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美利华中美直播活动：常见DSM-5精神障碍第一章和第二章的诊治

主讲人：美国张道龙医生

编辑整理：张心怡

张道龙医生DaolongZhang,M.D.简介

美国华人精神医学专家、心理学专家。美中心理文化学会（CAAPC）创始人，在线精神健康大学校长。毕业于美国芝加哥大学精神医学系，现就职于芝加哥退伍军人医学中心，是美国极少数获得ABPN（美国精神、神经病学院文凭）并从事EAP、SAP和心理咨询的华人精神科医生，获美国精神医学会促进少数族裔精神健康奖，《精神障碍诊断与统计手册-第五版》主译，版权引进中国。诊治逾三万中美咨客，督导数万心理咨询师与精神科医生，兼任多个世界强企业的咨询顾问。

文字实录

张勤：各位朋友晚上好，欢迎大家来到华医联盟群，收听我们今天的专题讲座——常见DSM—5精神障碍的诊断治疗第一讲。在过去的一年里，张道龙医生已经就人格障碍、心理咨询技术、精神活性药物的使用等课题，为大家提供了精彩的阐释，新年伊始，张道龙医生将以最新的DSM—5诊断标准为蓝本，对精神障碍的诊断治疗为大家进行更系统的讲解。今天为本系列讲座第一讲，内容涵盖DSM-5第一章神经发育障碍和第二章精神分裂症谱系障碍。张道龙医生是知名华人精神科医生、心理学家，也是我们北美华人医师联盟的会员，他毕业于美国芝加哥大学医学院精神医学系，现任美国芝加哥退伍军人医学中心精神医学系主管医师，是美利华在线精神健康大学创始人。张道龙医生知识渊博、思维敏锐、风趣幽默，听他的讲座，在学习知识的同时，更是一种精神的放松。下面就让我们热烈欢迎张道龙医生。

张道龙医生：谢谢张勤医生的慷慨介绍，非常高兴有机会又回到讲座里面。今天是北美华医联盟组织的有关精神障碍的诊断治疗的第五讲，也是系列的DSM-5精神障碍诊断标准的第一讲，今天讲座的重点是讲第一章和第二章。

美国基本上是平均每15年到20年，就更新一版诊断标准。DSM第一版、第二版是按照精神动力学来分，第三版、第四版是按照症状学来分，DSM-5和未来的DSM-6就基本上试图按照病因学来分，这是整个精神障碍分类领域里的一次革命，应该在实践中尽早熟悉，无论是保险公司，军队系统，上法庭打官司，还是在日常的临床实践中，都涉及到这些诊断的名字，美国是年就更新了，年10月份在全美国开始实行，也是未来10到15年之内的金标准，我们没有任何理由不去做，不论你是临床科室，还是非临床科室，都要去掌握这些术语。

借着DSM-5升级，年的东风，抓紧了解诊断系统只会有好处。作为一个概论、一个介绍，了解了为什么要去学习DSM-5，下面了解它的分类原则，第一个，大体上遵循从小到大得病的顺序，只是大体上的分类，不是严格的，比如神经发育的一章，就是小孩经常得的，包括自闭症、注意缺陷多动障碍，而神经认知障碍，也包括常见的老年性痴呆，都是晚年发病，大体上的意思是说每一章里面，既有小孩的病，也有成人的病，就涉及到第二个，按照病因学分类，就是把在病因上，把尽量相关的疾病放到一起，所以，考虑了两个因素，从小到大得病顺序，以及病因相近的放到一起。

所谓病因学的定义是在遗传学上，靠生物遗传学，靠精神的影像学，靠脑脊液的神经标志物，靠能看到的、发现的生理生化检验方面的异常，根据其相似性来把它们分到一块。毫无疑问，根据病因的相似性是更准确的说法，根据病因学的说法也是可以接受的，但是不能是按照病因，因为绝大部分人为什么得精神障碍是不清楚的。过去都是按照症状学，DSM-5和未来的DSM-6每隔15年到16年分一次，都基本上走向病因学，也就是说把精神医学未来的归隐更靠近医学，虽然它不是纯粹的医学，它是一个科学加艺术，艺术的成分占的可能还多一点，我们基于生物、心理、社会，越来越把它靠近医学了，所以精神医学是医学一个分支。

第一章：神经发育障碍

神经发育障碍含哪些常见的疾病？

一、智力发育障碍

智力发育障碍，过去叫精神发育迟滞，现在就改成智力障碍，或者叫智力发育障碍。它分轻度、中度、重度和极重度，这样的小孩一般都送到特种学校，通过训练，因为没有什么药物有效。一般在娘胎内发育完了，2岁以后，基本上很难在这方面去让他有大的改变。过去特别强调IQ，测他的智商来衡量，DSM-5强调社会适应功能。因为我们发现有些智商比较低的人社会适应挺好，所以只按智商来衡量，确实不能反映出人们在生活实践中的适应功能，也就是和情商有关系。社会适应功能，简称EQ，智商决定能不能找到工作，情商决定能不能保留工作。

