一.对癌症病人开展心理治疗的指征

KurtFritzsche等指出在定义心理治疗程序的指征时,个体应激能力、病人的健康信念、起主导作用的防御和应对过程以及病人的个人治疗目标都需纳入考虑。这些指征有:1、对癌症及其治疗的焦虑和抑郁反应。2、植物性精神症状,如失眠,内在的坐立不安,注意集中困难,无躯体原因的疼痛,恶心,非特异性虚弱和疲乏,尤其在化疗和放疗期间。3、由于癌症而趋于明显的潜在冲突或人格障碍。4、创伤后应激反应(PTSD),例如骨髓移植术后。5、配偶关系和源家庭中的冲突和接受问题。

二.对癌症病人开展心理治疗的目标

KurtFritzsche等提出干预的主要目的在于疾病应对中的支持和改善生活质量。具体目标有:1、减少情绪症状如焦虑和抑郁。2、支持病人将应激性情感如愤怒、恐惧、暴怒和失望用言语表达出来。3、学习应对疾病中的行为技巧。4、学习重新过正常的生活。5、减少家庭或伴侣关系中的情绪应激。6、解除对死亡开展讨论的禁忌。7、学习放松技术以减轻失眠、疼痛和恶心。

三.对癌症病人开展心理治疗的方法和效果

1、支持性治疗Pasacreta-JV等提到大多数癌症病人在疾病轨道中的过渡时刻都经历情绪上的不安,病人及其家庭所面临的心理社会问题受到个体、社会文化、医学和家庭因素的影响,支持性心理治疗有助于将不适水平减到最少,增强控制感,改善生活质量。

Goodwin等在一个多途径试验中,将个预期可存活至少三个月的转移性乳癌妇女以2：1的比率随机分配,人安排到干预组,每周参加一次支持-表达式集体治疗;77人安排到对照组,不接受这样的干预。所有的妇女都接受教育材料以及任何必要的医学或心理社会护理。心理社会功能由自我报告问卷加以评估。结果发现参加支持-表达式治疗的妇女在心理症状上有更大的改善,汇报的疼痛少于对照组的妇女(P=0.04)。起初感觉痛苦的妇女从中受益,而不太痛苦的妇女受益不大。心理干预没有延长存活期(平均存活期,干预组为17.9月,对照组17.6月；死亡危险比按单变量分析为1.06[95%置信区间,0.78-1.45],按多变量分析为1.23[95%置信区间,0.88-1.72]。最后的结论认为支持表达式治疗不延长转移性乳腺癌的存活期,但可改善情绪和对疼痛的知觉,对那些最初较为痛苦的妇女尤其如此。支持表达式治疗可用于帮助癌症病人表达和应付与疾病相关的情绪,增加社会支持,巩固同家庭和医生的关系,和改善症状控制。Classen等将个转移性乳腺癌妇女随机分成两组,干预组64人,对照组61人。干预组妇女1年内接受每周一次的支持表达式集体治疗和教育材料。对照组只接受教育材料。参与者在起初和第一年内每4个月评估一次。结果表明,同对照组相比,干预组在生活事件影响量表的创伤性应激症状方面显著下降(影响大小,0.25),而情绪状态简表的总体情绪失调没有差别。然而,当除去在一年内发生死亡的最后评估时,次级分析表明,治疗组同对照组相比,总体情绪失调分(影响大小,0.25)和创伤性应激症状(影响大小,0.33)显著降低。结论说明支持表达式治疗着重于提供支持,帮病人面对和处理与疾病相关应激,减轻病人痛苦。Spiegel等考察在美国繁忙的肿瘤学实践中实施手册化治疗,支持表达式集体心理治疗的可行性。对原发性乳腺癌妇女使用的干预不仅可检验干预方法的功效,还可检验它干预对不太有经验的集体治疗师的可接近性。1年内诊断为乳腺癌的名病人来自全国癌症研究团体临床肿瘤学项目(CCOP)的不同地区和两个学术医学中心。每处有两名曾接受支持表达式集体心理治疗训练的治疗师。训练包括加入研讨会,读治疗手册和观看解释性录像带。每个病人参加一个支持表达小组,每次会谈90分钟,每周一次,共12次。在干预最初,3个月,6个月和12个月时对情绪失调作出评估。结果表明情绪状态表(POMS)的总体情绪失调分(TMD)有40%显著降低(ANOVAF[2,]=3.98,p0.05)。6医院焦虑和抑郁量表(HADS)的总体症状分同样明显下降(F[2,]=5.2,p0.01)。与此类似,生活事件影响量表总分显著降低(F[2,]=4.0,p0.05)。不同地区的治疗效果基本上一致,结果不受疾病分期(I和II期)影响。Samarel-N等报告对参与乳腺癌集体社会支持和教育的70位妇女接受结构式电话访谈的定量内容分析结果。几乎3/4的妇女在针对乳腺癌的态度上表达正性改变,所有人都认为集体分享是积极的。需要另外的研究来揭示癌症支持团体的不同类型,包括社会支持和教育小组及心理治疗小组如何对妇女的反应发挥作用。也需要作些研究将团体社会支持和教育的影响同其它可能有助于妇女反应的社会支持来源分开,进一步探讨一些妇女所表达的正常化感受。JohnsonJ对心理社会支持服务作了些回顾,认为在癌症经历中可利用各式各样的社会支持服务,参与支持性服务给人们提供了一些机会学习积极的应对技能,让癌症病人认识到他们并非独自一人,去学习如何享受现在,给希望”和“治愈”赋予新的意义。2、认知行为治疗

