dementia痴呆

“痴呆是后天获得的智力、记忆和人格的全面损害，但没有意识障碍。”(Lishman，wA．)这是一个简明而准确的痴呆定义。

要说明的是，并非痴呆患者从来也不出现意识障碍。事实相反，在痴呆发展的长期病程中，出现短暂意识障碍的病人并不少见。要点在于，只有在意识清晰的长时期中持续存在智力、记忆和人格的全面损害，才构成痴呆。

痴呆既然是全面而持久的损害，因此，对痴呆的辨认和确定(不涉及疾病诊断和病因)主要有三个问题：

(1)痴呆和局限性缺陷的鉴别。

(2)痴呆和功能性障碍的鉴别。

(3)早期和轻度痴呆的辨认。

第一个问题主要是失语、失认和失用等症与痴呆的鉴别。由于在很大程度上涉及神经病学，超出了本书的范围，这里不讨论。感兴趣的读者可以找神经病学方面的书看。

DSM—IV()各种类型痴呆的诊断标准都要求必须存在下述4种障碍中的至少1种：(1)失语症；(2)失用症；(3)失认症；(4)执行功能紊乱。这是不可取的。ICD-10研究用诊断标准中，痴呆的一般性诊断标准并不要求存在任何高级皮层功能的局限性损害症状，这是正确的。事实上，可以确诊为阿尔茨海默病(以下简写为AD)的病人可以没有DSM一Ⅳ所描述的4个症状中的任何一个。

DSM一Ⅳ的痴呆诊断标准与《精神病学综合教科书》第9版(，简写为CTP一9)关于“认知”(cognition)的概念一致：“认知包括注意、记忆、语言、定向、praxis、执行功能、判断和问题解决。”(p)。认知包括praxis，是错误的。Praxis义为行动、动作；在医学上指学得的技巧性动作，如执笔书写、用筷子夹菜等。R．J．Campbell所编英文《精神病学词典》(第6版，)说，apraxia(失用症)“不能用缺乏理解加以说明”，可见，它与“认知”并无直接、必然的联系。显然，DSM一Ⅳ和CTP一9的“认知”概念包含过多(over—inclusive)，是错误的。假如认知本身包含行为，所谓“认知行为治疗”中的“行为”一词岂不是画蛇添足?知和行是两件事，不能混为一谈。

第二个问题除了与意识障碍(请参阅第5章5．1)的鉴别外，主要是与假性痴呆的鉴别问题，特别是存在抑郁时的判断问题，将在pseudodementia条目讨论。这里只提一点，抑郁不仅是痴呆病人常见的伴发症，它也常常是痴呆的先行官。因此，辨认出抑郁并不等于抑郁消失后病人不会出现痴呆的逐渐发展。

这里重点讨论第三个问题。

这是一个十分困难和迄今还没有完全解决的课题。但是，认真仔细的工作和丰富的临床经验可以把失误减至最低限度。

搜集资料的工作主要有采取病史和精神检查。心理测验和标准化临床方法可视为常规精神检查的深化，但是，常规检查由于它的灵活性和它给经验留下发挥潜力的巨大领域，仍然应该是基本的。身体检查、化验室检查以及脑电图、脑血管造影、CT、MRI等对于进一步确定疾病性质和病因是必要的，但对于辨认有无痴呆则没有什么作用。

在现病史中，不仅要详细描述每一个症状本身，还要了解症状对日常生活影响的性质、程度和范围。病人的活动、饮食、衣着、大小便、卫生习惯和睡眠等都必须详细了解和记录。病人与家属的交往和关系很重要，他的兴趣爱好、生活内容及其安排有些什么变化，都应给予历史的描述。