还有一个就是全面发育迟缓，小孩5岁以下的时候，没法配合检查，各个方面发育都不好，那就全面发育迟缓，或者叫未特定的智力发育障碍，例如少年班的学生IQ肯定没有问题，非常聪明，绝大部分都是有EQ的问题，情商的问题，行为科学研究的进展表明：长期来看，适应都是有问题的。所以，在美国都不太提天才班、少年班。

二、沟通障碍或者交流障碍

交流障碍一个是语言障碍，精神科的语言障碍不是神经内科说的失语症，指的是有的人听不懂，或者是听懂了，说不出来，是因为中风或者其他的问题。精神科的语言障碍没有神经系统的病变，可能是在脑袋的发育过程中出现的问题，至少肉眼看不到，不是因为中风，不是因为癫痫，可是小孩发音有问题，说话结巴，过去叫结巴，现在叫言语流畅障碍。有的小孩是语用障碍，就是我知道你说的每个字的意思，但是搁到一块，我不知道你说的是什么意思。这样的小孩要看精神科医生，要看心理治疗师，重点是要经过训练。无论是智力发育障碍，还是交流障碍虽然不是因为中风、长肿瘤，不是器质性病变，但是都是因为大脑没有发育好，在病因上与其有相似性，所以放在第一章神经发育障碍。

三、自闭症谱系障碍

自闭症有两个最核心的特征，第一个是他不跟别人交往，愿意一个人待着，愿意跟动物，愿意跟玩具打交道，一个玩具玩20年都没有问题，自闭症是大脑皮层发育的问题，所以经常会有智力受损，当大脑受损严重到一定程度的时候，会出现癫痫发作，还会攻击别人，甚至还可以自残。除以之外，第二个特点是刻板运动，几个小时做同一件事都可以，比如说看一个转的东西，看一个挂的画，一点也不觉得难过，这两大特征是跟人的互动之间出现了问题，他还不觉得痛苦。

前三类的病都没有任何针对性的病因的治疗，因为病因不清楚，主要是靠行为训练。如果是对症治疗，那没有问题，比如说他癫痫发作去治疗癫痫，他出现攻击行为的时候去治疗攻击行为，但是不能对因治疗。

四、注意缺陷/多动障碍

注意缺陷/多动障碍，英文叫ADHD，意思是说很早就会发现，基本上都是12岁以前起病，经常是小孩上一年级达到最高峰，ADHD是5岁以前就能发现，因为这期间小孩上小学了，需要能坐住板凳，能够不动，能够听老师话，如果孩子到处乱动，当然会影响学习成绩，所以就能够及时发现。ADHD的治疗首选行为治疗了，行为治疗不好使的时候，再用药物。药物分两种，一种是非成瘾的盐酸托莫西汀，就是去甲肾上腺素再吸收抑制剂，能够增加脑内的去甲肾上腺素的浓度，改善患者的注意力，另一是成瘾的利他林，刺激脑内释放多巴胺，再不好使，就是安非他命（苯丙胺）。药物治疗不是作为优先选择了，因为儿童青少年是处于身体快速发展阶段，保护大脑发育，基本上是到18岁的时候大脑能发育完毕50%，到21岁时候能够发育完毕。

五、特定学习障碍

我们发现有的人天生数学不好，怎么学也学不会，有的天然就是文学家，写什么都栩栩如生，有的人甚至阅读都有问题，专门有一类人，他们的大脑没有普遍的问题，是有选择性的，在大脑不同区域出现了问题，就是特定学习障碍，很明显这个病不是靠药物来解决的，都是靠行为训练来解决的。小孩好吃懒做可以通过训练变好，但如果是因为特殊的学习障碍，非要逼他去学习，有的时候会适得其反。

六、运动障碍

最后一个是运动障碍，会出现抽动症，就是出现挤眉弄眼的问题，还有多动秽语综合症，小孩会控制不住自己地说秽语，现在推测很可能是跟基底神经节的发育不好有关，所以除了行为训练，运动等等，还可以用D2受体的拮抗剂来治疗，像常用的氟哌啶醇、维思通来治疗。

