人类心理治疗简史第十八讲——辩证行为疗法

主讲人：游韬

时间：年12月14日晚7：00----8：00

————各位老师，各位同道，各位群友，大家晚上好！

情绪是一种复杂的行为反应。要确认情绪通常需要具有观察某人自己反应的能力，还需要具有能对情绪产生的背景进行准确描述的能力。

--玛莎·林内翰

一、起源

辩证行为疗法，缩写为“DBT”。是在传统认知行为疗法的基础上，发展出来的一种新型的认知行为疗法。是由20世纪90年代初期美国华盛顿州立大学玛莎·林内翰博士创建的。辩证行为疗法有两个特色：第一个特色：吸纳东方的佛教禅宗思想，以及道家的、正念的思想，因为辩证法是讲“一阴一阳谓之道”。道家有很多辩证法的思想，吸纳了东方思想，也吸纳了一部分西方心理治疗的思想。辩证行为疗法搜集了很多认知行为疗法的传统技术，将东方宗教思想与西方心理治疗相结合，因此非常有特色；第二个特色：治疗对象是边缘性人格障碍。边缘性人格障碍被称为心理治疗中的癌症，咨询师的杀手。意思是说边缘性人格障碍患者特别不好治疗，脱落率非常高，治疗失败的情形非常普遍。一般来说，咨询师遇到边缘性人格障碍患者都躲着走，不愿意接这样的来访者。但是玛莎·林内翰却反其道而行之，她创建的辩证行为疗法（DBT），最初就是从治疗边缘性人格障碍开始的。

二、基本原理

关于玛莎·林内翰有一些传闻。据说她本人以前就是边缘性人格障碍患者。玛莎·林内翰已经有六、七十岁了，年纪比较大，是一位女士，至今仍然活跃在治疗的第一线。辩证行为疗法，顾名思义，以辩证法的基本原则作为理论基础，强调的是三个辩证平衡与协调：

第一个：来访者与咨询师之间的辩证平衡与协调。就是说不单来访者需要改变，咨询师也需要改变；

第二个：理性与感性之间的辩证平衡与协调。就是说一个人合适的反应既不是完全理性的，也不是完全感性的，而是把理性和感性两者综合起来，这样的反应是比较恰当的。有的翻译成“明智思维”，有的翻译成“明智精神”，还有的翻译成“智慧之心”。基本上就是既不偏向理性的一边，也不偏向感性的一边，而是在两者之间的一种平衡；第三个：接受与改变之间的辩证平衡与协调。既不是特别强调接受，也不是特别强调改变，换而言之就是既强调要有接受的一方面，又强调要有改变的一方面。

我们在讲接纳承诺疗法的时候，提到过接受不可改变的事情。努力去改变可能会发生改变的事情，拥有智慧去分辨两者之间的不同。辩证行为疗法同样采取了这种治疗思路，强调接受策略和改变策略这两者之间的平衡与协调。疗法的核心是社会心理技能训练和治疗策略的运用，一共有四种社会心理技能训练和五种治疗策略，四种技能训练是主体，治疗策略贯穿始终。治疗策略始终以哲学的辩证法为原则，相信每个人都能找到解决矛盾冲突中的平衡，也就是矛盾冲突中统一的这一方面，相信每个人都有智慧之心，也就是说既不是完全理性，又不是完全感性，而是两者折中和谐的智慧之心。应用这个疗法，可以帮助别人学会辩证性的思维方式，提高全面、客观看待事物的能力，最终减少情绪失调和行为异常发生的可能性。实际上辩证思维方式提高全面、客观看待事物的能力，针对的就是边缘性人格障碍这种非黑即白，或者分裂的防御方式，专门提出来的哲学思想。

辩证行为疗法最根本的原理是接受策略和改变策略，这两者的矛盾平衡，是辩证行为疗法的特点。根本原理也始终贯穿着该治疗的整个过程。接受策略包含合理化认同当事人现有生活状况的行为，还有一种主动的交流风格，以及适应环境的调整方式。具体如何进行合理化认同来认同当事人的情绪认知行为，后面有一系列非常细致的策略；包含了解决问题，改变当事人现有环境以及不适宜行为和不礼貌的谈话风格等方面。

边缘性人格障碍是按照DSM-5，即精神障碍诊断与统计手册第五版，描述的是一种人际关系，自我形象、情感不稳定以及显著冲动的普遍心理行为模式。有四个特点：第一个：人际关系上经常出现问题；第二个：自我形象。按照移情焦点疗法的创始人肯伯格的话讲叫做“自我认同的弥散感”。即没有一种非常稳定的自我认同；第三个：情感的不稳定。边缘性人格障碍患者，情感忽高忽低，大起大落，或者是非常脆弱的玻璃心；第四个：显著的冲动。边缘性人格障碍患者，有很多冲动性的想法和冲动性的行为。DSM-5说边缘性人格障碍始于成年早期，就是说这种人从小就有这样的人格特点，存在于各种背景下。不同的阶层，不同的文化背景，都有这样的人。只有满了18周岁才能被诊断为边缘性人格障碍，但是可能早年就有明显的表征。