LovejoyNC等总结分析以往公开及未公开的资料,指出认知行为治疗（CBT）技术的使用能加快与癌症相关抑郁的恢复,改善病人生活质量。对病人环境的CBT技术的应用也可减轻和预防抑郁。Bottomley-A考察和定性报告由7名新诊断为癌症的妇女组成的小组接受集体认知行为治疗(GCBT)项目的体验,将接受GCBT的病人体验同接受集体社会支持或没有集体支持项目的病人体验加以对比。在8周GCBT项目之后,访谈资料定性分析表明,病人学会了对付困难和解决问题所需技能,学会了运用认知模式并能有效使用行为训练改进应对方式。结果也表明,癌症病人的GCBT项目要允许癌症病人有相当多的机会公开讨论感受并参与同其他病人的社会支持。季建林报道了Grossarth-Maticek等开展的二个研究,提到认知行为疗法较行为治疗和短程心理治疗相比,对癌症病人存活期的延长效果最为明显[3][9]。此外,他和储展明还指出,癌症病人使用心理治疗,有助于减轻病人情绪抑郁和焦虑,减轻对化疗药物的副反应,改善病人康复过程中的心理社会适应,以及提高病人癌症治疗后的生存质量,已有前瞻性研究证实乳腺癌术后病人应用认知治疗或认知行为治疗者较一般临床处理者的生存期限至少长6-8个月。由于癌症病人的特殊性,因此在应用认知治疗时主要侧重于处理病人的自我丧失和失去控制感、疼痛、消极的求治动机,以及长期缺乏的心理应对能力等。Edelman-S等报道集体认知行为治疗(CBT)干预对转移性乳腺癌病人的心理结果。对第一次跟踪评估所留下的92个病人的资料显示参与治疗者在情绪调节措施和自尊方面的短期改进。在3个月和6个月的跟踪评估中这些改变不大相同。报告描述了参加该研究的位病人在其开始后5年的生存期分析。分析没有显示干预对生存期带来的好处。Cwikel-JG等回顾经验性研究讨论如下问题(1)病人什么时候会愿意接受帮助?(2)有足够证据表明某些型式的心理社会治疗对提高心理或生理功能更有效吗?(3)根据癌症类型和疾病分期,某些特殊的治疗更适合某些癌症病人吗?他们对心理社会肿瘤学的40项干预研究进行投票计数的回顾,36项证实治疗的积极效果,4项显示无效,没有发现具有明确负性效应的研究。研究显示最积极的结果来自治疗阶段的干预,其次来自诊断时的干预,最后来自临终阶段的干预。含有认知行为方法的干预有最一致的积极疗效。社会工作者所参与的干预研究在证实功效上不太成功,主要因为社会工作者在研究中常不开展认知行为干预。PeterC.Trask等于最近作了一项关于认知行为干预对具有中度到重度不适的黑色素瘤病人的不适和健康相关的生活质量(HRQOL)的影响。他们将48位在初次来到黑色素瘤多学科临床中心会见之后2个月总体严重度指数分=60的病人随机分配到两组中,一组接受标准护理,另一组接受4次认知行为干预(CBI)谈话,对两组运用多种量表在干预最初,干预后2个月和6个月进行重复评估。干预效应分析显示CBI组在干预后2个月时较低的不适水平,6个月时差异达到显著。最后结论是,4次会谈的CBI在2个月后显著减少具有中度到重度不适的黑色素瘤病人的不适水平,且提高HRQOL,6个月后总体健康状况改善。证据表明,简短干预可有效地让具有日益增多不适的癌症个体产生改变。在社会心理肿瘤学中体象这一术语有多个定义。众所周知,癌症及其治疗对与外观相关的变量常有负性影响。WhiteCA提议启发式认知行为模式可用于评估、解释和治疗癌症病人的体象障碍。FosterLW和McLellanL通过介绍简短的理论回顾和相关病例研究论证了认知治疗在肿瘤学护理中的应用。病人和家庭关于癌症的观点具有情绪和行为后果,影响应付诊断和治疗的能力,适于集中临床干预。认知干预可帮助病人用客观而适应性的方式看待癌症。临床医生运用提问的认知思路来扩展病人故事和引出病人关于癌症病因、控制和责任的信念很有效,所以认知干预是承认和依靠每个学派共有的多种访谈技能、以问题解决为中心的简明干预。

