编者按

编者按：本期为大家推送由Gitterman所著HandbookofSocialWorkPracticewithVulnerableandResilientPopulations一书中有关边缘性人格障碍的内容，需要原文的读者可联系译者。

这是社论前沿第S期推送

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边缘型人格障碍（以下称BPD）是一种多发在成人群体中的精神疾病，呈现出的典型问题是企图自杀、家庭暴力、药物滥用、饮食失调、鲁莽消费以及其他自我控制问题。情绪多变（情绪极度波动）和冲动行为（例如过量服药、自我伤害、其他暴力行为和愤怒）是大多数BPD患者区别于其他精神疾病患者的两个特征。BPD患者经常通过自我伤害的行为，如割伤、烧伤自己或企图自杀来减轻精焦虑和愤怒等精神痛苦。有学者描述边缘性人格障碍是一种“稳定的不稳定”症状，治疗上会出现抗拒、不依从现象，治疗难度很大。

评估与干预

关于BPD的研究基本上基于精神疾病诊断和统计手册第四版（DSM-IV）的标准。BPD的症状与几种AxisI疾病有关，也与几种AxisII型人格障碍重叠，包括重度抑郁症（MDD），双相情感障碍，物质滥用和饮食失调等。

社会工作评估应始终被视为一个持续的过程，案主通常会在情感、行为、认知和社交功能方面经历非常大的变化，但在处于危机状态时进行治疗，可能无法准确反映BPD的最佳功能水平。另外，完全依赖服务对象的主管报告可能会存在一些问题，因为客户可能会受到冲动或人际混乱所带来的不完整或扭曲回忆的影响，在这种情况下，经服务对象许可后，来自服务对象周围网络的信息可能是非常宝贵的。

20世纪90年代初，针对BPD患者的干预选择主要限于住院和门诊心理治疗，住院团体治疗组，家庭治疗和药物治疗。心理教育和认知行为干预已被广泛用于精神分裂症患者及其家人，干预措施也在慢慢扩展，重点是从有洞察力的反思疗法转向针对减轻BPD患者最常见困难的技能培训，如强烈的愤怒、自我毁灭行为、吸毒、暴饮暴食或鲁莽消费。以洞察为导向的心理动力学心理疗法对那些通常很讨人喜欢、有改变动力，没有压倒性的行为冲动和物质渴望，也没有破坏性的早期环境史的BPD人群来说似乎是有效的，然而，由于冲动是BPD的特征之一，通常需要更有条理的、以行为为导向的干预措施，以帮助BPD患者控制自我毁灭性或上瘾性冲动行为。当然，对于所有BPD患者，前面所述方法的创造性组合应根据BPD患者及其家庭成员的需求进行个性化定制。

案例分享

桑迪是一名25岁的单身白人女性，在社区精神健康中心的诊所就诊时抱怨自己死了别人会越来越好，她最近与男朋友的分手，并表示没有男朋友自己什么都不做。她透露，在约会前四十八小时内，她用男朋友送的手镯划破了手腕，给男朋友留下了可怕、愤怒的信息，但男朋友没有给她回电话。在访谈中她交替哭泣，存在挑衅行为的同时又渴望得到帮助，并担心一切都会变得很糟糕。她全神贯注于她目前的痛苦，对于她过去的历史、治疗等问题几乎没有耐心。当社工问她以前是否曾经存在这种感觉时，桑迪能够回忆起之前的几段经历，在这些经历中，她也时而感到愤怒、失落和自我毁灭。当被问及她如何能够应对这些经历时，桑迪称她通常会“割伤自己，也许会去诊所，麻木自己，然后继续下一次”。然而后来这些事件发生得更频繁、更强烈，并且干扰了她的工作。