三、边缘性人格障碍的诊断要点

边缘性人格障碍一共有九个诊断要点，这九个特点一个人不一定要全有，存在五点我们就认为有边缘性人格障碍。

第一个特点：极力避免真正的或想象出来的被遗弃。人际关系中，边缘性人格障碍患者会非常努力的避免被遗弃，有的时候遗弃并没有真正发生，只是患者想象出来的，也会尽量的去避免；

第二个特点：拥有一种不稳定的、紧张的人际关系模式。以在极端理想化和极端贬低之间交替变动为特征。就是说这个人好的时候跟你特别好，他会把你理想化，认为你是一个非常棒的人；而糟糕的时候他又会把你踩到脚底下，认为你是一个非常糟糕的人。就是在极端理想化和极端贬低之间来回变动。甚至会在认为你特别坏的时候，觉得你简直狗屎都不如，就是这样交往模式；

第三个特点：身份紊乱。显著的、持续而不稳定的自我形象和自我感觉。就是边缘性人格障碍患者对自我的认同，他认为自我是什么样子的，是不稳定的，有的时候认为自己特别棒、特别好，也有的时候认为自己特别愚蠢、特别糟糕，对自我身份认同有很大的问题；

第四个特点：至少在两个方面有潜在的自我损伤，冲动性存在几个方面：第一个是消费乱花钱，冲动性消费，不顾自己的经济实力，大手大脚的花钱；第二个是性滥交，有不稳定的性伴侣以及一夜情；第三个是物质滥用，比如物质成瘾、吸食毒品等；第四个是鲁莽驾驶，比如开车开得非常暴躁，有路怒症；第五个是暴食暴食，吃很多东西，其实是对自己身体的损害。如果存在两个方面，就认定来访者具有潜在的自我损伤的冲动性。

第五个特点：反复发生自杀行为、自杀姿态以及威胁自残行为。边缘性人格障碍患者会反复的尝试自杀、宣称自己要自杀，或是有自残行为。比如拿刀把自己的身体割伤，用身体上的痛苦来减轻心理上的痛苦，这是边缘性人格障碍的特点；

第六个特点：由显著的心境反应所导致的情感不稳定。比如强烈的发作性烦躁，“别理我，我烦着呢”；很小的一件事就会惹得边缘性人格障碍患者大发脾气；焦虑担忧通常持续几个小时（很少超过几天），这些表现都是情感的不稳定；

第七个特点：慢性的空虚感。边缘性人格障碍患者会觉得自己活得没有意义，没有兴趣，情绪比较低落，觉得自己不知道做什么好，内心特别的空虚；

第八个特点：不恰当的强烈愤怒或难以控制发怒。有些人特别爱发脾气，并且持续的发脾气，甚至会跟别人吵架、打架；用心理学的话讲叫易激惹。

第九个特点：短暂的与应激有关的偏执观念或严重的分离症状。应激主要指的是工作或者生活上的压力。边缘性人格障碍患者平常看起来好像还可以，但是一遇到过大的压力，就会有产生偏执的观念。比如觉得所有的人都在跟他作对，所有的人都在为难他。有偏执的观点或者是有严重的分离症状。分离症状主要指人格解离这方面，觉得自己是不真实的，生活是不真实的。

这九个特点如果具备了五点，就可能患有边缘性人格障碍。边缘性人格障碍患者，难以做心理治疗，但又特别需要做心理治疗。这样的人做心理治疗，实际上是非常难缠的，而且脱落率也特别高，很难会有患者一直在治疗关系中持续下去。玛莎·林内翰创建的辩证行为疗法，是针对边缘性人格障碍的心理疗法。针对边缘性人格障碍有四种心理治疗办法，除此之外还有移情焦点疗法、心智化疗法和图式治疗，这四个是有临床实证的心理治疗的方法，其中疗效最好的就是辩证行为疗法，是目前经过最广泛验证的疗法，这个疗法以生物社会理论和辨证法为基础，整合了东方哲学和佛教禅学，综合运用了心理动力学认知行为疗法，以及人际关系疗法等。所以辩证行为疗法在国际上是公认的有循证医学支持的有效疗法，同时得到了美国心理学协会的认可。