3、音乐治疗通过聆听、欣赏乐曲,引起人体心理生理状态改变,产生兴奋或抑制的情绪反应,从而达到治疗作用。Magill,-L等认为音乐治疗是一种能对晚期癌症病人的疼痛和痛苦症状极有帮助的多样化治疗方式,包括发音技术、倾听以及乐器表演。这些技术用于探讨混合疼痛体验的感受和问题。广东医学院的谢忠,黄钢,银正民等自行编制“音乐治疗加放松内心意象法”,通过临床实验验证了此创新性心理干预方法的效果。他们对例化疗病人进行研究,采用QLQ-CCC（中国癌症化疗患者生活质量量表）及卡氏功能状态量表作为化疗病人生活质量状况和心理干预效果的测查指标,在实验设计和病人筛选时对医学变量和心理变量进行控制,结果发现经过心理干预的癌症化疗病人化疗后生活质量各功能指标均明显提高,从而得出结论,“音乐治疗加放松内心意象法”简便实用,可明显提高癌症化疗病人生活质量。蔡光蓉等采用音乐疗法配合抗肿瘤治疗观察例肿瘤患者,发现治疗组心理测试(SDS、SAS、MMPI、HAMD)及免疫指标(T-C亚群、NK-C活性)均优于对照组(P0.05),说明音乐疗法能调节肿瘤患者情绪,优化情感效应,改善躯体症状,增强免疫功能,调动体内积极因素,提高机体的自我调解力。4、生活意义疗法郭晓玲等()提到此疗法,要求患者做到:1)把自己当作治疗的主治医师,积极与病魔作斗争。2)把一天当中的事情有意义地去完成。3)有为他人做点好事的诚意。4)锻炼与死的威胁共存的坚强意志。5)明白生与死是自然界存在的规律,眼前自己能做到的,有建设性的行为,就尽量去做。此疗法能有效治疗癌症患者的不安和对死亡的恐惧(钱雅勇)。Greenstein,-M等对晚期癌症病人进行集体干预,帮助他们在其生活的这一危急情况下找到对生活意义的感觉。个别访谈聚焦于不同方面的意义,包括对他人的责任、创造力、超越、以及确定自身价值和特权。具有集中目标和作为更大整体一部分的感觉对于发现意义和应对终极疾病的能力至关重要。这些目标可借助大量资源产生,包括同他人的联系,或尽管由于严重疾病所致破坏仍有对自身生活时间连续性的感觉。教诲式讨论和经验性练习有助于促进对集体成员生活中多种因素的探索。干预的有限结构也可能强化这些论点,因为面临类似问题的人们为了实现为自己设定的目标,在一个有限时间框架里共同工作。KneierAW.在讨论黑色素瘤疾病应对中促进心理调节的10个策略时,提到这些癌症病人之所以感觉好一点,是因为他们在正视疾病且修通疾病所带来的情绪影响,同时对疾病保持展望,不让疾病限制他们或取代他们的生命。他们能保持对癌症所致考验和挑战的智慧,也看到生存的最宝贵动机,这些动机在他们同癌症的斗争中激励和支撑着他们。同时他们也觉得,生存不是唯一重要的目标,除此外,生活和关系的质量,生存价值和灵性也值得注意。他们平静地知道会死于癌症,如果那一天来到,死亡并不会带走生活所赋予他们和他们所爱的人的意义、价值和乐趣。Cole-B和Pargament-K讲述了为诊断癌症的人所做的精神上的/心理治疗性干预,提出在癌症期间和癌症之后重新创造自己的生活。经历癌症的人同有关存在的忧虑作斗争,这些忧虑与控制、同一性、关系和意义连在一起。对于精神取向的人,宗教和精神问题可能深入到有关存在的忧虑中。而且,精神资源可能在解决这些问题中发挥作用。当人们面临一个创伤性生活事件时,精神和宗教更有可能发挥有益作用。对癌症病人来说也同样。这样心理治疗项目如果能将精神问题和资源整合在一起就会更有效。5、尊严心理治疗HarveyMaxChochinov提出了对癌症病人姑息护理的一种新模式—保持尊严的护理,其中谈到了尊严心理治疗,以尊严的保持作为治疗目标。对许多病人而言,和保持尊严连在一起的看法是:他们的某些特征会超越死亡本身的事件而继续存在下去。在尊严心理治疗中,要求那些濒死病人以及认为是生命中最后6个月之内的病人在录音中讲述他们生活中最希望被人永久记录和永远记住的多个方面。根据尊严模式对病人提出一系列问题,这些问题的焦点是那些他们觉得最重要的事情以及最想要所爱的人记住的事情。不论他们是否觉得自己在生活中有重要作用,这一干预都能造成一种感觉:他们会留下非常宝贵的东西,要么感谢所爱的人,请求宽恕,留下重要的信息或指导,要么提供安慰的话语。尊严心理治疗问题协议:1、你能告诉我一点你的生活史吗?尤其是那些你记忆最深或你认为最重要的部分?2、你什么时候感到最有活力?3、你有一些特殊的事情想要家人知道吗?有一些特别的事情你想要他们记住吗?4、你在生活中所承担的最重要角色是什么（比如,家庭,职业,社区服务）?5、这些角色为什么对你这么重要?你认为自己在这些角色中实现了什么?6、你最重要的成就是什么?你感到最自豪的是什么?7、你觉得有一些很特别的事情需要告诉你所爱的人吗?或者你想要花时间再说一遍的事情?8、对你所爱的人,你的希望和梦想是什么?9、关于生活你学到了什么你想要传授给他人的东西?10、你希望把什么忠告或指导性言语传给你的_（儿子,女儿,丈夫,妻子,父母,其他人）?11、为了安慰家人,你有一些话或可能甚至一些指示提供给家人吗?12、在制造这份永久记录时,还有其它一些你想要包括进去的内容吗?