社会工作者的初步任务包括对自杀的评估、鉴定、动员自然支持网络，以及明确病人参与治疗的意愿。虽然社工最初难以引出服务对象相关的心理社会历史，但当社工承认并询问服务对象的情感状态及其与桑迪相似历史的共鸣时，桑迪就会非常乐意提供信息并对社工做出回应。然后社工可以收集进一步的信息，包括治疗史和用药史，桑迪透露，作为一名青少年，她有过酒精滥用和偶尔使用可卡因，但已经三年没有使用过这些物质了，她也指出了饮食紊乱，但拒绝进一步讨论，她还描述了与她的母亲交替密切和疏远的关系，并且不与9岁时离开自己的父亲联系。

在确定案主没有自杀意念并愿意签订工作契约后，社工提出了一些初步治疗方案，引导案主表达自己“事情正在失去控制”的感觉，鼓励桑迪接受更全面的评估。桑迪的优势包括她承认“与人接近”的愿望，停止使用药物，她高于平均水平的智力，之前的良好工作表现，她的女性朋友网络以及她的母亲提供情感和经济支持的可能性。社工的参与技巧对于开始的工作至关重要，结合对精神病理学的了解，自杀的思想和行为之间的差异，以及关于BPD患者治疗干预的文献，使社工能够完成全面的评估并为案主链接适当的资源。

Dora是一名34岁的白人女性，医院的急性病房住院，此前她在部分住院治疗计划中披露要自杀。医院工作人员所熟知并被分配到社工Rob。在与Dora会面进行初步社会工作评估之前，Rob回顾了她的大量治疗信息。当社工敲门进入她的房间时，惊讶地看到她蜷缩在床角，抓着一只泰迪熊。Dora注意到并且坐了起来，并且非常连贯地、详细地解释了她目前的情况，并指出自己很惊讶可以告诉社工这么多信息，通常她需要很长时间才能感觉到自己与他人亲近。虽然社工Rob因与她的直接关系而感到受宠若惊，但他也发现自己有些不安，想起从其他员工那里收到的关于“慢性抱怨者”的警告。

在第一次治疗计划会谈之前，Rob与Dora见了两次面，Dora说在她住院的所有时间里，没有人像社工那样理解自己。当他与治疗小组会面并报告这一情况时，一名工作人员变得非常生气，表示Rob被案主“带走了”。Rob把这种情况报告给了他的督导，督导之前跟他谈论过心理和人际分裂现象在BPD服务对象和他们的治疗团队中很常见，并建议他阅读并鼓励他与住院计划的项目人员讨论目前治疗问题及他们对这种住院治疗的看法。

Rob后来了解到，Dora有着理解新员工和贬低他人的历史，这通常会导致团队成员之间的冲突和实际治疗问题的模糊化。因此Rob在与Dora的下一次会面时做了更好的准备，并在后面的工作中与治疗团队、Dora以及住院计划项目组密切合作。这是Rob的重要学习案例，他学到了很多关于BPD诊断的复杂性，治疗团队成员之间的反移情反应，案主人际关系风格的重要性，以及持续护理和短期住院治疗对于BPD患者稳定的重要性。

结语

面对BPD的复杂性，社工需要具备的具体技能应该包括：（1）社工应该知道如何为团体和个人场景下的BPD患者及其家人提供心理教育，传达有关该疾病特征和病因的最新信息，并帮助案主探索这些信息对于他们的意义；（2）社工应该知道如何创建一个有效的环境，以帮助BPD患者接受自己，同时积极地作出改变；（3）社工应该知道如何明确规定和执行服务对象和社工合作的服务契约，特别是治疗的界限；（4）社工必须学习用于冲动控制、愤怒管理、复发预防和自我安抚的认知行为技能；（5）在药物方面，社工必须获取最新信息，以便他们可以与案主及其家人分享这些信息，一起有效监控案主对药物的反应在必要时联系医生；（6）社工需要具备宣传和社会行动的技能，以便与其他活动团体一起努力，在需要时向更多的服务对象及其家人提供专业服务。

来源：Gitterman,A.().HandbookofSocialWorkPracticewithVulnerableandResilientPopulations:.ColumbiaUniversityPress.

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