四、疗法主要结构

辩证行为疗法的主要结构，包括五个方面：

第一个方面：心理障碍的社会生理理论。强调了生理性倾向和环境学习之间的相互影响，也就是说你用社会心理理论去理解边缘性人格障碍到底是怎么形成的？问题出自哪里？这个是一个主要的理论；

第二个方面：一套阶段性的治疗发展框架。包括三个方面：第一个方面：行为分析。我们在认知行为疗法里介绍过，主要用来治疗自杀行为、干扰治疗以及干扰自身生活品质的行为；第二个方面：减少创伤后的心理压力。据统计，边缘性人格障碍患者有很多在童年时期都受过虐待，特别是性虐待，所以第二方面就是减少他们创伤后的心理压力；第三个方面：为边缘性人格障碍患者建立自尊的目标。行为概括化和整合化，就是这个阶段性的治疗发展框架；

第三个方面，上述每个方面中都有治疗目标的分类以及治疗先后秩序的设立。

第四个方面，治疗所必须达到的功能描述以及实现这些功能的治疗方式。

第五个方面：接受策略、改变策略以及辩证策略。辩证是贯穿始终的。以前有一句话来描述辩证行为疗法，我觉得特别形象。辩证行为疗法实际上就是在跷跷板上保持平衡，在接受与改变等方面维持着平衡，维持着辩证的统一。

五、辩证行为疗法的基本理论和治疗特点

DBT疗法实际上包括了很多不同的方面，比如心理动力学、认知行为疗法等等。最重要的是辩证哲学和生物社会理论。

我们先讲一讲辩证哲学。玛莎·林内翰认为边缘性人格障碍患者，在情绪、行为、认知、自我感觉和人际关系调节上表现出来的困难是一种辩证的失败，不会采用辩证法来处理这些问题。DBT定位在接纳与改变之间寻求平衡。运用辩证法的三个原则，这三个原则是普遍联系、矛盾统一和动态变化，用这三个原则来对边缘性人格障碍患者进行治疗，这就是辩证哲学。

第一部分，基本理论：生物社会理论

有两个非常重要的方面：第一个方面：情绪不稳的生物学倾向；第二个方面：使患者产生情绪系统失调的失效性环境。在这两个重要的方面之下，有两个假设：第一个假设：边缘性人格障碍象征着正常功能的崩溃。我们讲了个边缘性人格障碍的特点，是没有办法完成正常生活和社会功能；第二个假设：边缘性人格障碍的功能性失调行为是在与失效性环境的相互作用中产生的一种为了解决负性情绪的不良适应方式。就是说正常功能的崩溃，让患者没有办法完成正常的社会功能，原因是患者从小到大的环境是一个失效性的环境，失效性的环境没有办法让患者产生自己解决负性情绪、进行情绪调节的。

边缘性人格障碍有很多不良的适应方式，比如自残、自杀、物质成瘾、性滥交等。患者用这种方式去适应失效性的环境，去尝试化解心理上的痛苦。

开发一个疗法去治疗心理问题或者精神障碍，首先要对问题、障碍有非常深刻的理解。在这个基础上才能制定出治疗策略，才能开展治疗。辩证行为疗法其实是讲怎么用辩证法和生物社会理论来理解边缘性人格障碍的精神障碍。

生物社会理论的主要观点是边缘性人格障碍的核心是情绪失调，这种失调不是凭空产生的。而是情绪失调被看做是生物倾向性、环境背景以及在发展过程中两者的交互作用共同产生的结果。该理论认为，边缘性的个体在调节某些（如果不是全部的话）情绪时存在困难。这种系统性的失调产生的原因在于：情绪脆弱易感、适应不良的和欠缺的情绪调节策略。

第一个方面：情绪是脆弱的。遇到一点点小事，就容易大发雷霆，就容易崩溃，这样的情绪非常脆弱、玻璃心；

第二个方面：没有一个稳定的、正常的情绪调节策略。边缘性人格障碍患者拥有的是适应不良的、欠缺的情绪调节策略。情绪脆弱易感体现为以下特征：1、对情绪刺激物高度敏感；2、对情绪刺激物反应非常强烈；3、一旦情绪被唤起，回复到情绪基线的过程缓慢。就是边缘性人格障碍患者的脾气、情绪容易被激活，一旦被激活，又容易变得非常强烈，如果想让患者回到正常的情绪波动范围内，这个过程非常的缓慢，叫做情绪脆弱易感。

