更好，也更容易规范；把宏观定性评估与微观定量评估相结合应用到心脏康复更为完美。3.东西方医学优势互补 　　（1）现代医学的优势主要体现在：①现代医学为心脏康复提供急救、监护等安全保障；②心脏康复诊断评估和疗效评估标准客观化、国际化，如心肺运动试验评估、临床评估、生活质量评估、精神心理评估和营养评估等；③心脏康复程序规范化：患者康复各期的划分、患者危险分层的确定和各类处方的制定，均参考国内外最新指南/专家共识，结合患者自身情况制定个性化的康复方案并实施治疗。 　　（2）中医特色主要体现在：①以整体观念指导综合干预：既注重患者心脏和外在形体功能训练，又注重患者脏腑经络气血功能调理，更重要的是 　　中西医结合心脏康复程序主要由“精神调摄（心理修养）”、“药物治疗”、“运动疗法”、“饮食调理”、“物理疗法”以及“环境疗养”等方面组成；其中精神调摄、修心养性是根本，中西医药物治疗是基础，具有中国文化背景的运动疗法是核心。是以患者为中心，由包括（中西医结合）心脏科医生、护士、康复治疗师、营养师、中医专家、中医理疗师、心理治疗师等多学科团队共同为患者制定个性化的康复方案并实施治疗。1.精神心理评估、干预与精神调摄、修心养性 　　现代医学已证实，心血管疾病及其急性事件的发生与人格障碍、心理冲突和不健康的生活方式密切相关，而不健康的生活方式与不良的心理因素有关；且心血管疾病及其急性事件发生后，患者也多合并有焦虑、抑郁等精神心理障碍；因此，心理疏导和心理治疗有助于心血管疾病的康复。现代西方心理学提供精神心理评估量表（如《患者健康问卷-9项（PHQ-9）》、《广泛性焦虑自评量表（GAD-7）》、《医院抑郁焦虑量表（HAD）》、《宗氏抑郁自评量表（SDS）》、《宗氏焦虑自评量表（SAS）》及《汉密尔顿抑郁量表（HAMD）》、《汉密尔顿焦虑量表（HAMA）》等专业心理量表）可以筛查心血管疾病患者的精神心理问题及量化评估其严重程度；现代西方心理学提供治疗方法（如健康宣教+心理干预、药物治疗+心理干预、精神专科会诊或转精神专科治疗等不同层次的干预措施）比较规范，取得较好的疗效，可以学习借鉴；但应当与中国具体的人文背景相结合；而且目前临床上普遍采用的抗焦虑、抑郁药物和镇静、催眠药物虽有一定疗效，但产生的副作用也较多，甚至可能对心血管疾病患者的远期预后产生不良影响。 　　中医学认为“心主神志”，“神形统一”，“心”为“五脏六腑”之大主；情志不畅可致气机升降出入异常，进而影响五脏、经络、气血正常的生理功能，导致阴阳失衡、气血逆乱、心脉痹阻、心神失养（或心神受扰），出现“胸痹”、“真心痛”、“心悸”、“郁证”等心血管和/或精神心理疾病。因此精神调摄、修心养性、四季养生在心血管及精神心理疾病防治与康复过程中起首要作用。中医心理修养疗法吸收了儒家、佛家和道家的精神修养法（如气功、瑜伽及坐禅等多种修炼方法）；《黄帝内经》的“上古天真论”、“四气调神大论”等篇就是中医心理修养的专著，可摘取部分“名段”供心脏康复患者朗读。 　　情志相胜疗法、五行音乐疗法、导引行气法等中医心理康复疗法配合中医辨证论治可通过调节气机运动（升降出入），进而改善气血、经络、脏腑的生理功能，以达到身心康复的目的。现代研究表明，中医药干预疏导心理障碍的可促进中枢多巴胺的合成和释放，使突触间隙多巴胺的含量增加，起到抗抑郁抗焦虑的作用；抑制突触前膜对去甲肾上腺素及5-羟色胺（5-HT）的再摄取作用，提高突触间隙中单胺类递质的含量，起到抗抑郁作用。