认知、行为和动机（motivationa)治疗是定义最明确，且经过严格研究，针对物质使用障碍（substanceusedisorders)的心理干预治疗方法。值得注意的是，这三种方法都经过科学的验证用于治疗酒精和药滥用，因此应该是医师治疗物质滥用的重要手段之一。在这一章我们概述了其主要技术的定义和具体实施的策略。

在下面分别描述认知、行为和动机疗法之前，我们应该指出这三种方法都具有一些重要的特征。第一，认知、行为和动机疗法广泛适用于各种物质滥用者。大量研究证明了这一点，受试的人群包括酒精依赖者、兴奋剂依赖者、大麻依赖者以及阿片物质依赖者。第二，这些方法都是根据传统理论发展而来的。这些都是人类活动中已确定的理论和准则：认知行为理论来自于认知心理学和社交学习理论，行为疗法来自条件心理学和阶段性改变模式的准则。这些坚实的理论基础将这些治疗方法和其他的认知行为疗法、行为疗法和动机疗法紧密结合在了一起，用来治疗物质滥用。第三，这些方法有很大的灵活性，能够在很多种临床模式中发挥作用。此外，它们可以和多种药物同时使用，例如美沙酮（methadone)、纳曲酮（naltrexone)和戒酒硫（disulfiram)。最后，这些方法都是相对简短或是短期的。这些方法强调在物质使用行为上动机和目标改变的快速动员。在这种情况下，它们非常有利于建立一个健康的治疗环境。而这个环境则会因良好的管理、最好的临床实践模式以及专业的建议不断地增加其影响力。

行为疗法

行为疗法源自于传统的行为理论以及其先驱者Pavlov、Watson、Skinner和Bandura。行为疗法假设毒品的使用和相关的行为是通过与毒品的正性强化作用建立起联系，以及与环境剌激之间建立联系（次级联系）的过程中习得的。行动疗法试图打乱这种在与毒品使用相关线索（cue)或者刺激（stimuli)和对药物的渴求或者药物使用之间的联系过程。很多行为干涉也同样基于操作条件理论，包括寻找那些替代药物的强化刺激物或是减少滥用药物的刺激强度。Stitzer等人所做的社区强化治疗的例子证明，当患者的激励物（incentives)是诸如可以将美沙酮带回家时，接受美沙酮维持法（methadone-maintained)的患者明显减少了毒品的使用。同时他们还使用了代金券制度来激励保证这种疗法的实施。

一些手册和书籍详细的描述了一系列连列管理措施。这个由Higgins等人发展起来的经典策略由四个特征组成：①毒品的使用和戒毒情况必须迅速、准确地检测出来；②戒断毒品是一种正性强化；③使用毒品导致强化丧失；④重点在发展出能与毒品展开竞争的强化物，也就是说找出使用毒品的替代药物。这一方法系统一周需要获取3次尿液样本，通过检测尿中是否无药来査看其戒毒情况。同时通过代金券制度来鼓励戒毒，使毒瘾患者回到一个无毒的生活方式。在那里，患者接受治疗和指导则可以获得一些积分，这些积分可以换取如电影票、体育用品之类的东西，但患者不会直接得到钱。为了鼓励较长时间连续戒毒，每一次连续干净尿液标本，都会使患者赚得一定的积分。同时，当患者的尿标本若出现了药物阳性结果或是不来接受治疗，便会被扣掉积分。

连列管理措施，可以非常有效和适用于非常广泛的目标行为，包括不使用毒品，遵守治疗计划，治疗出勤率，坚持用药方案等等。此外，受治者不必局限于现金或高的积分，而是有更便宜和更实用的替代品，如现场零售小物品，小奖品和诊所的特权。再加之有事做、有房住、有社会的援助，这些都已被证明是有效的鼓励刺激。Petry等人清楚地提出了几个使连列管理在医疗机构中生效的重要的原则，这包括建立清楚的行为目标，行为目标应能被客观地接受，并且能在目标追踪和提供强化剌激的过程中被论证。慢慢地由易到难地达到可实现的目标，在目标行为被证实后给予强化刺激，随着时间的增长，逐步扩大巩固的效果。连列管理措施的干预可以单独实行，也可以作为多元素治疗模型的一个部分。例如，在一个单纯的连列管理方法中，医生和患者应该少见或是不见面，同时强化刺激物应诙能在合适时间与地点出现。连列管理可以有选择性地被加人到其他治疗方法体系中，如咨询服务、医疗药服务、家庭或夫妻咨询服务、药物治疗或其他疗法如认知行为疗法（CBT)。