6、人际心理治疗Donnelly-JM等对癌症病人及其配偶进行运用电话的人际心理治疗(IPT)的初步研究。目的是减少病人心理痛苦,增强癌症治疗期间的应对技能。治疗以角色转换、人际冲突和由癌症促成的悲伤为焦点。接受高剂量化疗的乳腺癌病人在化疗期间每周同心理学者进行一次谈话,之后每月一次。病人可邀请一个‘配偶’接受个别电话IPT。在研究开始,化疗之后以及电话IPT之后运用标准化措施评估心理社会功能。病人参与和获得的益处提供可行性证据:14个病人和10个配偶恢复,82.5%合格。病人平均有16次会谈;配偶平均11次会谈。参与者在‘上等’和‘杰出’之间评价对项目的满意度。对电话IPT功效的测试需要更大的随机化试验。为了使干预标准化,他们建立了一个治疗手册。研究简要说明了超越对于家庭成员和癌症病人的重要性,正在强化的对肿瘤治疗和医学护理设置的病人教育,以及癌症治疗结束后继续的心理社会服务。7、行为治疗行为训练可帮助癌症病人减轻心理应激和躯体并发症,干预技术有渐进性肌肉放松(PMR)、催眠、深呼吸、生物反馈、主动放松和指导性想象(GI)。行为训练可用于减轻癌症病人的化疗副反应,还可用于减轻病人一般性苦恼。ReddWH等考察行为干预方法对控制癌症治疗强烈副反应的功效。对54项运用多种研究设计的公开研究加以识别,结果表明:1)行为干预能有效控制经受化疗的成年和儿科癌症病人预期的恶心和呕吐,但对该功效的证据还不太清楚。2)综合多种行为方法的行为干预可改善同侵入性医学治疗相关的焦虑和痛苦。3)尽管多种行为方法表明可减轻与治疗相关的急性疼痛,越来越多的证据发现这些方法并非同等有效。类似催眠的方法如放松、暗示和转移性想象对疼痛处理给予最好保证。运用行为理论和方法对接受侵入性治疗的病人护理起重要作用。Baider,-L等考察行为干预对新近诊断为局部癌症正在Hadassah医院接受治疗的病人心理不适的长期效应。个符合纳入标准的病人(49个男人,67个妇女)按3:1比例随机分到一个干预组和一个对照组中。所选干预是渐进性肌肉放松训练伴指导性想象,目的是减少心理不适,增强病人内部控制感。运用简明症状问卷(BSI)和生活事件影响量表(IES)在诊断后一个月内,3个月后(在开始干预之前不久)以及干预结束后6个月时评估心理不适。在最后评估中行为干预对心理痛苦的影响是正性的。如果癌症病人首先就心理不适方面做一些筛选,排除那些不能证明干预有效的较低不适水平,结果可能更有意义。BrandonTH回顾对烟草使用的行为治疗(广义),讨论癌症病人的戒烟治疗,预测行为干预的未来方向。行为治疗的未来既强调为广泛影响而设计的最低干预(通过电话、网络和书写材料),也强调对具有戒烟需求和动机的抽烟者亚群体(如严重尼古丁依赖,孕妇,抑郁倾向的吸烟者和内科病人)所采取的强化干预。过去10年,行为治疗在烟草使用方面的进展与药物疗法进展不同步,然而其功效和成本有效性较药物疗法相比更好。指导性想象也称想象疗法,要求患者在治疗时保持乐观情绪,把癌肿看成敌人,想象自己的白细胞,如同骑士的利剑向敌人砍去,并认为瘤体渐渐缩小[15]。或想象愉快的情绪,想象美丽的自然景观,想象漂亮的图象等。也可想象自己体内的肿瘤细胞非常脆弱而混乱,是象面包一样很容易被击碎的东西,免疫细胞是一支强大的军队,它们有无穷无尽的数量和巨大力量,很快就发现癌细胞并迅速加以摧毁,肿瘤逐渐缩小,被排除在体外。肿瘤已经切除的病人,想象身体内的生命卫士---免疫细胞在全身巡逻,发现异常细胞就立即摧毁,自己感觉到疾病逐渐消失,身体逐渐恢复。意象内容在柔和细腻的背景音乐衬托下,由男低音播音员以柔和的声音播放。Van-Fleet-S讨论和描述放松和想象在癌症病人护理中的作用,包括强化评估的建议和实施基本干预的简要指导。放松和想象通常用于治疗癌症治疗中的各种副作用。护理文献常鼓励护士运用放松和想象帮助病人对付疼痛、恶心、呕吐和焦虑。文献常把这些技术作为需要极少评估、计划或个体化的简单而无害的干预提出来。然而过分简单化、无显著特点的方法可能导致不最理想的治疗或有害反应。所以临床医生必须对病人进行评估并与之合作,发展适合个人偏好和信念的适当策略。Kolcaba-K等测量指导性想象对增强早期乳腺癌妇女舒适感的有效性。在市内两个放射肿瘤科将53位妇女(26位在实验组,27位在对照组)实验性地纵向随机分配到小组中,年龄37-81岁;80%的欧洲人和10%的非洲美国人,即将开始放射治疗的乳腺癌I期或II期病人。实验组每天倾听一次指导性想象录音磁带。在3个时间点自我完成放疗舒适问卷:引入干预之前和放疗开始时(时间1),3周之后(时间2),放疗结束3周时(时间3)。状态焦虑问卷只在时间1完成。主要研究指导性想象的运用作为一个对照变量对伴焦虑的舒适感的影响。结果发现,在治疗组和对照组之间舒适感差异上有明显整体增加,治疗组随时间推移有更高舒适感。资料也显示小组间差异的显著线性趋势。由此发现指导性想象对于增强早期乳腺癌妇女放疗过程中的舒适感很有效。干预在治疗头3周效果特别显著。护理实践中,为该群体设计的指导性想象录音磁带就费用、人员和时间而言是很有效的资源。Kwekkeboom-K等将想象能力,产生心理意象以及专注于它们就仿佛它们是真的一样的能力提议为指导性想象和减轻症状二者之间关系的一种缓和剂。他们介绍了两种产生意象的方法:Marks()生动的可视意象问卷,以及Betts()关于心理意象(Sheehan,)的简明问卷。60位研究生在倾听指导性想象干预以减轻焦虑之前完成Tellegen的专注量表(;TAS),该焦虑同一个即将来临的应激任务相联系。分析来自30位参与者(男7人,女23人)的资料,这30位在应激任务的学习之后报告焦虑水平增加了。根据倾听指导性想象干预之后焦虑分的改变将参与者分成两组,成功的(n=21)和不成功的(n=9)意象使用者。成功组的专注(TAS)分显著较高;在意象产生分数上没有差异。两个TAS项目被认为是指导性想象成功的潜在指征。该发现结果有助于建立一种临床上有用的工具来预测指导性想象在减轻癌症疼痛及其不适方面成功的可能性。