同时，中医针灸、推拿、气功、八段锦、太极拳等康复治疗手段，可达到舒缓心境、平衡心态的作用。因此，在现代西方心理学量表精确评估的基础上，采用“病证”结合的中西医干预可以极大的改善患者失眠、焦虑、紧张以及消极、绝望等精神心理障碍，同时可以减少西药毒副作用，从而改善患者预后。2.二级预防与辨证论治用药 　　冠心病心绞痛、急性心肌梗死、肺心病、心脏瓣膜病、心肌病、心肌炎等心脏疾病多有合并高血压、高脂血症、糖尿病、心律失常、心功能不全等心血管慢病情况，在急救、血运重建或外科手术后，应用化学合成西药进行二级预防（具体可根据相关《指南》、《专家共识》推荐用药）无疑是必要的，但其毒副作用也不容勿视，且心血管疾病（特别是术后）患者常常还存在胸闷胸痛、心悸乏力、头晕失眠等躯体症状和精神心理症状。研究表明：在西医二级预防用药的基础上，根据患者具体情况应用中医药辨证治疗（主要有辨证使用中药汤剂、辨证使用中成药及辨证使用中药注射液）能够改善患者临床症状和功能状态，改善患者对心脏康复的执行力和依从性，从而提高患者生活质量，改善患者预后，同时可以减少西医用量，减轻西药毒副作用；一些西医难治性疾病（如冠状动脉慢血流、顽固性心衰等）和一些西医目前无特效药的疾病（如缓慢性心律失常）中医药辨证治疗也有比较好的疗效。3.运动康复与具有中国文化背景的运动疗法（1）现代运动疗法： 　　现代康复医学认为，运动疗法是心脏康复程序的核心部分，采用国际上公认最为精确的“心肺运动试验”为运动康复主要的评估标准，根据心肺运动试验评估结果制定运动处方，使心血管疾病患者的运动既有精确的数字化，又有安全的保障。具体程序如下： 　　1）运动治疗前综合评估，包括：①根据病史、体格检查、生化检查、物理检查（十八导联心电图、胸片/胸部CT、心脏超声、动态心电图、心肺运动试验、冠状动脉造影等）来确认患者有无器质性病变及严重程度；②通过心肺运动试验评估患者心肺功能及运动能力；③根据病史、量表评估确定患者焦虑、抑郁情况及程度，既往治疗情况，有无复发史等。 　　2）制定运动处方：遵循个体化原则（根据患者的兴趣、需要、健康状况）制定运动处方。根据运动试验结果（如静息心率、最大心率、血压和心电图改变）、病变程度、左心功能状况和症状来确定运动强度，并根据运动训练实施过程中患者对训练的反应、再评定结果，不断修订运动处方。 　　3）运动治疗应遵循一般原则①高危患者在有心电和血压监护下运动。低危患者可以选择在康复中心者家中进行运动训练。②低危冠心病患者或心血管神经症患者有氧运动强度可偏大，可达到最大运动量的70％~80％；高危冠心病患者从中低强度开始，循序渐进。在运动治疗一段时间后适当增加抗阻训练，以增强肌力和肌耐力。③心理支持贯穿治疗的全过程：多与患者及家属进行交流，多给予鼓励。 　　国内外大量研究表明运动康复可以提高心血管疾病患者的心肺功能、生活质量，改善预后；同时能够改善患者焦虑、抑郁症状，使合并精神心理障碍的冠心病患者病死率降低73％。（2）具有中国文化背景的运动疗法 　　现代运动康复疗法以追求心肺功能和运动能力为目标。大量研究表明相对于心肺功能差、运动能力弱的患者，心肺功能较好、运动能力较强的患者死亡率更低，生活质量和预后更好；但并不是运动能力越强，患者的生活质量和预后就越好、寿命就越长。而且现代运动康复这种以健身房为基础的运动方式单调、枯燥，患者依从性比较差，也不容易推广。