家族史要特别注意精神和神经疾病的遗传倾向。

个人史必须包括学校教育的经过，过去所从事的职业性质、年限和工作水平、何时退休。这些事实应该为评定病前智力水平提供可能。既往精神科病史(尤其是抑郁症)要详细。饮酒和服药的历史不可忽视。病前人格尤为重要，因为一旦发生痴呆，人们将不再可能看到原来的人格。这个道理必须使病史报告人懂得，他们才会尽一切努力为医生提供一个评定人格改变的参考系。

精神检查的主要目标是对病人的记忆、智力和人格进行评定。基本的皮层功能检查是可疑痴呆病人检查的必要部分，尽管详细而深入的检查有赖于神经科专家。

K．Bergmann(，转引自B．Mahendra，)对一组“可疑”痴呆病人的研究给我们提供了一个评定的框架。所有病人平均追踪3年，下述三种情况各占约1／3：

①发展了痴呆；

②结果发现没有精神病，但智力较低，其所属社会阶层使他们过着一种贫乏的精神生活；

③仍然有轻度精神损害，诊断仍然不能确定。

这个研究有一重要发现：大多数痴呆病例来自原来“正常”或“功能性障碍”的受检者，而多数轻度认知损害病人是良性的，进展很缓慢，完全不同于Alzheimer病。

如果不考虑预后而只顾眼前，所谓轻度痴呆便成了一个人为的类别。通常用一套标准化检查和评分方法并制订一条分割线，这样分割出来的病例有良性几乎不进展的，也有不久后发展为严重痴呆的。

因此，对于轻度和可疑的痴呆，动态研究比静态(横断面)评定更为重要。追踪观察是医生的事，但回顾性调查则取决于知情人的报告。碰上粗枝大叶和马虎的家属，情况便很难弄清楚。有时，病人的孙女儿倒是能提供不少有价值的材料。要清楚地告诉知情人，目前“糊涂”的程度固然重要，它跟半年、一年和两年前比较起来“糊涂”的变化程度更加重要。

正常老人认知功能下降与痴呆之问的分界线问题已经讨论多年。人们使用了各种不同的方式和术语加以描述，意见分歧。

年，KralV．A．在追踪研究中区分了两种情况。一种叫做“良性老年健忘”(benignsenescentforgetfulness)，特点是，容易忘记不太重要的事情，同时对自己记忆问题有所觉察；另一种叫做“恶性健忘症”(malignantsenescentforgetfulness)，特点是，对最近发生的事件有遗忘，同时并不觉察到自己有什么记忆问题。追踪2年后发现，良性者变化很小，显然不是痴呆；恶性者精神损害显著加重，大部分可以确诊为痴呆。此研究的不足是样本小，追踪时间也不够长。

年，美国NIMH推荐一个术语ageassociatedmemoryimpairment，用以描述正常老人的记忆改变。但此概念的效度(validity)受到置疑，因为对较年轻的成年人的研究结果不支持这个概念。

年，国际老年精神病学协会提出ageassociatedcognitivedecline的概念，不限于记忆但不是痴呆。对此，也有不少争议。

美国人从年开始GlobalDeteriorationScale的研究和制订，其第3阶段为mildcognitiveimpairment(简写为MCI)，即轻度认知损害。近年来，MCI被视为正常老年认知改变与“可疑痴呆认知损害”(cognitiveimpairmentsuggestingofdemenna)二者的中间状态，后者进一步发展便是可确诊的痴呆。这似乎阶段分明，但它们之间的分界线仍难以划分。

年，加拿大研究者提出“没有痴呆的认知损害”(cog-nitiveimpairmentnodementia)。

以上只是举几个例子，其他类似的方法和术语还不少。

据CTP一9，近10年来发现，路易体痴呆(dementiawithLewybodies，简写为LD)的患病率超过了血管性痴呆(简写为VD)而位居第二。具体地说，在所有痴呆中，AD占50％～75％，LD占15％～35o／6，VD占5％～20％。

