一、边缘化人格障碍的心理化问题

二、和心理化非常有关系的四个大脑区域

三、认知和情感这两个部分

四、临床干预的问题五、治疗师的姿态

六、16岁的女性病人——父母的婚外情

我希望通过这次工作坊能够教会大家最基本的用心理化（mentalization-basedtreatment）的方式来治疗边缘性人格障碍的基础。在开始之前，我想说几句感谢的话：

　　首先，我要感谢这次项目的合作者，AnthonyBateman教授；以及其他在理论层面上帮助过的同事，他们的名字显示在这张PPT上面。这些同事主要是来自英国的伦敦大学，下面这张PPT上显示的是我在美国的一些合作者，主要来自耶鲁儿童研究中心的同事。

一、边缘化人格障碍的心理化问题

　　那么，我们开始从边缘化人格障碍的心理化问题讲起。首先我要给大家一些提醒，哲学家Dannet曾经说过：世界上什么东西会让我们觉得如此熟悉又如此奇异呢？我想他的意思是说：大脑是我们认为的理所当然的存在的事物，但是我们对于大脑是什么、它从何而来、其功能又是什么是一无所知的。与Dannet的想法相似，我们也认为大脑是一个很奇妙的事物，我们做了这样一个评述：尽管我们提倡以心理化为基础的治疗，但是我们对于心理化这个概念而言，我们并非首创者。但是，以心理化为基础的治疗方式是我们可以想象到的最新颖的治疗手段。心理化的疗法是利用人类理解大脑的最基本的能力来解决问题的，了解大脑的历史与人类关系和自我觉察的历史一样久远。

　　以上这些内容是由这本书中摘取出来的，但是由于这本书及其冗长，因此也不建议大家去看了。还有另外一本书推荐大家去读，这本书是Allen写的。另外提醒大家一下：在大家即将使用的产品当中，可能会有一些创新的痕迹，但这些创新只是产品的附属品，因此应该不会影响的大家使用产品。

　　如果在接下来的几个小时中，大家听到了一些东西是你从未想象过的，那么你很可能是误解了我的意思。在这里给大家提出的并非一个全新的理论，或许只是一个对于以往很多理论的一个全新的整合。这些理论很多都是来自精神分析的理论，因为我和Bateman都是精神分析流派的治疗师。但这并非说我们认为这些理论就仅局限于精神分析理论。很多时候我们会培训来自不同取向的治疗师，包括认知行为取向、家庭系统取向等的治疗师。他们就会说，你们所形容的事情恰恰就是我们正在做的事情。我就会说，那太好了，那就再多做一点吧。

　　那么下面首先我为大家介绍一下心理化的定义，然后我会围绕心理化的功能以及边缘型人格障碍讲一些关于神经层面的问题。我这么讲的目的是想让大家了解一些心理化的方式如何作用，以及如何在严重的人格障碍治疗中起作用

1、心理化的定义

　　心理化是一种想象形式的心理活动，我们强调这是一种想象性质的活动，因为你们并不知道此时此刻我的大脑中在想什么。但是，你们仍然会通过我的意图和心理状态来解释我的心理行为。这些心理状态包括：我的需要、渴求、感受、信念、目的以及理由。我再具体解释一下：心理化就是从外部的角度看我们自身和内部的角度看他人。有些病人在从外部来看自己这方面是比较差的，而有些病人是很难才从内部来看他人。

　　那个这个工作坊将做一些互动，就是要大家猜猜哪些病人是无法很好的从外部来看待自己。没错，自恋型的病人。(我理解为，即把自己当别人，想象别人会怎样看自己）

　　那么关于是很难才从内部来看他人的病人呢？答案是反社会型人格的病人（我理解为，即把别人当自己，想象自己是别人，自己会怎样）。这类病人很难知觉到他人的表情。我的一个同事曾经在监狱中进行过这样一个面孔表情识别的实验：要求罪犯去识别图片中人的面孔表情是什么，这些面孔表情是由一位有名的情绪心理学家设计的，这些表情都是很明显的表情。实验者会询问年轻的男性罪犯他们认为这些夸张的面孔表情是什么。被试表明他不是很清楚这是什么表情，但这就是他行刺受害者时受害者脸上的表情。