具有中国文化背景的运动疗法（如太极拳、八段锦、养生气功等）通过天人合一、神形统一、身心合练，有平衡阴阳、培补元气、疏通经络、调理气血的作用，激发人体潜在机能，增强心肺功能和心理应激能力，达到自我身心锻炼的目的，充分体现中国特色和民族风格；太极拳、八段锦等运动的动作和缓，运动时心率增快不明显，因此安全性比较好，老少皆宜，且无须特别场地器材，患者随时随地可以进行康复运动，特别容易向社区和广大农村推广。因此具有中国文化背景的运动疗法更为适合我国心脏康复医学模式。具体可选陈氏小架太极拳套路、八段锦套路和坐禅等，或根据患者的具体情况选用部分招式自由组合。 　　国内外研究发现：练习太极拳、八段锦能提高心肺功能，改善代谢功能，改善睡眠和平衡心态。4.饮食调理与中医药膳 　　饮食包括饮品和食品。高血压、高脂血症、糖尿病以及肥胖等心血管疾病危险因素与不良饮食结构和饮食习惯密切相关，因此，指导患者改善饮食结构与饮食习惯，运用食物进行调理是心脏康复的重要组成部分。西方国家提倡低热量低胆固醇的地中海饮食和低糖饮料在防治心血管病方面取得一定成效，现代营养学研究成果也为人们提供膳食指南。 　　药膳在《中医药膳学》定义为：“对人体既有保健功能和营养价值，又具有医疗效果以达到预防和治疗疾病的药用食品”。中医药膳源于“药食同源”，其真谛在于“三分药七分养”，“药补不如食补”。根据中医学的理论，将每种食物或者药物分类，既有寒热温凉“四气”的分类，又有酸苦甘辛咸“五味”的分类；药膳的作用机制是以中医辨证论治为原则，根据患者具体证型施以有针对性的药膳，以达到集合药食的性能综合因素（偏性）来纠正病机的偏盛偏衰，使脏腑功能协调平衡、阴阳平秘的目的，从而为患者提供更加具体的饮食指导。《金匮要略》中的甘麦大枣汤以治妇人脏躁、百合鸡子黄汤治疗百合病等都是以药膳方为主治病的实例。此外，中国传统的饮茶习惯和药茶、药酒等饮品的应用均有助于心血管疾病患者的康复和预防。5.物理治疗与中医外治法 　　（1）物理治疗包括运动疗法和物理因子疗法。是利用人体生理对物理刺激所作出的反应来达到治疗目的。 　　运动疗法是指利用器械、徒手或患者自身力量，通过某些运动方式（主动或被动运动），使患者获得全身或局部运动功能、感觉功能恢复的训练方法。目前应用比较成熟的有增强型体外反搏等。 　　增强型体外反搏（enhancedexternalcounterpulsauon，EECP）是一种用于治疗缺血性疾病的无创性辅助循环方法。自20世纪70年代末起即在中国被广泛应用于缺血性心脏病及卒中的治疗，年美国食品药品管理局（FDA）确认EECP可以应用于稳定性及不稳定性心绞痛、急性心肌梗死和心源性休克的治疗，年又将充血性心力衰竭纳入其适应证。年欧洲心脏病学学会在稳定性冠心病的诊治指南中纳入EECP疗法（Ⅱa）。EECP能增加冠状动脉血流，促进冠状动脉侧支循环的形成，提高运动耐量。有学者将CP称为被动的“运动”。 　　物理因子疗法简称“理疗”，是指用自然界中或人工制造的物理因子作用于人体，以治疗与预防疾病。物理因子种类很多，用于康复治疗有两大类：一是利用大自然的物理因素，有日光、空气、海水、温泉、及矿泉等疗法（将在环境疗法中论述）；二是应用人工制造的物理因素，有电、光、超声波、磁、热、水及生物反馈等治疗方法。首先，各种物理因子直接作用于身体各部位，能够改善局部的不适感及症状，如疼痛、肿胀、乏力、肥胖等，并有加快血液循环，促进有毒及致痛物质排出体外的作用。其次，各种物理因子作用于皮肤、肌肉和其它感觉器官（如眼、耳、鼻）进行良性刺激，使大脑对其进行整合作用，通过肌体神经或体液调节，从而回复和维持人体平衡，使烦躁、心悸、失眠、头痛、胸闷、胸痛等症状得以改善和消除。 　　