1.4精神分析治疗的适应症和禁忌症：一个初步的概述

决定精神分析治疗适应症和禁忌症的问题取决于两个相互独立又相互联系的条件。我们必须回答的第一个，也是最重要的问题是：病人可以被分析吗？第二个可能的问题是：精神分析治疗“最”适合病人的需要吗？我愿意通过一个临床的例子来详细地解释后一个问题。

让我们假定你有一个病人渴望做心理治疗，你相信他有能力在分析情景中进行有效的工作。如果你发现他可能会被那些阻抗的力量所控制时，你会建议他进行精神分析吗？精神分析是一种长程的治疗，通常需要三至五年的时间。评估你是否向他推荐这种形式的心理治疗时，必须考虑他整个的生活情况。

可被分析的问题是很复杂的，因为它有赖于病人的许多不同的品质和人格特征。而且，你必须完全熟悉精神分析过程和程序对病人的许多严格的要求。到目前为止，对理论和技术的简短总结只允许我们做一个初步的概述。我们不得不推迟到后面的章节再做更为精确的讨论。

弗洛伊德很早就意识到单一的标准，不管多么重要或清晰，不能精确地预测病人的可分析性。你必须尽力评估病人的整个人格，通过几次初步的访谈来进行评估是极其困难的。因此，治疗师必须准确地做出建议，包括选择选择治疗。长期的预访谈和心理测试可以帮助某些病人；不过以我们目前的知识水平来说，即使这种综合的方法对于许多案例也不能提供可靠的预测。而且，长期的访谈和心理测试能产生令人烦扰的副反应。

决定治疗形式的传统的医学方法是首先做出诊断。弗洛伊德在区分移情神经症与自恋性神经症时似乎有这种想法。他相信既然精神病人本质上是自恋的，就不能给他们做精神分析治疗，因为他们不能形成移情神经症。这种区分基本上是有效的，但今天不能准确归类许多来寻求治疗的病人，因为他们同时具有神经症和精神病的特点。而且，近来一些分析师相信可以给一些精神病人做经典的分析，可能取得好的治疗效果。但大多数精神分析师的观点是，对于固着于自恋的病人，标准的精神分析程序需要做一些变通。科纳普和他的同事回顾了个精神分析治疗的案例，发现其结果否定了精神分析可用于那些被认为是分裂样，边缘的精神障碍和精神病病人。这符合弗洛伊德的观点，即与自恋性神经症相比，移情神经症更具有可治疗性。我相信大多数的分析师仍然同意这种观点。

与这种想法一致的是，精神分析治疗将适用于焦虑性癔症，转换性癔症，强迫性神经症，精神神经症性抑郁，许多人格障碍性神经症和所谓的“心身”疾病。不适用于各种类型的精神分裂症和躁狂抑郁性精神病。其它的人格障碍如冲动性神经症，性变态，成瘾，不良行为和边缘性人格的可分析性值得怀疑，必须视个案的特殊特征而定。

毫无疑问，临床诊断在决定病人是否适合分析方面可能有一定的价值，但不幸的是常常需要花费大量的时间才能得出确定的诊断。有时，表现出来的精神病理只是更加严重的病理的一个浮浅的影像，这种严重的病理是潜隐的。癔症症状的表现并不是意味着病人只是一个癔症病人；或者说反之亦然，古怪的综合症也许仍然具有癔症的人格结构。症状不是像我们过去认为的那样符合特殊的诊断性的综合症。有时，只有经过长程的分析才能得出可靠的诊断。

过去认为出现恐怖的症状就表明是焦虑性癔症，但今天我们知道恐怖症状可以见于癔症，强迫症，抑郁症和精神分裂症。转换症状，心身症状，性压抑等同样如此。某个特殊症状的出现揭示病人病理的某些方面。它没有告诉我们这种病理的形成在病人的人格结构中是主要的还是次要的，占主导地位的还是微小的因素。

尽管诊断告诉我们大量的病理信息，它显示的有问题病人的健康资源也可能相对较少。一些强迫症案例可以成为极好的病人，而其他的可能不能被分析。可疑类型的病人，例如性变态和边缘人格障碍具有不同程度的健康资源。然而正是他们提供的资源不是病理也许是决定性的因素。必须把对病人的整体评估，而不是诊断或病理，放在注意的中心位置。纳特过去强调过这一点，对于儿童，安娜·弗洛伊德的新书把这一点作为重要的主题。