LD具有AD和帕金森病二者的临床相和病理改变。早期记忆损害不一定明显，这一点很值得重视。LD的核心临床相具有以下三个特征：(1)与注意和机警性缺陷相关联的认知功能波动不定；(2)反复出现幻视，典型而细节逼真；(3)帕金森病的运动障碍。只要有上述2个特征便可以诊断为LD。支持此诊断的证据有：反复跌到和晕厥；无法解释的短暂意识丧失；严重的自主神经紊乱(如直立性低血压，小便失禁)；视觉以外的幻觉；系统性妄想，等。

现在，情况已经比较明朗。过去主要用记忆下降作为痴呆的预测指标，其所以常失误，LD的存在起了相当作用。尽管到了晚期，LD同样出现痴呆的全面损害。研究已经确定，LD患者的颞叶内侧结构相对完好，这可以解释此病的记忆特征。反之，没有痴呆的器质性遗忘综合征(organicamnesticsyndrome)总是以涉及颞叶内侧结构的病变为主，而大脑其他部位病变不明显。

可以总起来说几句。对于痴呆的早期诊断，重视记忆、智力下降和人格改变，当然必要，但这还不够，还必须对LD的特殊症状保持警惕，这样才能减少失误。

从对精神病理现象的认识上讲，记忆是精神活动与现实“接轨”最容易客观评价的部分之一，有事实或其他记忆健全者为参照，记忆下降不难发现，也便于测验。其实，临床上不少痴呆家属反映，患者最早的表现并非记忆明显受损，而是更精细、更富创造力的部分，有一位家属精当地总结为“最早是……他(丈夫)的神采没有了。不再风趣幽默，不再有细腻的关心”，而这些人类最终获得的“高级”能力，往往也是最先失去的部分，只是由于不便于“客观评价”，所以一时难以进入早期诊断的标准。但临床上，完全可以从这些角度进行询问，只要患者和周围亲属之间有着相对细腻的情感生活联系，就不难发现。这样看问题，比泛泛地讲人格改变更有提示意义。

老人的智力是一个复杂的问题。

与儿童少年情况相反，老人的智力和记忆的常模很难确立，一个甲子的后天经历变异太大，以致老人们的心理和行为中众多维度上相差悬殊。据说，许多大中学生背得滚瓜烂熟的数理科学的常数，爱因斯坦几乎都不记得，因为他认为，这些随手查一下书就知道的东西根本没有必要去记它。一般智力测验所得出的评分在未成年人中随年龄而增长，但到了一定年龄就不再增长，成年后甚至会缓慢下降。因此，这些测验方法是否适用于老人，是个问题。有一种被称为“晶体智力”(crystallizedintelligence)的东西却在成年后仍随年龄增长，一直到生命的最后阶段。所谓晶体智力，意思是说，一个人基于已积累的知识和经验解决问题的能力。显然，年龄越大，积累的知识和经验越多。但关键在于，问题因人、因环境而异，对解决问题能力也就很难评估。一位国家领导人和一位不识字的山村老妪，他们要解决的问题彼此相去何止千里。

地域与生活背景的差异，也给痴呆的诊断造成一定困难。例如，生活在偏远闭塞农村的老人，近来随儿女到大城市后生活各方面很不适应，不会在超市买东西，过不了马路，灶具也不会使用……茫然无措，生活难以自理。加上老年人记忆下降，受教育程度低造成的智力测验成绩差，可能会满足痴呆的临床标准。而老人原来在农村生活不仅能够自理，而且还是家中的“主心骨”，发挥着智慧功能。

另一方面，由于农村生活简单(能自己吃饭，基本活动自理)，家人对他的要求也不高，感情交流也少，一些的确处于痴呆早期的患者，包括曾经有幻觉的患者，也能相对适应“养老”的角色，并不凸显为疾病。“人老了，难免神神鬼鬼的”(如患者总说见过死去的亲人或跟她说话了)、“有点儿糊涂了”(记忆错误)。而患者出现在医疗系统中时，往往已经到了走失、睡眠紊乱伴谵妄……生活难以照顾的程度。

dependence依赖

依赖一词在精神病学里标示两个完全不同的概念，一个指酒精和药物依赖，一个指一种人格特性。现分述如下，但对于前者这里主要限于酒精依赖，药物依赖只简略地提一下。

(一)酒精依赖(alcoholdependence)