常有的物理因子治疗方法有电疗法（包括离子导入疗法、低频及中频电疗法、微波疗法等）、光疗法（包括红外线疗法、激光疗法等）、热传导疗法、水疗法、超声波疗法和磁疗法等。有研究显示，采用中频脉冲电刺激内关、心腧穴治疗冠心病心绞痛，可以显著改善患者心绞痛症状。冠心病心绞痛患者给予穴位磁疗，可以明显改善冠心病心绞痛患者的临床指标。 　　（2）中医特色的理疗和外治法主要包括针法、灸法、中医推拿、中医理疗、穴位敷贴和中药足浴等。中医理疗和中医外治法主要通过外在皮肤、肌肉、穴位、经络的良性刺激和由此产生的愉悦感，从而调理气血的功能（即神经体液的调节作用），进而达到调理人体脏腑功能和精神心理状态的作用。研究表明针灸可改善缺血性心脏功能损害，抑制缺血性心律失常，提示针灸与西药（洋地黄）联用可能起到增效减毒的作用，为针药结合治疗心衰提供了新的线索。研究表明内关、郄门埋针可减少冠心病患者围手术期室性心律失常发生[38]。国内外研究结果显示，中医外治中的针灸可通过改善顶叶葡萄糖代谢、良性调节中枢及外周紊乱的单胺类神经递质、增加下丘脑NPY表达而改善患者的抑郁状态。6.环境疗养 　　环境疗养是充分利用自然环境和空间条件促进人体身心疾病康复的医疗方法。在我国古代医药文献中，充分阐述了“天人合一”的自然哲学思想和顺应自然的养生康复原则。人类是大自然造化的万物之灵，依赖大自然而生存；运用自然环境中的山海、森林、草地、阳光、空气、泉水和利用空间的颜色、艺术、音乐及家具、花卉布置等因素进行户外、休闲、欣赏等不同方式的治疗与调养，对心血管疾病患者的身心康复具有其他康复措施不可替代的作用。具体可根据“五行”的生克制化原理及五行对应的五脏、五音、五色、方位、时辰等因素，结合心血管疾病患者的证候进行个体化辨证康复与调养。三、中西医结合心脏康复与心血管疾病分级诊疗相结合的流程设计 　　（一）诊断医院心脏科；并对心血管疾病患者进行危险分层。 　　（二）医院心脏科进行康复治疗；医院心脏康复中心进行康复治疗；低危和部分病情稳定的中危患者转到所在的社区继续康复治疗。 　　（三）医院心脏科专科医师指导下，医院心血管康复专科医师和社区全科医师、社区康复治疗师、社区健康管理师（“四师共管”）共同指导患者心脏康复、二级预防和实现长期管理。四、展望 　　（一）中西医结合心脏康复团队一般由（中西医结合）心脏科医生、护士、康复治疗师、营养师、中医专家、中医理疗师、心理治疗师等多学科多专业组成，团队的管理、培养、认证、协同工作、激励机制等均需要有创新机制和政策支持。 　　（二）应加大宣传力度，使政府、社会、广大临床医生、患者及其家属增强对心脏康复的理解与认同；使医疗保险等社会资源加强对心脏康复发展的支持力度。 　　（三）中西医结合心脏康复除了首先采用国际通行的诊断评估和疗效评价标准，还要逐步建立具有中西医结合特色的诊断评估和疗效评价体系。 　　（四）中西医结合心脏康复程序的可行性、安全性、有效性和优越性还必须进行前瞻性大样本多中心随机对照的研究，并建立基于中西医病证结合的实验研究体系，只有这样才能令人信服并得到世界认可。 　　（五）中西医结合心脏康复应与心血管疾病分级诊疗及长期管理相结合，才能使心脏康复下沉基层，并发挥中医药简、便、效、廉的优势，改善心血管疾病患者的生活质量，降低死亡率和住院率，降低医疗费用，使中西医结合心脏康复真正惠及广大农村和社区百姓。参考文献：略