情绪调节是一种能力，具有情绪脆弱易感的人情绪调节的能力比较欠缺，对强烈的情绪所引起的生理唤起，比如心跳加快，呼吸急促，以及面色潮红等，生理唤起让患者很难自我缓解，并且在强烈情绪出现的时候很难重新集中注意力，这就是情绪失调的含义。有的人好像天生有这样的特点，就是情绪失调、情绪敏感；有的人不是先天的情绪敏感，而是后天的养育环境遭到了非常差的虐待，叫做失效性环境。失效性环境是情绪失调产生和发展的关键性环境。人跟人的情绪调节和控制能力是不一样的，有的人天生情绪会比较脆弱，又遭遇了失效性环境，就可能发展成为边缘性人格障碍。这也是互相影响，比如鸡生蛋、蛋生鸡，不好说谁是造就了谁。有的人天生就是情绪脆弱，反应特别敏感，又生活在这样的家庭：原来他的父母是一个比较好的父母，拥有比较好的养育环境，但是由于他的情绪问题，也可能导致这个家庭的变成了失效性环境。

失效性环境有两个显著特征：

第一个特征：反应的倾向性。倾向性反应就是对个人的体验做出没有规律的、不适宜的反应。同时，失效性环境以一种极端的方式对有公开伴随物的个人体验做出反应（例如，反应过度或反应很少），在这些环境中，情绪的现象学成分、生理学成分以及认知成分都是导致失效的典型个人体验。为了弄清楚失效性环境在边缘性行为模式中的作用，让我们把它与另一种环境进行比较，即培养出更具适应性的情绪调节技巧的环境。叫失效性环境。比如一个好的养育环境，对患者体验的公开认同是经常发生的，也就是说患者自己的个人体验、感受是能够得到父母认同的。比如小孩子说渴了，父母就会认同她，会给他端一杯水喝。那失效性环境中父母会怎么说？如果说你不渴，你刚喝过水。这个孩子的自我体验就被父母否认了，这就是一种失效性环境。同样的道理，比如当孩子哭的时候，父母就会安抚他，或者找出来孩子为什么哭的原因。但有些失效性环境就是这种养育环境：父母会说可别当个爱哭鬼，一天老哭什么？就是否认孩子的感受。正常的家庭，当孩子表现出来愤怒或者有挫折感的时候，家庭成员会认真的对待，孩子为什么会生气，为什么会有挫折感？而失效性环境的家庭，父母会认为孩子的愤怒反应是不重要的，不合时宜的，不用去理会。

在理想的家庭里，孩子的有些偏好、爱好、感受都被认真的对待。父母认真的询问孩子的想法和意见，给与孩子建议，也认真的回应孩子的情绪。这是很重要的沟通信息，也是比较好的、理想的养育环境。

失效性环境跟理想性的环境相比，就是因为家人对偏好、想法、情绪沟通做出来的反应是不协调的。要么是没反应，要么就是极端反应，或者就是否认孩子的感受、想法，这样就容易导致孩子很难进行自我情绪的调节，导致孩子形成边缘性人格障碍。

第二个特征：不允许有消极情绪的表达。比如对情绪的表达进行控制，尤其是对消极情绪的表达，痛苦的体验被漠视。有的家庭不允许孩子有消极情感的表达，不允许孩子表达出来痛苦的体验。限制儿童对环境的情感需要，对孩子进行体罚虐待甚至是性虐待，这样的环境就是失效性环境，不能教会孩子表达和调节情绪唤起，也不能教孩子承受压力，以及不能教孩子相信自己的情绪反应，自己的情绪反应应该是对事件的真实回应。如果一再被否定，孩子就无法相信自己的情绪反应。这样的话，孩子就必须探索周围的环境，找到线索，看看应该怎么办？这样的失效性环境教给孩子，不认同他自己的体验，也不会教给孩子如何设立、现实目标。因此失效性环境对的情绪是影响是反复无常的。这样的孩子特别容易患有边缘性人格障碍。

第二个方面，辩证行为疗法的治疗特点

边缘性人格障碍治疗主要采用认知和行为的治疗策略，包括对自杀行为的干涉，跟标准的认知行为治疗方法非常像。辩证行为疗法强调对当前行为进行持续的评估和数据收集，设定清晰和精确的治疗目标。咨询师和来访者之间是合作的公众关系。很多辩证行为疗法里的有效成分，包括问题解决、暴露技巧训练、应急管理、认知矫正，也是认知行为疗法突出的特点。

辩证行为疗法强调四个部分，也是DBT的特点。

第一部分：强调按当前这一时刻的本来面目来接纳和认可来访者的行为。假设来访者已经尽了自己最大的努力，已经在他能力范围内已经做到了最好，假设来访者是真心想要有所改变；

第二部分：强调处理来访者和咨询师两个人阻碍治疗的行为。这跟心理动力学治疗中的阻抗、反移情非常类似。辩证行为疗法强调要







































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