第二章边缘病变的结疗——移情焦点治疗的策略

世界是一块可以照的镜子，会给每个人自己的脸的反应一个回馈。你冲它皱眉，它就会用看起来对你酸溜溜的方式给你回应；你冲它笑，它就会是一个快乐的、友善的伙伴；所以，让所有年轻人做他们自己的选择吧。

-——W.M.Thackeray,VanityFair

治疗的对照模式

对于边缘性人格组织(BPO)病人的特定困难有许多的治疗方式。可以用常识来与这些病人讨论：“你正在歪曲状况。逻辑上来说，这是正在进行的事情，你错过了它。如果你考虑一下，你将会意识到，它与你首先想到的是不同的。而且，你反应的方式也帮助不了你，它对你是有破坏性的。我们将要教你如何用不同的方式来反应。如果你能够控制你自己并且用不同方式反应，你将会拥有一个富有成效的、充满喜悦的生活。”这是认知行为治疗师和支持性心理治疗师所做的。然而，许多病人对这些常识性干预没有回应，因为其内在力量太强大了。

有一个普遍认同的观点，认为边缘性病人的治疗核心要素是提高情绪调整能力。情绪调整发生在当个体试图修正自己的情绪性反应的时候。有五种类型的情绪调整策略被描述过：

①个体能控制评估过程，如自己如何感知一个情境，在情绪形成之前，可以选择将自己置身于某个特定情景之中或不置身于该情景中。在这个策略中，个体可以避免特定的情绪唤起性情境。

②在另一个策略中，个体可以改变情境(情境修正)来修正它的影响。

③第三个策略，注意力部署，就是将注意力从一个特定环境性提示信号转换到其他环境来调整情绪。

④第四个策略包括认知改变，也就是说，一旦这些特定提示信号进入到评估过程，个体将调整特定提示信号的意义。

⑤第五个策略是调制回应情感的过程，只有在重新评估输出的时候。控制过程可以被用来压制或提高个体情绪性状态的行为表现。这个策略的术语是调制回应。

现有大量实验证据表明，对情绪的认知控制包括前额叶皮层和皮质下以及大脑后面皮层区域的相互作用。我们认为，针对边缘性病人的各种各样的方法都执行了一个或多个的上述情绪调整策略(表2-1)。移情焦点治疗(TFP)运用了一系列策略，特别是将重点放在注意力部署与认知改变上。通过深度检测病人此时此刻与治疗师相互作用中所使用的复杂的认知和情绪过程，TFP将注意力带向了改变，并扩充了病人对自己在与他人关系——包括与治疗师的关系——中的认知概念。

表2-1主要治疗方法对照

治疗成分

认知治疗

辩证行为疗法

心理化基础治疗

移情焦点治疗

病人群体

人格障碍

有自杀行为的边缘性病人的亚群体

边缘性人格障碍

边缘性人格障碍

病人-治疗师关系

亲密与距离的平衡

接受与改变的辩证关系

关系的机密性探索

探索治疗位中立和关系

治疗目标

减轻症状与提高人际关系的功能化

减轻症状

减轻症状

减轻症状，身份认同整合，爱、工作与休闲的再整合

技术

识别图式；指导性发现，对质图式，角色扮演

确认，技巧训练

提高心理化，情感与它们的表现之间架起桥梁，聚焦在最近的心理状态，保待病人在心现上的缺陷

与面质相联系的澄清，与通过对原始防御动力的解释获得分裂的心理状态的整合相联系的澄清

改变机制

改变不适应的图式

提高的心理化

提升自体与他人概念的连贯性和整合性

认知行为治疗方法

认识方法

贝克是建立认知行为方法来治疗有障碍症状的病人的引领者(轴I障碍)；最近，他也开始治疗有人格障碍的病人。就人格障碍病人的适应与存活的不适应策略而言，这个方法的聚焦点是个体对于选择性信息的加工过程，这个加工过程是对环境的先前的反应模式。有人格障碍的个体被看做是有不适应的信念，这些信念深深植根于叫做图式的结构中，这个图式选择与合成接收来的刺激。图式是基础的结构，个体的认知的、情感的以及情绪过程就依靠在这个基础上。关于图式这个概念的理论根基可以在巴特利特和皮亚杰以及乔治?凯利的个人化建构的工作中看到。在贝克的观点中，认知治疗和精神分析取向治疗是同样地聚焦在有人格障碍个体的核心问题上。但是，它们在对核心问题的概念化方面是不同的。尽管精神分析取向治疗将病人的结构看做是在觉察之外。而认知取向治疗假设结构是在病人的觉察之内。而且，在认知观点中是归因偏差，而不是动机偏差位于错误图式的核心位置。换言之，个体将问题的特性归因于情境而不是在情境中触动行动发生的情感本身，人格特质是这些潜在结构的外显表达。在这个概念化作用下，对于各种各样人格障碍的基本信念、图式以及策略就得到了确定。有边缘性人格障碍的病人概念化自己是脆弱的、被剥夺的、无力的、有缺陷的、不值得爱的以及坏的，而将别人概念化是理想的(有力量的，完美的)或贬低的(拒绝的、控制的、抛弃的)。这种对自己和他人的概念化与核心信念相关，核心信念如“我需要依赖某个人”但是“如果我依赖某个人，我将会被虐待”或“我应该被惩罚”。

在认知疗法治疗过程中，关于功能不良的认知与信念的自我报告量表经常被使用。认知治疗师识别出病人的自我概念和图式，这些自我概念和图式是通过病人的问卷和病人关于日常与他人互动的叙述性报告得来的。治疗师与病人的关系通过合作、指导性的发现(如，阐明经验的意义)、通过不带评断性地描述病人信念系统来呈现对图式的澄清甚至通过探索移情反应来引导建立。病人和治疗师关系被描述为在远离和亲近间保持平衡。治疗的目标是症状的改变，通过检查和质问病人带到他们互动中的错误图式来达到。

在这种基本认知方法的一个变种中(指杨发明的图式聚焦疗法)，杨(Young)概念化边缘性病理，将攻击包含在作为儿童体验到的强烈情绪状态中，而且这些攻击性图式模式是相对应地独立于其他攻击性图式模式。因此，边缘性病人突然从一个模式转向另外一个模式。杨描述了应用在人格障碍上的很多互不关联的图式。

辩证行为治疗

莱恩汉将认知与行为的技术组合在一起，形成了一种叫做辩证行为治疗(DBT)的治疗方法。近来，这种方法在有重复性自杀和准自杀的边缘性病人亚团体治疗中得到了相当大的







































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