8、家庭治疗Anllo,-L-M提到,妇女被诊断为乳腺癌并加以治疗的创伤可能极大地影响妇女的性心理和亲密关系。据乳腺癌存活者汇报,关于体象、性欲和伴侣交流的问题极少由卫生保健人员提出来讨论。心理治疗可帮助妇女应对体象和性功能的复杂改变,有证据表明心理治疗可延长生命。然而,许多心理卫生专业人员在提出性问题时感到不舒服,他们对疾病和其治疗的医学因素也不太熟练。婚姻治疗师和性治疗师更适合提供乳腺癌病人的心理卫生服务。Katz-C等认为癌症是一个家庭事件,临床工作和研究表明,癌症影响整个家庭,尤其配偶常极度痛苦。乳腺癌对一对夫妇而言有特殊重要性。一起帮助病人和丈夫很方便。在最初6个月,心理肿瘤学干预显得特别有必要。对夫妇伴侣的心理治疗显示对其提高彼此交流能力的帮助,尤其是借助一个模式(如A.Bandura等)运用社会性学习的能力。进一步的效应是较少无助感和更多接受来自外部的支持。而且同个别治疗相比,这种干预因所需时间和费用的减少而有经济效益。9、集体心理治疗季建林报道对癌症病人进行集体干预的文献是在年出现。包括健康教育、医疗和营养知识、如何与护士配合、集体支持、启发式人际交流、死亡和临终讨论、家庭间讨论等等。在集体治疗中,有效的、适当的方法应该是多种技术的有机结合,而且集体中病人间的相互作用提供了情感支持的重要基础。Leszcz-M等认为集体心理治疗成为当代精神肿瘤学中一个重要干预形式,他们描述对转移性乳腺癌妇女进行集体心理治疗的原理和依据。研究证明,对结构性集体心理治疗的参与导致心理社会适应改善和显著存活效应。也描述了其它干预研究,心理社会干预的社会心理效应,以及和疾病进程相关联的社会心理变量。有关存在因素在心理治疗中的作用也作为集体支持表达式干预的成分加入。Wellisch-DK等的研究证明,集体干预模式在减少抑郁和反应性(非慢性)焦虑症状方面很有效。10、综合性心理治疗赵燕等人探讨综合性心理治疗对癌症患者焦虑、抑郁情绪的作用,他们将83例恶性肿瘤患者随机分为两组,研究组42例,接受常规治疗结合综合性心理治疗,对照组41例,仅接受常规治疗。对研究组病人在进行常规放疗、化疗等生物治疗的基础上,应用一般性心理支持治疗、疾病知识教育、个别心理治疗、患者互助治疗、家庭和社会支持治疗、音乐结合肌肉放松训练及内心意念引导等常用心理治疗方法,对照研究和观察这些综合性心理治疗对患者焦虑和抑郁情绪的影响。结果发现实验组抑郁情绪和焦虑情绪总分较对照组明显下降,其差异有统计学意义。表明对癌症病人在常规治疗的基础上配合综合性的心理治疗能使心理痛苦得到改善,激发病人生存欲望,增强忍受治疗痛苦的耐受力及提高配合治疗的积极性。

四、癌症的精神神经免疫调节及心理治疗对免疫功能的影响

　　年在南斯拉夫Dubrovnik,N.H.Spector命名了一门新的学科:神经免疫调节(NIM)。当焦点放行为因素上时RAder将其命名为精神神经免疫调节。NIM致力于免疫、神经和内分泌系统中不同形态学和功能水平的交互作用研究。12年前许多传统科学家几乎把NIM看成一种魔法形态,当今NIM可能是世界上生物医学科学研究中发展最快的领域,在肿瘤学研究领域也有进展。一些已加以研究或正在研究的有:用下丘脑激素类似物对激素依赖的癌症的治疗,阿片样物质和T细胞在癌症中所起的作用,应激-癌症-免疫的联系,褪黑激素和细胞因子抗癌作用,癌症免疫疗法,以及心理治疗在癌症病人中的作用。一些领域仍需彻底研究,如躯体训练(运动)、音乐(古典或现代的)、和/或放松技术(例如瑜伽)对人类癌症发展的影响[53]。van-der-Pompe,-G等运用随机试验探讨13周的经验性-存在主义集体心理治疗(EEGP)项目在乳癌病人身上对一个演讲任务反应的影响。探讨对为期超过3个月的演讲任务,心血管和免疫反应改变是否同心理不适和情绪表达相关。他们将早期乳癌治疗期的病人和诊断腋窝淋巴结或远处转移的病人随机分配到EEGP组或候补名单对照组(WLC)。在对治疗前后演讲任务的反应中持续记录心率(HR)、舒张压(DBP)和收缩压(SBP)。演讲前、演讲期间和演讲后,也在抽出的血液样本中测量淋巴细胞增殖商陆(PWM)、植物血凝素(PHA)、自然杀伤细胞活性(NKCA)以及外周血淋巴细胞分布。结果表明治疗后EEGP组病人由演讲任务所致的NK细胞数目增加少于WLC组病人。两组在HR、DBP和SBP反应以及PWM和PHA导致的淋巴细胞增殖改变上没有差异。治疗前后增加的在情绪表达而非心理不适上的个体差异与3个月期间NK细胞数目和功能更小改变显著相关。所以EEGP中的情绪表达可能使乳腺癌病人更舒适表达对演说挑战的情绪反应,这反过来导致NK细胞和功能由应激所致的更小改变[28]。疾病的生物医学模式尽管强大,却没有解释关于癌症的所有已知事实。经验性证据表明,在患癌症的病人那儿,无望/无助的应对风格同不理想的疾病结果连在一起。Greer-S提到,对恶性黑色素瘤病人以及局部晚期非转移性乳腺癌病人分别做的心理治疗干预能增强NKCA和淋巴因子激活的K细胞活性[52]。Cwikel-JG和Behar-LC的研究证明了这一点[30]。Donaldson,-V-W开展精神神经免疫学研究考察在20位内科病人那里形象化或心理意象对免疫系统反应尤其是对降低的白血球细胞(WBC)计数的影响。对象为10位女性,10位男性,包括与下降的WBC计数相联,诊断为癌症、AIDS、病毒感染和其它内科问题的内科病人。结果表明在预期WBC计数最初降低后,所有病人的WBC计数在90天后显著增加。没有发现明显的年龄或者性别差异[55]。Larson-MR等将41个新近诊断为乳腺癌的病人随机分配到对照组(标准化护理)和干预组中,以评估乳腺癌病人术前干预可行性和潜在免疫学效应。干预组除标准化护理外还接受一次二人对话的心理社会干预。抽血有三个时间点:(1)干预前;(2)干预后/术前;(3)术后。免疫学资料的检查显示这一证据:对照组具有长时间的γ-干扰素(IFN-γ)抑制而干预组却没有[29]。Fawzy等(年)发现,用结构性精神干预(包括健康教育、强化问题解决技巧,如松弛训练与心理支持,每组7-10人,每周集中1.5小时,共6周)可改善病人心境和增强应对技巧;另外与对照组相比,大颗粒淋巴细胞(CD57)及NK细胞的百分率明显增加,NKCA增加;CD4(TH)百分率稍下降[31][32]。蔡光蓉等所做的观察研究提示免疫功能的变化与神经及精神活动相关,音乐疗法提高了神经细胞兴奋性,改变了患者抑郁及焦虑状态,通过神经及体液调节使免疫功能得到增强[19]。