从近几年国内的一些流行学调查结果看来，我国酒精依赖已经成为一个严重的精神卫生问题，并且还有发展的趋势。要解决这个问题仅靠卫生部门和医务人员是不行的，还必须有一整套国家政策和行政法规并切实付诸实施，以及广泛而深入的教育和移风易俗。

酒精依赖的基本特征是饮酒之强烈的甚至压倒一切的欲望。

根据ICD一10，确诊酒精依赖必须是过去一年里至少有以下项目中的三项：

(1)有饮酒的强烈欲望，或者感到非饮不可。

(2)控制自己推迟饮酒时间或少饮的能力明显下降。

(3)为了缓解戒断症状而饮酒，并且知道饮酒有这种效应。

(4)出现戒断症状。

(5)有耐受性增高的证据：要产生相同的效应必须饮用比过去较多的酒，或者过去可致醉的量现在饮用后不醉。

(6)饮酒方式固定化：例如，每天早晨必须饮酒。或者，不论社会环境多么不宜于饮酒也必须照饮不误。

(7)饮酒以外的享乐和兴趣逐渐消失，有两件事可供选择时总是优先饮酒。

(8)即使有昭然若揭的证据表明饮酒有害(例如，医生告诉他饮酒已造成肝损害；病人因饮酒而失业或受惩罚；因饮酒而造成经济十分困难和家庭严重不和)仍继续饮酒。

这是一种临床实用的诊断标准，不可误解。例如，某酒精依赖者具备上述(5)、(6)、(7)三项而其他项均没有。这是由于他家很有钱而无需工作，他的妻子很“贤惠”，家里总是备有足够的酒供他饮用，所以他多年来一顿饭也没有断过酒。这样，酒精依赖的其他五项标准都没有发生的条件。但这丝毫也不能说他并无饮酒的强烈欲望，也不说明停用或少饮酒不会出现戒断症状。

常见的戒断症状有：头痛、睡眠障碍、出汗、手抖、虚弱感、腹部难受、焦虑、抑郁等，严重者可出现全身性痉挛。饮酒可使戒断症状迅速消失是很特征性的。

酒精依赖是逐渐发展起来的，因此，虽不足以确诊但具备上述一项或两项的饮酒者应视为酒精的候补依赖者，他们是预防工作的重点对象。

依赖是精神活性物质慢性中毒的基本形式。因此，酒精依赖者容易发生各种酒精综合征，如震颤谵妄、Korsakoff综合征、幻觉症、病理性嫉妒、人格改变，以及各种精神病状态。

酒精依赖的治疗并不难，只要病人合作，住院可以几乎％治好。难题是出院后复发率很高。酒精依赖者戒酒后只要一接触酒，很快又会陷入依赖，往往比上次更严重。预防复发的工作国内做得还很少，这跟心理治疗开展不够是密切相联系的。很多酒精依赖者的人格是不健全的，甚至有人格障碍。还有很多人长期存在各式各样的心理社会问题或精神障碍。不解决这些问题，他们一遇困境就会逃避到“一醉解千愁”的老路上去。

(二)药物依赖(drugdependence)

药物依赖的发生和发展有医疗性和非医疗性两种不同的情况。这里只谈前者。

药物依赖的诊断标准与前述的酒精依赖原则上相同。药物产生依赖的难易程度和快慢因药物不同而差异很大。医生必须清楚，哪些药物是容易造成依赖的。

目前临床上最常见的依赖是催眠药、镇痛麻醉剂和抗焦虑剂。心理治疗是临床工作中防止依赖最重要的方法。值得注意的是，医生、护士中药物依赖很常见，这跟药物管理中存在问题有关。药物治疗必须有疗程，无限期的服药是错误的。对于需长期服用有依赖性的药物的病人必须严格实行停药制(drugholiday)。

