第四节治疗

在本节开始之前，读者们要注意的是，想要通过读书而完全掌握心理治疗的治疗方法是徒劳的，即便是行为治疗那样简单明了、操作性强的治疗方法也需要长期正规的培训才可能完全掌握。故本节只是提出治疗的一些最基本的原则和方法，这些原则和方法的应用需要在临床实践和培训中不断深化。在和焦虑者、恐惧者的治疗过程中，治疗师要首先注意到的是治疗关系，特别在治疗初期，治疗关系中的共情、理解、支持很重要。治疗师要特别注意的是，在和焦虑者交流的过程中，治疗师自己也会焦虑起来。这种治疗师的焦虑如果治疗师自己能意识到，并通过体验这种焦虑来理解患者，则对治疗起到促进作用。有时候治疗师也可以适当地表达出自己的焦虑，以促进治疗联盟。而一个没有意识到自己焦虑的治疗师很可能在治疗中做出一系列的举动来排遣自己的焦虑，从而影响了治疗的进程。比如说在治疗早期会出现躲避患者，急于求成，不耐烦，用药物“对付”患者而不倾听，过多的理性解释，卷入患者的问题中，过多的自我流露，过高的治疗目标等等，在治疗中期很可能出现自卑、不确定，失去信心、怀疑自己、焦虑、忧郁、希望结束治疗关系，迟到或过早结束治疗，而在治疗晚期，这些焦虑虽然有可能缓解，但也可能进一步提高，因为治疗师没有准备好结束。这些来自治疗师的反移情问题——这里使用的是反移情这个术语的广义,即治疗师对患者的一切情感反应都可被称作反移情（Heimann,）——要通过三个途径得到预防、解决，并使之成为促进治疗的因素。一个途径是日常工作的督导，和接受治疗师在成为治疗师前接受足够时间的自我治疗。第二个途径是提高自我觉察能力。和焦虑者沟通前和沟通的过程中，治疗师可以问自己如下问题来提高自我觉察（self-aware）能力：我现在的情绪是什么样的？我焦虑时我认识到了没有？是什么让我为这位病人焦虑？我的焦虑的表现是什么？我怎么来处理焦虑？和焦虑的人接触的时候，我的反应是什么？我可不可以采取其他的方式来回应焦虑的人？……平常的时候，治疗师也可以进行自我放松训练和自我催眠。第三个途径是保证治疗设置的稳定性和科学性。这是保证治疗师的反移情不会破坏治疗关系的一个重要而又容易被忽略的手段。在初始访谈结束的时候，要签订口头或书面的治疗合同。对焦虑者来说，治疗合同中对治疗目标的设定的合理性特别重要，不要给患者过高的许诺，如“经过多少次治疗，你的焦虑会完全缓解，恢复到没有生病的情况”等，过高的、完美的治疗目标会进一步诱发患者的焦虑，在治疗的中后期特别明显。治疗合同中的时间、收费，治疗中可能涉及到的伦理问题，治疗的大致轮廓等等都应该告诉患者，而且不要随便更改治疗设置。