　　从外部看自己或是从内部看别人，是以我为轴心，想象分别站在我和别人的位置上去理解事物。自恋性病人不知道别人会怎样看自己，反社会病人人不知道别人有多痛苦）

　　另外一个对于心理化的界定即：理解和误解。从心理治疗的研究中我们发现，在心理治疗中有时候一些干扰作用可能会成为心理治疗飞跃的起点。任何两个人之间的误解都是一种刺激，将会刺激人们去探索误解是如何产生的。因此在以心理化为基础的治疗中，我们是乐于发现误解的。

　　此外，在头脑当中把握思想也也是一个非常重要的心理化的概念。作为心理分析师，我们引以为豪的一点就是能够在头脑中把握病人的思想。在心理治疗中，我们会聚焦于病人的心理体验，但是有时我们也会把自身的理解强加于病人身上。在心理化中我们是不能这样做的。最重要的是，你必须真正从病人的角度来理解病人。你必须向病人表明你的理解，直到他们同意你的理解是正确的。只有如此以后，才能表明另外一种替代性的视角。

了解头脑是非常重要的，这就是说，我们 　　用动词形式而非名词形式。最初我们都是使用名词形式，后来才开始使用动词形式，但是我一焦虑，就会退回到以前的用法。 　　2.何为“自我动因感”？ 　　举个例子来说，当我想要把我的手举起来的时候，我就把手举起来了，也就是说，我想到我就做了。你头脑中想到的事情和你观察到你已付诸行为的行为的结合就是“自我动因感”。这就制造出来一种幻觉——我们的大脑是可以控制我们的行为的。

l二、和心理化非常有关系的四个大脑区域

下面我们来看大脑。我将指出和心理化非常有关系的四个大脑区域。据我所知，心理化是唯一一个由精神分析学家带给神经科学家的名词，而非神经科学家传输给我们的。神经心理学家使用“心理理论”这个名词来指代心理化。在过去十年中，他们也开始使用心理化，这个潮流始于伦敦。 　　第一个区域是中前额叶皮层，这个区域负责心理化恰当使用其功能。神经影像学实验中发现，个体推测心理状态的时候，该区域被激活。我们推测自身和推测他人时大脑激活区域是有很大部分重叠的。这和精神分析的观点有一致性：我们对自身的分析是基于他人客体分析的基础上的。 　　第二个区域是后前颞叶沟和颞顶连结。这个脑区在灵长目和在人类中起何作用？灵长目动物中主要负责躯体运动和凝视。人类中主要负责追踪他人观看的注视点。如果我们无法觉察到他人注意的转移，我们也就无法完成象征化的工作（觉察他人和象征化的关系是什么？再想想，好像有些明白了。其实在觉察他人注意转移过程中，其实是有内在的分析综合推理的，因此这是一个象征化工作）。这个动作是注意力共享的基础。我知道你在思考因为你在 　　杏仁核负责情绪的功能。当我们觉察到别人的想法时，也会激活我们的奖赏系统。我们回去辨别这个人是我们想要接近的还是远离的。杏仁核在不同的病理学疾病中起的作用不通同。例如，在有品行障碍的儿童中，他们看到一个和痛苦相关的意向是比一般儿童产生了更弱的激活程度。 　　最后一个部位就是颞叶极。社会脚本主要在这里编码。社会脚本会告诉我们在一个特定的社会情境中我们会产生何种期待。例如，你知道我现在不会脱掉上衣，因为在讲座这个社会脚本中退掉上衣不是一个既定脚本内容。如果我开始脱衣服了，你们就会焦虑了。但是如果是在一个夏日的海滩，我开始脱衣服，你可能也会感到不舒服，但是不会达到焦虑不安的程度。很重要的一点是，边缘型人格障碍的病人常常不会遵从社会脚本。这会让我感到不安，但是如果我们把这当做他们生病的问题的话，我们就会感到好些。 　　基底节，还有一个是后前额叶。这个外显的心理化更多的是集中在前额叶部分。那么当边缘型人格障碍的病人，不处于高唤起水平的时候，他们是可以做这样外显的心理化.但当他们被唤起，也就是说唤醒水平很高的时候，他们在心理化方面就会出现困扰，出现混乱状况。这种情况不仅仅出现在边缘型人格障碍的人身上，其实我们每个人都会如此，在唤起水平很高的时候，我们每个人在外显的心理化上的表现都是比较差的。 　　举个例子，在一个伸手不见五指的黑夜，我正在开车，我的妻子坐在我旁边给我念地图，我们都知道，英国的高速公路是很早之前修建的，因此出口特别少，而我的妻子忘记告诉我应该出高速公路的出口了。这个时刻，我发现我很难去从我妻子的视角思考问题，我没有去考虑这时车上的灯光很暗，出口的指示牌正好标在了地图中间的缝隙处，导致我的妻子看不到。我不会去考虑是因为我没有把车内的灯打开，不会认为是我的错。我只会对她说：“你怎么会这么蠢啊！”。那么这个心理化活动既可以是内部的状态，也可以是外部的一些特征。 　　这些所谓的外部特征，可以是你通过别人的面部表情，行为举止去判断他的心理状态。如果说我们要去判断一个人是不是喜欢我们，我们可能会既从内部的心理状态出发，也可能会去判断一下他们的做法。 　　