一般地说，神经症病人容易发生药物依赖。医生应该认识到，这些病人追求药物是一种神经症性行为，即行为使精神痛苦得到暂时缓解或表面的解决，同时却使问题之进一步和彻底解决变得更加困难。

(三)人格的依赖特性

人之初，性本弱；因为他还没有独立生存的能力，必须依靠母亲(或她的代理人)的养育。在不独立的生存方式下，精神或情感上的依恋(attachment)便相应地发展起来。但依恋并非每个婴儿都有。严重精神发育迟滞或有其他严重缺陷的婴儿没有依恋。天赋和身体发育正常的婴儿也不是都有依恋，母亲的温情是依恋发展的一个必要条件。没有依恋的婴儿长大后很可能情感有缺陷，如对人缺乏柔情，甚至是情感冷淡的。母亲是分裂人格，子女往往也是分裂人格，遗传和后天的养育大概都起着作用。母亲或她的代理人更换太频繁，婴儿也无法发展安全型依恋，容易产生不安全型依恋。

如果不顾儿童的依恋，突然造成母子分离，可以引起分离焦虑(separationanxiety)或依附性抑郁(anacliticdepression)。

随着年龄的增长，母亲对孩子逐渐放手，尊重孩子的意志，培养孩子自理生活的能力。这样，孩子长大便有了独立精神，这是人格健全一个很重要的特性。

如果母亲对孩子总是过分保护，包办代替，用表扬、爱抚和物质奖励等不断强化对母亲的依赖心理，把驯服和服从看得高于一切，孩子一旦流露出独立自主的倾向，母亲便表示不满，批评、指责甚至惩罚，那么，孩子很可能发展形成依赖人格。

据DSM—Ⅲ-R，有下述诸项中至少五项的人可诊断为依赖性人格障碍：

(1)没有别人过度的建议和保证便不能对自己的日常事务作出决定。

(2)需要且允许别人为自己代作重要决定，如选择落户地点，找什么工作。

(3)由于怕被人遗弃，即使明知别人错了也表示赞同。

(4)制订计划或做一件事情时拿不定主意。

(5)为了讨别人的喜欢(并非有权势的人)，主动做一些不愉快的或降低自己身价的事。

(6)独处时感到不自在或产生无助感，或者极力设法避免独处。

(7)当某种密切的人际关系中断时感到受了蹂躏，或产生无助感。

(8)经常担心害怕被人遗弃。

(9)很容易由于别人的批评或不同意而感到受了伤害。

典型的依赖性人格障碍少见，但有依赖特性的人(即具有上述任意1～4项的人)却相当常见，在神经症病人中尤其多见。依赖特性是神经症的根源之一，也构成心理治疗常见阻力的一种形式。依赖意味着对自己不负责任，这是心理治疗要解决的中心问题之一。在一定的社会条件下，对某些人或某项工作不负责任并不是精神障碍的标志，但对自己不负责任的人毫无例外都是精神不健全的人。

婴儿期的依恋长大后可以发展为爱，也可以发展为依赖。爱是人类最可贵的建设性情感，而依赖却是一种病态的人格特性。很多人分不清爱与依赖，也分不清爱护子女与不尊重子女。我们常说，天下哪有不疼爱子女的母亲。然而，不尊重子女，粗暴地干涉子女的独立自由，这样的父母在我国实在太多了。对于处在发育的三岔路口的儿童，他将来究竟走上哪条道路，起决定作用的是成人(尤其是父母)对儿童的尊重。我们大家都必须认真对待这个问题。

depersonalization人格解体

人格解体是一种有自知力的和不愉快的体验症状，病人有异乎寻常的陌生感、脱离感或不真实感等。

据《英国医学杂志》()的一篇社论(转引自M．Gray，)，广义的人格解体含义甚广，它主要有四个方面：

(1)狭义的人格解体，即感到“我”已经脱离，变得不真实，感到“我”似乎不存在。有一位病人把他的体验说成是“无我感”，是一种很好的言语表达。

(2)现实解体(derealization)。病人感到周围的外在世界似乎发生了改变，变得不真实了：像图画或像照片，没有立体感和生气，一切变得疏远而陌生，有如梦境，或者像蒙上了一层雾，显得朦胧而不清晰。