1．焦虑症的治疗

1.1广泛性焦虑GlenO.Gabbard提出，根据精神分析的理论，人在心理发育的每个时期，都会产生一定量的焦虑特质。故设计出了心理动力学的焦虑层级表。如下：

焦虑的发展层级超我焦虑阉割焦虑丧失爱的恐惧分离焦虑被害焦虑失整合焦虑

在前俄狄浦斯期的焦虑中，最早出现的失整合焦虑和被害焦虑，被害焦虑的发现源自Klein的偏执-分离位假设（paranoid-schizoidposition），这时的焦虑体现为害怕外来的迫害会从内侵害或消灭患者。失整合焦虑源于：（1）害怕失去自我感;（2）害怕与他人融合后丧失自我界限；（3）害怕由于周围环境缺乏来自他人的理想回应或参照，自我会破碎或失去统一性。接着出现的是分离焦虑和丧失爱的焦虑。分离焦虑是害怕失去客体（养育者）本身，而丧失爱的焦虑只是害怕失去来自养育者的爱和关怀。后者比前者成熟。俄狄浦斯期产生的是阉割焦虑，表现为对丧失生殖器的焦虑，阉割焦虑的形式还有担心自己的身体受伤或其他任何形式的物理伤害。其中最成熟的级别，是超我焦虑，它可以理解为是没有达到道德和良心的标准而感到的内疚，是后俄狄浦斯期产生的。（GlenO.Gabbard,）有趣的是，心理动力学对焦虑和恐惧症的理解虽然深刻，但治疗效果并不比其他疗法显著，但是研究表明，动力学治疗对广泛性焦虑还是比较适合的。动力性心理治疗在初始访谈结束后就应该根据上表对患者的焦虑进行评估。同时，焦虑在人格组织中的定位也需要评估。经典精神分析和人本主义一样，治疗技术并没有特异性，对所有疾病都是在对移情和阻抗处理的基础上使用自由联想、释梦和解释。现代精神分析在技术有所发展，如英国的客体关系学派比较讲究共情和接纳，技术上类似罗杰斯的人本主义，而法国的拉康学派则比较重视沉默、口误、弹性治疗时间等技术，态度上比较接近弗洛伊德。现代精神分析技术上的转变主要是治疗设置的转变，治疗师的中立、被动、隐身，被分析者必须躺在躺椅上，密集的、长期的、每周至少三次的会面这些曾经是金科玉律的治疗设置都有所改变，治疗师比较主动，治疗师的反移情不再是禁区，相反开始利用反移情进行治疗，治疗师和患者也可以对面而做，治疗的疗程也缩短，解释的深度也不如以前，更加 　　第一，建立恐怖的等级层次。刘小姐建立的表如下事件恐惧评分考试前一个月 　　 　　0考前两周 　　 　　　10考前一周 　　 　　　20考前3天 　　 　　　30考前1天 　　 　　　50考试当天清晨 　　60走到考场外 　　　80坐在椅子上等发卷子开始做卷子 　　　答卷过程 　　 　　90交卷 　　 　　 　　60考完回家的当晚　80考试后三天 　　　50考试后一周 　　　30考试后一月 　　　10这个表在访谈死治疗师和患者一起排列，也可以作为作业由患者自己独自去做，但再次治疗时，治疗师一定要认真检查，注意等级排列的情况。 　　第二，放松训练。放松训练方法很多。除了治疗师引导患者做训练外，如果有条件的话，可以用放松训练的磁带或CD让患者带回家自己练习，一般历时半小时，每天１至２次。当患者能达到全身肌肉能够迅速进入松驰状态时，就可以进入第三步。 　　第三，分级脱敏练习。刘小姐的案例从“考前一周”开始做脱敏，治疗师首先和患者进入完全放松的状态下进行，然后由治疗师口头描述考前一周刘小姐坐在家里书桌前，看到很多东西还没有复习的情景，并要求患者在能清楚地想象此事时，便伸出一个手指头来表示。刘小姐举起指头后，治疗师要求保持这一想象中的场景30秒钟左右。这时候刘小姐出现了恐惧，治疗师就和她一起就做放松训练，只到恐惧能够控制为止。又进入第二个情景。这样直到达到分的恐怖的情景也不出现惊恐反应或反应轻微而能忍耐为止。在做脱敏的时候，治疗师要注意不要好大喜功，一次治疗时间不要超过４个等级。治疗师要有耐心，如果在某一级训练中仍出现较强的恐惧时，则应降级重新训练，直至完全适度。 　　在想象脱敏效果不佳的情况下，应该进行实地训练。