实际上，当你聚焦一个人的内在状态和他的外表时，你所使用的脑区是不同的。边缘型人格障碍的病人，很善于通过一个人的外在的行为举止去判断他内在的心理过程，但是他们不会把外在获得的这些信息同他们内在对于这个人的心理状态的知识进行核查，他们不会问自己“这个人可能有什么样的想法，有什么样的感受。”他们不会去想，这个人通常来说是个怎样的人。这两种不同的心理化模式是在同一个维度上的，所以如果一个差了，另一个就好，即一个补偿另外一个。

所以dBT病人相比我们而言，他们更容易会受到他人外在表现的影响。比如说我的病人，当他看到我看手表的时候，他会说:“你肯定很厌倦了，我知道你很厌倦我。”我说：“不是这样的，我只是看看我们还有多少时间！”可他还是会说：“我知道你肯定是厌倦我了。”因为我看手表的这个行为成为他认为我厌倦他的唯一证据。因此当我看手表的时候，他们会觉得我想结束治疗。事实上，他完全忘记了，几个月来，我每天早上七点钟到诊室为了去看望他，在这一刻，我所做的这一切对于他来说都是没有意义的。而他也没有办法知觉到我是多么全神贯注地去听他所讲的那些无聊的故事。所以在那一刻，唯一对他来说重要的是他看到我看手表。

l三、认知和情感这两个部分

下面我们要看到的是认知和情感这两个部分，同样是由不同的脑区负责处理这两种心理化，即认知和情感部分，但是除了不同脑区之外，他们所涉及到的逻辑也是一样的。这一点，对于理解边缘型人格障碍的病人来说是非常重要的。推理心理化和肯定化技术之间究竟有什么样的联系呢？还想到了主体间关系的形象说法：我知道；我知道你知道；我知道你知道我知道。这个和心理化有关系么？咋觉得他们之间有着千丝万缕的联系甚至是觉得说的就是一码事呢）

那么对于认知部分心理化来说，它遵循的是：（动因），态度，语序。那么动因，态度，语序是什么样的呢？比如，“我觉得外面下雨了”这句话，就是这个类型的陈述。这样的一句话是可以有真伪辨别的。只要我们看看外面是否下雨，就能知道你说的是否是真的。这里有一个非常重要的区别，就是说，个体心理的状态同物理世界之间是有个有明显的分界的，也就是我相信下雨了，并不会真的让它下雨。但是刚才我们说的这个逻辑，并不适用于情感或者情绪心理化这个部分。

那么在情感这一部分，所有事件的发生都是基于自己的主观感受，所以它的命题是属于“自我—情感”这样一个命题，我对于其他人的情感的知觉都是从来都是从我开始的，所以如果我说：“我很快乐，因为你很痛苦。”这句话听起来就很有问题。为什么有问题呢？是因为如果我感到痛苦的话，我不会高兴，那么怎么能说你感到痛苦会让我高兴。但如果我们把认知心理化的部分用情感心理化的逻辑去套就会出现问题。因为这样的话，你只会相信你所感受到的部分。你认为你感受到的部分就一定是真的。

那么对于边缘型人格障碍的人来说，他们常常会认为他们感受到的就是真的，这要他们感受到这件事情，那么这件事情就是真的。那是因为他们将情感或情绪心理化的原则套用到认知这个层面上。（知道BPD病人将感受到的确认为事实，但是这两段文字没看明白） 　　