认知行为疗法

认知行为疗法是以行为理论为基础的，它反映了其先驱者Ellis和Bandura的工作。该疗法强调个人思维（thought)与感受(feeling)的重要性，包括个人是如何感受和解释生活事件，这是行动的决定性因素。认知行为疗法也试图帮助患者意识到适应不良的认识，教他们如何去注意、抓住、监测、打断这个“认知-情绪-行为链”并最终适应，实现最髙的目标。

每一类CBT都有相应的特别技巧。大部分认知行为疗法都试图帮助患者们意识到最可能出现物质滥用的情况并适当地避免这些情况，以及更有效地应对药物滥用和其相关的问题。对于药物滥用，认知行为疗法的两个关键特征分别是：①强调药物滥用的行为分析，找出吸毒有关的前因后果。②技能培训，认知行为疗法关键在于提髙一系列的技能技巧来促进或维持患者戒毒。代表性的几种策略如下：

1.了解与持续吸毒的有关行为方式，找出改变这些行为的策略以改变吸毒行为，包括自我监测发生在高危环境之前、之中、之后的思想和行为。

2.通过比较继续吸毒的积极和消极后果来促进戒毒的决心。

3.理解渴求，识别产生渴望的线索，提升技能以应付渴望。包括各种情绪管理策略，包括：转移注意力（distraction)、讲出自己的渴求、“冲动冲浪(urgesurfing)”等。

4.识别和挑战那些与吸毒并存和维持吸毒的认知、思维方式。

5.要认识到哪怕是很小的决定会引起相应的后果（如下班后走哪条路回家），要找出一些看似不相关的决定的可能会引起毒品相关高危情况。

6.提高处理问题的技巧的能力，练习这些技巧的应用来应对与药物滥用相关的甚至更普通的问题。

7.做好相关的计划来应对紧急事件和可能导致高危情况。

8.掌握自信地拒绝毒品的技能以及应付药物相关环境线索的技能。

如Monti等（)所描述的和MATCH项目所采用的认知行为疗法一样，这种方法同样可应用于生活中那些与物质滥用相关的其他问题。这些应用应该包括解决一般问题的技能，自信训练（assertivenesstraining)，应对不良情绪的策略，了解发脾气是如何产生的和如何处理发怒方面的问题，如何应对批评，如何增加使人愉悦的活动，还包括如何加强社会支持网络，求职技巧等等。

认知行为疗法是典型的高度结构化；也就是说，治疗方法是一般的较为短暂，而紧紧围绕这特定的治疗目标来组织。通常每一次治疗都会有一个清晰明确的目标，讨论也是围绕与药物滥用有关的话题。治疗目标的进展关键在于密切的监测，治疗专家在治疗中则需采用主动态度。虽然是结构化的、教导性的，但认知行为疗法是一个非常个体化的、灵活的治疗方法。在认知行为疗法中，治疗专家鼓励患者练习新掌握的技能，并把此作为治疗的基本组成部分。在这种程度上，这种治疗实际上是进行了技能培训而不是仅仅显示技能，因此练习和使用这些技能，完成“家庭作业（homework)”显得更加重要。患者们在治疗所提供的环境中能有机会试试他们的新技能是有决定性意义的。通过直接的体验，患者们可以知道新的方法对他们来说，哪些有用，哪些没用以及在使用这些技能的时候有些什么困难或问题。