对于可分析性问题的评估，一个有价值的方法是探究病人的素质是否符合精神分析治疗的特殊要求。如前所述，精神分析治疗是一种耗时的，长程的，费钱的治疗，即从其本质上讲常常是痛苦的。因此，只有病人具有强烈的动机时，才会在分析情景中全身心的工作。病人的症状或不协调的性格特质必须使他产生足够的痛苦，使他能够忍受治疗的艰苦。神经症的痛苦必须干扰病人生活的重要方面，如果病人要保持动机，必须确保病人知道他的困境。琐碎的问题以及亲属、情人或雇主的愿望不是采取精神分析治疗的理由。科学的好奇或职业提升的愿望不会促使接受精神分析的人经受深入分析的体验，除非同时也具有足够的治疗需要。急于求成或从疾病获取了巨大的继发性获益的病人也不具有必要的动机。受虐的病人需要神经症性痛苦，也许会走进分析，后来变得依恋治疗带来的痛苦。在病人表现出好转时，评估其动机会遇到一些难题。儿童的动机与成年人极为不同，也需要从不同的观点进行评估。

精神分析要求病人有执行的能力，或多或少具有持续性和重复性，对自我功能的要求是相互矛盾的。例如，为了接近自由联想，病人必须能退行，让每一件事情被动的显现出来，放弃对思维和情感的控制，部分的放弃对现实的检验。然而，当我们和病人交流时，我们也期望病人理解我们，自己做一些分析工作，每次治疗后控制他的行为与情感，和现实保持联系。尽管病人患有神经症，我们期望可被分析的病人具有灵活的，有恢复力的自我功能。

我们也要求病人在其与分析师之间的关系中，拥有退行和恢复的能力。希望他形成各种退行性的移情反应并承受这些反应，同时作为分析师的合作者对其进行工作。自恋病人和精神病人通常不适合做精神分析。共情的能力是心理学头脑的基本条件，有赖于暂时，部分认同别人的能力。这是病人与分析师进行有效沟通的必要条件，两者必须同时具有共情的能力。退缩，情感不卷入的人不适合精神分析治疗。

自由联想最终会导致个人生活的痛苦的，私密细节的暴露。因而，一个合适的病人必须具有高度坦诚的性格。也要求病人具有理性交流情感微妙结合的能力。患有严重的思维问题和语音障碍的人也不适合。具有受冲动支配性格的人不能忍受等待，挫折和痛苦的情感，也不适于做精神分析。

另外必须考虑的因素是病人的外部生活条件。严重的躯体疾病或残疾可以耗尽病人的动机，或者使病人进行心理工作的能量变得枯竭。有时，与某些毁灭性疾病或某些痛苦的生活条件相比，神经症的破坏性要小得多。处于热恋中的病人通常不能在分析中工作。一个愤怒的，好斗的，侵入性的丈夫、妻子或父母的存在会暂时使精神分析无法进行。你不能在战场上做精神分析的工作。在治疗时间之外必须有沉思和反省的机会。然后就是实际的因素：时间和金钱，这两者通常是必须的。精神分析诊所也许可以减轻财政的刺激，但到目前为止，没有已知的东西可以替代精神分析治疗需要的长时程。精神分析师的短缺是一个现实的问题，在某些地区，是一个决定性的因素。

所有这些事先的考虑有助于决定精神分析是否适用或不适用于某个特定的病人。不过，多年的临床工作教会我们，只有经过一段时间的实际分析，才能有把握决定一个病人是否适合做精神分析。很显然，做出可靠推断的其它方法有着太多的变数和未知数。弗洛伊德似乎意识到这个问题，宣称只有经过几周的“试分析”才能对这种情况做出一个精确的“探测”。费尼凯尔同意这个观点，但格洛弗发现三分之二的英国分析师不同意此观点。

我相信观点的不同更多的是基于策略的不同，而非本质。临床发现表明，规定一个明确的时间段作为试用期会使分析情景复杂化。因此，大多数分析师解决这个两难选择的办法是，不给试分析设定专门的时间限制，而是以不同的方式宣布这个临时性的基本原则。我发现通过以下的一般顺序表明我的观点是有用的：我先告诉病人我认为精神分析是最适合他的治疗，听他的反应，等他来决定。一旦他同意采取精神分析，我就解释自由联想的作用并建议他试着去做，意味着在我们一起工作一段时间后，在适当的时机，我们都能对选择精神分析有一个更加清晰的认识。

我故意模糊了需要多长时间才能下定论，因为经验告诉我时间的这种变异是很大的。一旦病人开始分析，我会用几个月，有时是几年才做出一个明确的决定，我从业越久，所需的时间就越长。排除不适合精神分析的病人，特别是不适合与我一起工作的病人，要比确定一个好的治疗结果容易得多。这些问题我会在第二卷“关于分析的最初阶段和终止”中详细地讨论。

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