最后一个维度是自我和他人这个维度，这个维度是让人好奇和兴奋的。为什么说这个维度很让人好奇和令人兴奋的？因为似乎有两个不同的系统来分别对应自我心理化和他人心理化。但是这两者之间又是互为影响的。

那么第一个系统，是我们之前说过的在前顶叶的部分的（近上限）神经元系统，当我们看到一个行动，或者说我们自己做某一动作的时候，这些神经元就会放电。另一个系统是前额叶系统，主要是为了区别我的心理状态和他人的心理状态，举个例子，“这个食物是你妈妈最喜欢吃的，还是你最喜欢吃的？”。那么这个（近上限）神经元系统似乎是在告诉我们，我们会和其他人的感受产生共鸣。也许你们中有些人曾经看过伍迪艾伦的电影《变色龙》，这部电影所讲的就是一个变色龙效应，当我们在社交场合的时候，我们会彼此相呼应，彼此靠拢。

我可不可以在现场做个演示，大家把一只手放在桌上，然后着我的手，当我说1的时候，请你们举起食指，当我说2的时候，请你们举起中指。（数1，2）。在刚才这个演示当中，如果我说1的时候，你举的是食指而没有举中指，你为什么能够这么做了，是因为你前额叶抑制了你出现变色龙效应。如果说，前额叶中部功能不是特别好的话，那我们非常容易收到变色龙效应的影响。

我们曾经做了一个研究，这个研究是在边缘型人格障碍的病人身上做的。我们发现，对于他们非常困难的一点是，当我说1的时候，但是出的是中指（2）的时候，他们很难去把食指抬起来，很容易把中指抬起来。换句话来说，当边缘型人格障碍的病人跟其他人在一起时，他们很难做自己。如果说你有这样的困难，你会做什么呢？有些病人会退缩，会拉开自己与他人的距离，但是他们又需要这些人，而这时你应该怎么做呢？你可以尝试去影响，控制他们的想法，让他们按照你的想法去做。我们之所以会认知到这一点是因为我们发现这些病人会大量使用投射性认同方式，这些病人他们会尝试去控制别人的想法和感受，从而把自己同这些人区分开。

所以我们来看这样的一个图景，边缘型人格障碍的病人，他们在这四个维度上不是处于平衡的状态，而是分别处于比较极端的状态，比如说他们在内隐控制自动化这个维度上，他们是比较冲动的。他们很难把注意力聚焦在一个人的内部状态，而更多的受他们所观察到的他人的外部行为的影响。在判断一个命题的真伪方面，他们会把自己的感受作为唯一的最重要的指针加以判断。最后的一点就是，BBD的病人非常容易受到别人的影响，他们很容易模仿别人。这是因为他们很容易受到(镜向)神经系统的影响，如果大家曾经接触过一群BBD病人的话，那么你对我刚才说的话是深有体会的。