这是治疗的关键步骤，系统脱敏的发明者Wolpe很强调时地脱敏的效果。实地脱敏的时间有时候需要三、四个小时，这需要治疗师的耐心。暴露技术和行为塑造技术也可以用于恐惧症患者。暴露这种技术实际上是一位心理动力学治疗师ThomasStampfl在年发明的，他称作“内爆疗法”（implosive　therapy）。这种技术要求咨询者直接地反复接触或想象他所恐惧的东西，这样咨询者会意识到原来那些东西并不那么可怕，恐惧会消退。暴露技术起效较快，但要注意，必须按照正规的治疗程序进行，否则会造成惊恐发作等不良后果。行为塑造技术的理论基础是班杜拉的社会学习论。实施这种技术的时候，一般来说，治疗师和咨询者也会先设定一个恐惧的等级表，从低分数开始治疗师自己作为榜样，接触咨询者害怕的东西，而咨询者在旁边观察，而治疗师逐渐鼓励咨询者参加进来，接触那些她害怕的东西。对场所恐惧者来说，集体心理治疗也有一定效果，如可以让都正患和曾经患过恐惧症的患者组成同质性的支持小组。对社交恐惧者的研究发现，对她们的治疗要起效的话，要注意两方面的协头并进，一是降低焦虑程度，一是要进行社交技巧的训练，因为很多社交恐惧者是因为缺乏社交技巧，不会表达自己的需要，也无法识别他人的需要。降低社交恐惧者恐惧程度的技术也常用到系统脱敏、实地暴露等等。近来比较引人注目的是合理情绪行为疗法在对社交恐惧者的治疗中取得了较好的效果。下面举一个艾理斯本人的治疗片断来说明。（Ellis,,PP-）布置作业两周后，患者来做治疗，告诉我：“我做了你叫我做的事!”“哦？发生了什么？”““很多！我发觉把你说的做变成行动，比我想象的难得多。真的很难!”“然而，你还是做了！”“哦，是的，我坚持做了，逼着我自己去做。比我想的难多了，真是很难啊！”“难在什么地方，具体点？”“首先，发现那些话。你说的那些我对自我说的话。一开始我根本不能发现她们。我好像对自己根本没有说过什么。当时就像你说的，每次我都发觉自己从人们那里溜走。我对自己说：‘现在，即便你不能发现，但是肯定有一些话。它们是什么？’最后我发现了这些话。接着发现了很多！并且它们说的都是一件事情。”“什么事？”“嗯，那就是我会被抛弃。”“在你说话和别人交流的时候，你是这个意思吗？”“是的，如果我和别人交流，我会被抛弃的。而且，如果我被抛弃的话，是一件糟糕到底的事情。而且，我没有理由，嗯，承受，嗯，这样的事情，被以那么糟糕的方式抛弃。”“所以你就会闭上嘴巴，而不冒险？”“是的，所以我就闭上嘴，待在我的角落里，远离其他人。”“所以你确实发现了那些话？”“哦，是的！我当然发现了。很多次，这个星期。”“那么你做家庭作业的第二部分了吗？”“逼着自己说话，表现自己?”“对，就这部分！”“那更糟糕了。这部分实在很艰难。比我想的要难。但我做了。”“那么——”“哦，并不太坏。我说了几次，。比我以前说的多多了。有些人很吃惊，菲力斯也很吃惊，但我说了……”“那么这样做了以后你的感受是什么？”“非同寻常！我都记不得上次有这种感觉是什么时候了。我感觉，啊，非常-好，就是这样。这真是不错。但这很难。我几乎都不想做了。而且，这个星期其他时候我又强迫自己这么做了几次。但我坐到了，很高兴。”“那么说，你的家庭作业有成效？”“有效，真的有效。”……艾里斯认为，只有患者接触实际情景时，他们才能克服不合理的信念。所以在这个治疗片断中我们看到他鼓励患者接触真实的情景，另外，艾里斯也很注重治疗关系，从这个例子中我们看出，要是患者对艾里斯没有坚定的信念的话，他是不可能坚持做合理情绪疗法的作业的。对社交恐惧者的集体治疗也很重要，因为集体治疗的情景既是咨询者所恐惧的，又形成了一个较为理想的支持和







































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