五、心理治疗与癌症病人存活期和生活质量

　　Spiegel-D等认为集体心理治疗可改善癌症病人心理调节,增加存活期[47]。Cunningham-AJ等为验证心理干预对癌症存活期的影响,将66位接受标准化医学护理的转移性乳腺癌妇女随机分配到两组;一组(n=30)参加心理干预,包括35个每周一次,每次2小时的支持性会谈加上认知行为治疗;对照组(n=36)只接受一次家庭研究的认知行为建议。研究开始5年后两组之间没有发现显著差异。如所预期那样,几个预后因素是存活的重要指征:转移部位,激素受体状况,和随机化之前的化疗。许多个人的和人口统计学变量不影响存活期。参加外部支持团体干预的小团体比那些未参加干预的小团体成员有明显更长的存活期[25]。Kuchler-T等研究心理治疗性支持对经历外科手术的胃肠癌病人存活期的影响。方法是同德国汉堡医院的普外科和医学心理学科合作开展随机对照试验。个同意加入试验的病人初步诊断为食道癌、胃癌、肝癌/胆囊癌、胰腺癌或结肠/直肠癌,按性别加以分层,随机分配到对照组接受在外科病房所提供的标准化护理,或分配到试验组,除住院期间常规护理外,还接受正式心理治疗性支持。两组病人在手术前后及术后3,6,12和24个月完成EORTC-生活质量问卷。如果适用,也记录死亡日期。进行未调节和调节过的存活分析。结果Kaplan-Meier存活曲线证明试验组较对照组有更长存活期。对于2年的存活,未调节的小组差异显著性水平是p=0.。将TNM分期或残余肿瘤分类纳入考虑的Cox回归模型也发现在2年跟踪时的显著差异。二级分析发现,支持试验组的许多差异发生于女性和胃癌、胰腺癌、原发性肝癌或结肠直肠癌病人。最后认为胃肠癌病人,尤其那些女性病人和因为胃癌、胰腺癌、原发性肝癌或结肠直肠癌而经历手术的病人,就存活期而言受益于正式的心理治疗性支持计划[51]。Hammerlid-E等对头颈癌病人在疾病不同阶段进行两项心理社会干预研究,探讨首次用于该群体的不同方法的可行性和有效性。第一个研究与最近诊断头颈癌病人的长期集体心理治疗有关。纵向测量生活质量1年并与对照组相比较。第二个研究由头颈癌治疗后1年的短期心理教育项目组成。从诊断开始到干预后1个月重复开展生活质量评估。结果13个病人接受集体心理治疗,8个完成干预和评估程序。在研究这一年中,治疗组生活质量较对照组在所测量的多数领域有很多改善,尤其在精神病发病率、社会功能、情感功能和总体生活质量方面。这些初步研究表明,头颈癌病人能从不同的心理社会干预中获益[56]。Walker-LG等为评价同指导性想象结合在一起的放松对生活质量和初步化疗反应的影响(肉眼观察病人消灭肿瘤细胞的防御),让96位新诊断为大面积或局部晚期乳腺癌的妇女(T24cm,T3,T4,orTxN2andM0)参加一前瞻性随机对照试验。病人根据诊断随机分配到对照条件(标准化护理)或实验条件(标准化护理加放松训练和想象)中。在每6个周期化疗前和6周期后3周,开展心理测量学试验评估情绪和生活质量。1和6周期前开展人格测试和应对策略。6个周期化疗后使用标准化UICC标准评估针对化疗的临床反应,评估手术中所切除组织的病理反应。如假设,试验组病人在研究期间更放松也更易进行(情绪评定量表),生活质量更好(总体自我评估和Rotterdam症状清单)。干预也减少情绪的压抑(Courtauld情绪控制量表)。临床上显著情绪失调发病率低,这两组发病率相似。尽管两组对化疗的临床或病理反应无差异,意象评定仍与临床反应相互关联。应对在初步化疗期间希望改善生活质量的病人提供简单、廉价而有益的干预[57]。癌症病人承受大量与疾病进展和标准医学干预有关的心理社会问题。经验性证据表明某些情况下集体心理治疗对改善心理痛苦和改善生存很有效。Blake-Mortimer-J等检查有关集体心理治疗对改善癌症病人生命质量和生活数量有效性的重要证据,探究与提高存活相关的有效集体心理治疗特殊成分。结论认为令人注目的证据表明集体心理治疗可改善癌症病人生活质量。此外越来越多的证据体系表明集体心理治疗改善癌症病人存活[34]。Edelman,-S等回顾与癌症病人心理干预和存活期之间关系可能性有关的证据。他们运用CDROM数据库进行对文献的搜索,识别和评估心理干预对癌症病人存活期影响的研究并进行精密探讨,结果发现8项研究运用科学上可接受的方法考察该问题,其中3项找到了心理干预和病人存活期之间关系的证据,而5项没有,所以他认为心理干预和病人存活期之间的直接关系未最后得以论证[54]。Cunningham,-A-J等指出,当病人专注于放松,心理意象,认知重建和冥想等大量的心理自身调节策略时,这些专注会延长病人的生命。为了更严格验证转移性癌症病人身上的这一可能性,对22位多种医学上不能治愈的转移性癌症病人开展一项前瞻性纵向相关研究。干预为集体心理治疗,每周一次,为期一年。每个病人对心理工作卷入程度根据对其资料的定性分析加以评估。根据定量评定将病人分为高度、中度和低度卷入三种。三个小组在预期平均存活期上没有显著差别。结果表明在心理工作卷入程度和存活期之间具有显著关系。虽然研究有一定局限,观察到的强有力效应仍支持这一临床观察,对心理自身调节的专注会延长一些转移性癌症病人的生命[33]。癌症放疗所致的疲乏较疼痛、性功能障碍和其它癌症或治疗相关症状相比更多影响生活质量。Jereczek-FossaBA等已证明集体心理治疗和放松治疗对减轻放疗所致的疲乏非常有效[59]。据报道,支持-表达式群体治疗可延长转移性乳腺癌妇女的存活期。然而Goodwin于年指出,当时的一些研究表明,不同的心理社会干预并没有延长存活期[5]。