(3)身躯解体(desomatization)。感到自己整个身体的大小、轻重、硬软等发生了奇异的变化，失去了正常时的真实感和实质感，似乎是“虚的”，像不存在似的，“什么感觉也体会不到”。

(4)情感解体(deaffectualization)。病人感到他丧失了情感体验的能力，不能爱也不能恨，为此而痛苦。

病人清楚地知道，这是他的主观世界异常变化。因此，总是用“好像……似的”这样的措词来描述他的体验。这与妄想是不同的。

正常人可以有短暂的人格解体，持续若干秒钟至几个小时。这在疲乏和情感受震动时可以出现。据W．Roberts()，在12～35岁的人们中大约有三分之一到一半的人(无性别差异)有过这种短暂的体验。

人格解体的性质和诊断，文献上讨论颇多而意见不一。显然，人格解体有两类，诊断和治疗原则不同。

第一类人格解体是继发性的，是其他某种精神障碍的一部分。药物中毒时可出现人格解体。精神分裂症的早期人格解体不少见，但持续时间不长，照例还有其他症状，随着疾病的发展而消失。抑郁症病人常有人格解体。强迫性神经症病人有时突然出现短暂的人格解体。前苏联学者报告过一个病人，在德机狂轰滥炸的大灾难面前，顽固的强迫症状突然消失，病人感到一切都不真实，不久，真实感逐渐恢复，强迫症状也跟着再现。20世纪60年代关于实验性精神病的研究报告中，许多志愿服用致幻剂的人有人格解体体验。癫痫病人也不少见。

第二类人格解体自成一种特殊的精神障碍。这类病人除了人格解体以外几乎什么其他症状也没有。来精神科求治的这种病人，人格解体都已存在一年以上。这是一种神经症。

DSM-Ⅲ-R把人格解体神经症归到游离性障碍或歇斯底里神经症游离型(dissociativedisorders，orhystericalneuroses，dis—sociativetype)之中，我认为是很不恰当的。在所谓多重人格障碍和心因性漫游症发作时，病人没有自知力，也没有精神痛苦，这与人格解体是大不相同的。可见，DSM一Ⅲ-R的这种分类背离了它自己的描述原则而屈从于众说纷纭的机制假设，这是不能接受的。

depressiveneurosisorneuroticdepression抑郁神经症或神经症性抑郁

请看第5章5．1、第6章6．1、第7章7．2。

抑郁神经症是一个有争论的分类诊断概念，这涉及两个性质不同的问题。

(1)与内源性或躁郁性抑郁症的关系。内源性抑郁症恢复不完全且病程迁延2年以上，据说占全部病例的大约1／7。仅就横断面看来，此时确实无法与神经症区别。但是，典型的抑郁神经症与典型的内源性抑郁症临床特点完全不同，即使有过渡形式，也不应将二者混为一谈。正像精神分裂症与情感障碍之间有过渡并不构成将二者看作一个病的理由。内源性抑郁症80％以上在2年内完全缓解，而抑郁神经症80％在7年后仍无完全缓解(T．Bronischeta1．)，强有力地说明二者是两种病。

(2)抑郁神经症与人格障碍之特殊形式的关系。实际上，每一种神经症都有它相应的人格障碍类型，无法截然分开，并不限于抑郁。DSM-Ⅲ-R用dysthymia(心境恶劣)代替抑郁神经症可以说明这一点，因为这个词是用来描述人格的。