第二章：精神分裂症谱系障碍

这一章是青春早期，或者是青春期容易发病的精神障碍。

一、分裂型人格障碍

A类人格障碍包括偏执、分裂样和分裂型人格障碍，分裂型人格障碍的患者的行为很古怪、思想很古怪，在压力下会出现一过的幻视、幻听，本身也很偏执。分裂型人格障碍最接近精神分裂症，或者说它就是精神分裂症的前驱期症状，只是没有达到精神分裂症诊断标准，这是为什么把这个病列到精神分裂症谱系障碍里面，而偏执型和分裂样人格障碍并没有在其中，这样的分类的诊断和鉴别诊断对理解特别有帮助，治疗主要依靠心理咨询。

二、妄想障碍

妄想障碍跟精神分裂症是有相似性的。精神分裂症是存在幻视、幻听，被害妄想，行为紊乱等等一大堆的问题，而妄想障碍只是一个领域的受损，妄想的意思就是固定的、不可挑战的、不可改变的错误的信念，包括钟情妄想和被害妄想。

妄想障碍的治疗对药物治疗效果差，基本上是靠心理咨询，它是一种脑内高选择的精神分裂症，是大脑的某一部分高度受损，其他挺正常，药物没有靶细胞的功能，不像肿瘤治疗还有靶向治疗，所以药物治疗的效果不好。

三、短暂精神病性障碍

短暂精神病性障碍的发病一般都是小于1个月，跟精神分裂症的表现比较接近。

四、精神分裂症样障碍

精神分裂症样障碍的病史是在1个月到6个月之间，发病的病程不够精神分裂症的诊断标准，但是表现像精神分裂症。

五、精神分裂症

精神分裂症的表现是神经兮兮，看起来比较怪，有A类症状至少持续一个月，有阳性症状，包括：幻视、幻听、妄想、言语紊乱、行为紊乱；有阴性症状，包括：没生机，也不想出去跟人交往，至少有一个阳性症状和一个阴性症状，至少是要持续1个月，整个病程持续6个月；精神分裂症样的病程是1个月到6个月之间，表现是一样的；短暂精神病性障碍的总病程小于1个月，符合精神分裂症诊断标准的患者是小于人群中是1%，或者更少0.5%到1%的概率。治疗有特效药物，就是用抗多巴胺的药物，因为它的主要理论是脑内多巴胺系统异常，所以要用D2受体拮抗剂之类的药物治疗控制阳性症状、阴性症状。抗精神分裂症的药物里面分类，一类是第一代，以氟哌啶醇，即高选择的D2受体拮抗剂为主了，作用在多巴胺系统；现在正在常用的是第二代的药物，既作用在多巴胺，也作用在五羟色胺系统，以维思通、奥氮平为主，这类的药物为什么会比第一代的有效？是因为它既对阳性症状起作用，又对阴性有效，也恰恰是因为它作用在五羟色胺系统，所以这类的患者EPS锥体外系综合症少。第一代的作用虽然力量很大，但是会出现锥体外系综合状，就是静坐不能，迟发性运动障碍，这类的发病率比较高，甚至是神经阻滞剂恶性综合症，所以，现在原则上治疗精神分裂症都用第二代抗精神分裂的药物。

六、分裂情感性障碍

分裂情感性障碍既符合精神分裂症的诊断标准，还有心境障碍。第一个特点是，在整个病程中，一半以上含有心境障碍，如果是6个月为最低诊断标准，他应该有3个月零1天以上同时伴有抑郁，或者是伴有躁狂；假如是1年的病程，应该有6个月零1天的时候，同时伴有心境的障碍。第二个是，符合精神分裂症的诊断标准，就是说在没有心境障碍的前提下，即没有抑郁，也没有躁狂，还会有持续两周以上的精神分裂症的症状。主要是为了鉴别精神病性症状不是继发于抑郁和躁狂。否则的话，主要的症状是精神分裂症的症状，偶尔有点抑郁，偶尔有一次躁狂，那还是精神分裂症的诊断，因为精神分裂症可以伴有心境障碍。

七、物质/药物所致的精神病性障碍

在之后的病中，都会涉及到物质滥用引起的精神障碍，比如说用可卡因的时候，会出现这些精神病性症状，就是物质滥用所致的精神病性障碍，包括可卡因、大麻、摇头丸、海洛因等等，一共有10类的物质。还有一些是看不清是哪一种药物也不明白，病人提供的信息也不完善，没法诊断，却有精神病性症状，就写未特定的精神病性症状，也可以是由于躯体疾病所致的。

七、紧张症

过去认为紧张症是一种精神分裂症的亚型，现在把它单列出来，意思是病人站到那，像蜡样屈曲一样，比如靠近窗户站几个小时也不动、也不吃、也不喝，现在独立出来，是因为发现紧张症不仅仅是精神分裂症可以伴有的，双相，甚至感染的都可以伴有这个病。

所以，今天重点讲解了DSM-5精神障碍的诊断与统计手册的第一章神经发育障碍和第二章精神分裂症谱系及其他精神病性障碍。

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