六、心理治疗与癌症疼痛及影响疼痛的心理因素

　　Broome-ME等开展有限研究考察在儿童/青少年对疼痛操作反应及气质间的关系,识别出与儿童疼痛反应有关的几种不同气质维度。研究焦点是一次性急性疼痛体验,如免疫法和术后疼痛。该研究中儿童和青少年对适度疼痛操作、腰穿的反应经考察与气质有关。19位4-18岁正接受癌症治疗的儿童及青少年参与到该研究中。研究开始及父母和小孩学习认知-行为技术之前,父母完成3种与年龄相当的气质问卷之一。在基线及之后4次采访时将操作期间的行为制成录像,并使用行为不适观察量表(OSBD)编号,操作后运用Oucher疼痛自我报告量表收集疼痛报告,行为不适水平的改善取决于治疗前后OSBD分及自我报告的疼痛评分间的差异。5个月时疼痛报告显著改善,但行为不适无显著改变。基线采访时,关于更多正性情绪、更低活动度、更少持久性以及更低注意力分散的气质维度同更高程度的疼痛报告有关但和行为不适没有相关。然而5个月后只有正性情绪维度与疼痛报告的改善显著相关[49]。癌症病人的疼痛常得到不充分的控制。慢性疼痛在癌症控制的所有阶段影响成年病人。最佳疼痛控制可能需要对社会心理变量的注意和非药物治疗的使用。Thomas-EM等提出三种非药物治疗策略对减轻由癌症所致的疼痛有效:病人的心理教育,支持性心理治疗和认知行为干预,也讨论了内科医生促进心理卫生转诊的推荐。研究结果表明,对癌症疼痛的有效治疗始于评估疼痛严重度、特征和影响,情绪痛苦(尤其焦虑,抑郁和关于疼痛的信念)作为病人疼痛水平的预言而出现,适当疼痛处理需要多学科的方法。病人心理教育允许病人主动参与疼痛控制策略,认知行为治疗帮病人识别和修正促使躯体和情绪痛苦的因素[35]。许多癌症疼痛牵涉到多个解剖部位,侵入性痛觉缺失技术不作为主要的治疗。LemaMJ认为对癌症疼痛病人的医学护理需要多种形式和特征的方法结合心理治疗、社会支持和疼痛管理以提供最好可能的生活质量和临终质量[60]。认知治疗在所有慢性疼痛的控制中发挥作用,但在历史上用于非癌性疼痛情况多于癌性疼痛的病人。在美国,借助认知行为治疗处理疼痛的工具极为有限,因此,长期用于帮助癌性病人的咨询可能保持为该群体中的主要心理治疗形式[8]。