提问环节： 　　1，刚才您说到BBD的病人非常聚焦于一个人的外在行为特征，但是我接触到的一个BBD的病人她是非常聚焦于人的内在心理过程，她曾经说自己就像一个X光机一样，可以轻易的读懂别人在想什么,这一点请问您怎么看？ 　　我们要知道X光机的质量也是有好坏的，那么你这个病人的”X光机”的质量是不太好的。你的病人所表达，或者说所描述的是：她觉得她能够知道。如果说她那么确信她能够知道别人是怎么想的，那么这个“确信”本身就说明她在心理化控释上面是有问题的。因为我们都知道，其实心理状态是十分模糊的，不清晰。如果说你的病人属于心理化程度比较好的，她可能会说这样的话：“我真的很想成为一个能够读懂别人心理在想什么的X光机。但是让我失望的是我没有办法读懂别人在想什么。”这些病人，他们对于外部的一些线索是相当敏感的。所以他们可以在治疗师还没有意识到之前，告诉治疗师说：“我知道你是怎么想的！”或者说“我知道你的感受！”，这会让治疗师有个错觉，认为他们能够读懂别人的心理。但是实际上，恰恰是因为心理化功能的失败或者说缺损，才给这些病人带有幻想的一种能力，使他们认为自己是可以读心的。 　　2，我发现我的病人能够非常敏感地去知觉到他人的想法，行为线索，状态，但是他们没有办法把这些整合到背景中，也就是说没有背景。 　　确实，这些病人他们会过度心理化，他们对于别人心理在想什么，会有一个非常丰富的画面。但是这些画面会远远超出我们一般人对彼此心理判断的限制。 　　3，刚才您已经很明确地说了，边缘型的病人他们处于一个极端化的水平，我第一感觉是如果处于边缘型病人的对立面，也就是说心理化活动是更为外显的，是更能够聚焦于我们的心理内部的，是更能够使用认知原则，并且更受到前额叶中部以及扣带回底层的控制，这样应该是更健康的。为什么您会说平衡的才是好的，而不是说对立才是好的？ 　　如果你被精神分析26年，可能你心理化的水平就处于完全外显的这一端，但是我们的问题是,这个是好事吗？你在做完26年的精神分析之后，你的心理化会过度反思，会过度的聚焦于内部的状态，那么如果你的前额叶后中部损毁，这个时候，你会做一些很尴尬的事情，但是你不会意识到，直到你在录像机里面看到你刚才做了什么。失去了对于自己行为的觉察和监控。如果说你只使用认知原则，就是动因态度这样的命题，那么你的行为就有点像心理变态或者说反社会人格障碍。你能够知道别人在想什么，你能够判断他们的感受是什么，但是你不会通过认同的方式来限制自己做伤害他们的事情。我们大脑赋予我们一种寻找平衡的能力，但是每个人都会有一点点的偏移。

l四、临床干预的问题

下面我们讲的会偏向临床，会讲讲干预的问题。当我们在讲临床的部分之前，我想和大家先做一个连接，就是把这个心理化和依恋做一个串联。那么负责依恋的这个系统和精神化的系统，他们之间是有比较综杂的连接的。来看这样的问题，我怎么能够教会人类去理解其他的人类呢？他想出一个招，用一个系统来解决这样的问题。这个系统就是依恋的系统，或者又可以翻成依附。其实自然界制造这个依恋系统，就是为了传达或者说传递这样一种理解他人的能力。它用来传递能力的方式，就是让人体验到自己可以被他人理解，这种体验帮助他来传达或获得理解他人的能力。在之前的研究当中，我们已经发现，那些依恋比较安全的孩子，他们比其他孩子更快地发展出心理化的能力。而对于心理化能力更好的照顾者，他们也比其他照顾者有更大的几率可以获得安全依恋的孩子。现在我们甚至发现了在这个系统背后的生理基础，我没有时间给大家提供这样的数据，但是大家知道，一种神经递质（在哺乳的时候瞳孔扩散，生产过程，是不是催产素？）。在啮齿类动物中这样一种神经递质也会影响到他们哺育后代的行为。这样一种神经递质除了能调节亲子行为之外，发现它还可以增进读心，阅读他人头脑的能力。这样一种神经递质帮助把注意力集中在眼眶部位，有更多这样神经递质的人也更能判断眼眶部位的表情。安全依恋型的，有更好依恋历史的母亲在和孩子玩耍的时候，会有更高的神经递质，这会帮助孩子倾向于安全依恋并有更好的心理化。 　　那些依恋历史不太好的或有创伤性经历的人，他的神经递质会减少。但这不是心理化和依恋的唯一关系。我们发现如果依恋关系被过度激活，这时候心理化会得到抑制。换句话说，在密切的亲密关系中，保持心理化能力是相当困难的。这个现象会有好的进化的理由，在进化学上有意义。在我们做爱的时候，我们最好不要想太多关于我们是和谁在做爱。我想知道在中国是否有这样的说法，爱情是盲目的？在我知道的文化中，没有哪种文化是没有这个说法的。当我们选择另一半的时候，不会花太多功夫再去思考或计算她是不是值得信任的，他是什么样子的，我们只是去投入和承诺这样一个环节。我想告诉大家，对于边缘性人格障碍病人来讲，他们有过度激活的依恋系统，这个依恋系统非常容易被激活。这很可能是和早年的创伤依恋有关。丧失的心理化功能的程度和依恋系统的强化程度有关。这在临床中非常重要。