动机疗法

动机疗法是指使在成瘾行为或其他问题行为中产生快速而内在的动机改变的方法。动机访谈（MotivationalInterviewing，MI)，这个由WilliamMiller及其同事所发展起来的方法，最好地代表了这种“动机心理学（motivationalpsychology)”和“患者为中心咨询（patient-centeredcounseling)”类型的疗法。动机访谈激发了近代一些理论和实验的发展。首先，一些关于饮酒问题的研究指出，短期干预(如一两个持续周期）使患者饮酒减少，而且如果采用强化治疗(intensivetherapy)则会获得更好、更为持久的效果。第二，研究人们如何改变问题行为使专家们对自然恢复和跨理论模式（TranstheoreticalModel)，也叫改变阶段模式(StagesofChangeModel)产生了更大的兴趣。根据这个模式，那些试图改变自己问题行为的人常常经历了几个阶段一步步地实现。通过沉思前（precontemplation)(不考虑改变其行为）到沉思（contemplation〉（意识到改变的需要和改变行为的代价和可行性）到决定（做出改变的决定）到行动再到持续。改变的动机被看作是了解人们如何从一个阶段到另一个阶段的关键因素。同样的，这个模型也强调让干预行为与改变所处的不同阶段相适应。动机访谈被认为非常适合早期的阶段。第三，研究表明，患者饮酒问题的结果与治疗专家的方式有关。专家与患者间的抵触程度越大，效果越差；而专家与患者相处得越好则效果越佳（Miller等)。真心的倾听已成为动机访谈的中心特征。最后，矛盾意向作为一个概念来解释为什么人们明知其危险性和负面的结果却还要沉溺于使人上瘾的行为中。解决那种矛盾意向帮助人们不至沉溺，有技巧地掌控患者们对于改变的抵抗是动机访谈的一个标志、特点。

尽管在动机访谈上有一些方法技巧，但应该注意的是这种疗法的特殊之处是通过特殊的晤谈，促使患者产生改变的动机而不是增加患者的抵触。这种疗法把患者们的抵触看作是因患者和治疗专家观点上的冲突而引起的，或者患者还没有达到治疗的某个阶段所引起的。对质（confrontation)常常被认为是有负面作用，导致更大的阻抗，使患者远离治疗。虽然治疗者不一定总是和患者的意见相同，但应该接受患者的立场和观点。治疗专家不是绝对的中立者，有时给予患者一些教育，必要的时候也要提出一些建议，但取决于患者的最终选择。

动机访谈的核心要点有以下几条：

1.表达同情心（expressempathy)

2.发展差异（developmentdiscrepancy)

3.避免争论（avoidargumentation)

4.减少抵触（rollwithresistance)

5.支持自我效能（supportself-efficacy)

动机访谈做了一个重要的推测，矛盾意向和动机的变动决定了物质滥用的复燃与否，需要认真处理，这需要通过探索来实践而不是严厉的对质。矛盾意向是一个普通的事情，而不是说明患者不适合治疗或是需要坚决地强迫其改变而达到目的。患者的观点被尊重，在某些情况下可能意味着接受这-重大变化，甚至任何改变，但这不是什么患者想要的，至少在目前的时间。

Miller和Rollnick()强调了四个核心技巧，称为“微技能”（microskills)，并取了这四个技巧的首字母简称为：开放性问题（Open-endedquestion，如“你是怎样做的?”）；加以肯定(Affimrntion，如“你的确做了很大的努力”）；反射性表达（Reflectivestatements，如“发生了不少事情，但你还没有意识到这确实是一个问题”）；作出结论（Smnmarystatements，如“你看我说的对不对，听起来你对于喝了多少酒并不开心，并且一直在要不要停止、斩断或是保持原样看看会怎么样之间徘徊，是吗?”）。另一组技巧是用来对付改变的抵触的，同时它涉及了一些微技能的老练的用法：简单的反思，深入的反思，双向的思考，转移重点，间接达成共识，重新组织，站在否定的一边。

动机访谈通常需要1?4次，在早期主要建立起患者改变的动机并随后加强患者坚持改变的工作。动机访谈认为，平常的那些努力都是使患者的抵抗的改变。动机访谈把这种抵触看作是因治疗专家的对待方式而出现的人际交往现象，而不是把抵触概念化为患者的特征。就像之前所说的，高对抗性的治疗方式有可能进一步促进患者的抵抗。为避免这种错误，动机访谈疗法将各样的治疗技巧组合在一起，从而巧妙地掌控患者的抵抗，特别是OARS单独使用无效的时候。这些技巧包括：①直接开放性提问来增加对问题的了解、







































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