七、其它

　　1、具有边缘性人格障碍的癌症病人具有边缘性人格障碍的癌症病人在应付癌症诊断和治疗时面临强大的情绪挑战。与医学治疗相关的焦虑和不适使得他们同看护人相处困难,为情绪保护而歪曲现实,或表现直接的攻击和自我毁灭。共存的物质依赖或性或躯体创伤史可能进一步使得癌症治疗复杂化。HayJL和PassikSD提议这些病人尤其需要以症状为焦点的心理治疗处理,包括对精神病症状的综合评估和治疗,限制攻击和自我毁灭的措施,以及工作人员的教育和支持。这些干预可减轻病人不适,使癌症治疗结果最佳化[66]。 　　2、儿童、青少年癌症病人虽然研究者一致认为,青少年期间发生的癌症不引起严重的精神病理学症状,青少年病人仍面临大量的生物心理社会问题,主要涉及9个心理社会问题(1)对健康的担忧,(2)家庭关系,(3)性和生育问题,(4)伴侣关系,(5)身体形象,(6)休学,(7)和治疗小组的互动,(8)未来目标和职业发展,和(9)积极的生活改变。Roberts-CS等提出了对该群体的实际建议和支持性集体干预[67]。罕有文献描述对因坚硬肿瘤接受治疗的儿童所做的心理治疗。Oppenheim-D等对这样的治疗提供4个例子:一位拒绝为她7个月大的男孩做摘除术的母亲;一个男孩对因为脑瘤正在接受治疗的姐姐的嫉妒;一位为疤痕而烦恼的十几岁少年;一个7岁男孩为他5个月时所受治疗的潜意识记忆感到不舒服。(出于保密原因使用化名)。心理治疗目的在于帮孩子和父母处理患有癌症的强烈体验,恢复其思想和与生活有关的决策自由、家中地位、体象、自尊和同一性。对这些简短心理治疗的描述能帮儿科医生获得对儿童体验的更彻底了解,更好同心理治疗师合作[68]。 　　3、乳腺癌病人Koh-KB重新研究乳腺癌病人的精神科管理以及妇女对乳腺癌所有阶段的情绪反应。这些病人面临两个主要丧失:一是对身体部分的躯体丧失和对生命的威胁,另一个是女性特质的丧失。病人也可能遭受各种精神科问题,包括焦虑和抑郁。肿瘤学家应对每个病人的情绪反应和潜在的精神科问题保持警觉,如有必要,应将她们转诊给精神科医生。心理治疗、行为和药物治疗的结合适用于乳腺癌病人的护理。心理治疗形式包括个别治疗,家庭治疗,集体治疗和自助治疗。他将个别治疗分成一般性和特殊治疗。一般性治疗涉及危机干预和认知行为方法,而特殊治疗涉及与乳腺癌病人相关的问题。在病例报告中阐述了一些治疗过程,这些指导有助于情绪问题的减轻和预防,情绪问题起源于遭遇到妇女最常见的癌症[69]。4、癌症复发的病人癌症复发的病人和完全缓解的病人相比在自我概念和体象上有差异吗?癌症复发对非常规治疗的使用、使用者和非使用者有何影响?Kullmer-U等对例妇科癌症后无疾病迹象的病人和61例癌症复发病人,用FrankfurterSelbstkonzeptskalen分析自我概念和FrankfurterKorperkonzeptskalen分析体象,使用一个问卷评估非常规治疗的运用和动机,结果发现癌症复发可致自我概念和体象相当多的改变,一些甚至是由于癌症复发所致的正性改变,最后结论是癌症复发病例中将身体治疗和心理治疗作为改善体象和自尊的方式很有帮助[70]。 　　5、与癌症病人相关的家庭成员、看护人和医护人员1)家庭成员患癌危险:具有产生乳腺癌的高度危险的妇女越来越多地与精神科医生咨询基因试验、减少危险的手术例如双侧乳房切除和卵巢切除术的心理、社会和性后果。Massie-MJ等描述并讨论了一名由于乳腺癌家族史而行双侧乳房切除术之后测试BRCA1为阴性的妇女长达9年的心理治疗[72]。癌症威胁会引起有关存在的危机,特征为不确定和恐惧感。焦虑是对癌症威胁的最普通反应,表达方式因个体性格和环境而异。它是对癌症威胁的正常反应,但在某些时候可能恶化为病理性焦虑和明显的躯体或回避反应模式。诊断为具有使其易罹患癌症基因突变的家庭成员是独特的,因为他们体验一系列复杂的生活事件。受增加癌症发生危险的基因突变影响的人可能有更大的危险表现出反常焦虑。在满足这些个体需要方面,几乎没有指导保健人员的研究存在,使得保健工作者根据有关癌症病人、具有患癌症家庭成员的人以及癌症复发人群需要的综合理论假设来接近他们需要。保健人员评价一些因素,将其作为识别具有增加的精神病理学危险的个体的一种帮助。这些因素包括年龄和发展水平,既往心理障碍的存在,以及家庭完整性。高级实习护士可用以下方式有效插入这些病人的护理中:(a)精确评估在个体和家庭成员身上焦虑反应发生的危险和程度;(b)建立管理计划,包括对个体正进行的支持、教育、心理治疗和药物治疗；(c)对家庭的支持和心理治疗[71]。2)看护人:BarbaraA.Given等提到,癌症病人有多方面需要,包括对疾病和治疗的监控、症状处理、药物监控、情感支持、个人护理和器械护理的帮助。家庭看护人可能对承担这些任务未作很好准备,他们需要关于疾病和治疗的信息,也需要技术和护理技能指导,而且看护必须和已建立的角色和角色责任平衡。此外他们对于病人的诊断和预后有着自几的情绪反应,自身同样需要指导和情感支持。卫生保健系统如将家庭看护人纳入卫生保健小组的一员,当他们承担看护人角色时对看护人提供指导而且评估家庭护理状况,这样会很好地促进积极的治疗效果[74]。Cochrane等发现,看护人的焦虑障碍和抑郁障碍机率分别是非看护人的1.7倍和1.5倍[74][75]。3)医护人员:迄今为止未发现与肿瘤科医护人员心理状况相关的报道。 　　 　　综上所述,癌症病人的心理治疗经过多年努力已取得可喜成果。对此项研究的展望,KurtFritzsche和MichaelWirsching最近提出未来研究方向和目标:1、有必要进一步研究有效的心理社会因素对癌症疾病进程的影响和应对疾病方法；2、心理治疗干预能够延长多种肿瘤疾病生命和生存期的作用；3、在诊断阶段和治疗开始时识别具有显著心理社会应激的亚群体有特别的意义；4、需要确定不同心理治疗程序的鉴别性指征。5、预期但可能的随机对照研究方法,同时有几个测量点的过程研究,含精确的文献证据和所有医学资料。6、样本同一性和所用测量工具的标准化[4]。

参考文献（略）







































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