我想这可能会发生在你们的临床当中，但是这已经发生在我的临床当中，就是当我去评估一个病人，这个病人表现得非常具有心理学头脑，心理化水平很高，我会很自然地喜欢他。他会说“教授你刚刚说的话是我听到世界上最明智的话。”我会想应该是吧。但一个月之后他们就开始冲我大嚷大叫。他们说你什么都不知道，你不能私人开业，执照应该被吊销掉。他们甚至会给协会写信，说我的开业存在不伦理的行为。这为什么会发生呢，是因为我在第二次见面的时候忘记了他姐姐叫什么名字。但是我记名字能力很差，而且这个病人有七个兄弟姐妹，我只忘记了一个，但是这一个就够了。我在想为什么病人没办法理解，记那么多的名字其实很困难，他们为什么不能聚焦我内心的想法，况且一个月前还表现得那么有心理学头脑。是不是我做错了测评？我的测评没有错，是在这期间他们和我建立了依恋关系，正是因为他们的依恋系统会被过度激活，依赖关系建立得非常迅速，比一般人迅速得多。那么在治疗中我就面对这样的难题，一方面我知道如果要教他们知识就需要和他们产生依恋关系，但是他们一旦进入这个依恋系统，他们就不能从我的教育中受益因为那时他们已经无法心理化了。正是这个原因，这些病人是难以治疗的。我们想要教给他们关于他们心理状态的知识、觉察，但是因为他们会和我们产生强烈的依赖，所以他们没办法从我们的教学中受益。

那作为一个心理化为基础治疗的治疗师要做些什么呢？

首先去刺激我的病人，让他能够和我建立依恋关系，让他能投入到治疗当中。

但是为了他能保持心理化能力，我必须把这个依恋系统的激活保持在一个适度水平上。时刻我都要警惕我是否过度激活了，过度刺激了他的依恋系统，产生医源性的副作用,这种副作用会导致我破坏他的心理化能力，而我的初衷是帮助他恢复这种能力。

因为这样，从历史上讲，精神分析在治疗这种病人身上是比较困难的。 　　一周高频的治疗密度会强烈刺激病人的依恋系统，导致心理化能力削弱。这样的设置让病人无法从治疗中受益。在治疗团体中会发生同样的效果。我的同事做了一个研医院接受密集治疗的效果比接受门诊治疗更差。因为住院的环境模式，以及其与病友建立的联系会削弱病人住院治疗接受的东西。我和同事在英国的精神病学杂志上发表了一篇文章，讲到对这类病人会产生医源性的副作用。我们会相信，如果对一个病人来说，他不知道自己心里在想什么，又被教会他心里在想这个，那他没法知道这些教给他的心理状态是真的还是假的。当病人和治疗师发展出非常紧密的关系的时候，就变得尤其危险。对于治疗BPD病人群体来讲，所有被证明对治疗这个精神病有效的取向或方法，都会寻找一个平衡，一方面建立一个依恋关系，另一方面会在依恋关系中确立一个边界，在这两方面间建立平衡。同样在很多不同取向中，会用不同方式尝试教给病人，让他们恢复心理化。当然不同的取向会用不同的术语形容心理化，也会用不同技术来增加心理化的能力。（也许肯定化技术是一种增强心理化能力的技术？）

在以心理化为基础的治疗中，我们也有一些技术。我们不会说我们的技术比其他技术更好，我们尝试将心理化放在疗效的核心位置。我们也很好地觉察到这种医源性副作用是可能产生的，会对病人产生伤害。但我并不是说大家目前在临床中使用的治疗BPD病人的方法比我们使用心理化的技术更差，就像我在一开始说的，大家做治疗的能力是最基本的人类共有的能力，可能你使用这种能力的方式比世界上任何人都要高明。从这角度来说，其实我也没有什么可以教给大家的，但这不妨碍大家继续享受我下面的讲座，因为你可以想，其实我做得比他高明多了。

那么从下面开始，我会讲很临床的内容。 　　

1.根据教授的说法，太过密集的治疗频率对这类病人来讲不是一个好的选择，那相比一周四五次的治疗，是不是一周一两次的治疗会更好呢？ 　　我们是一周一次个体治疗，一次团体治疗。你的方式是什么样是取决于你的。并不是说这样的频率是最好的，只是这是我们常用的方式。有可能某种一周三次的治疗方式比我们的更好。 　　又问：个体治疗和团体治疗是同一个人吗？ 　　有些是的，有些不是。这样设计完全出于方便的目的，没有理论上的假设。

问者：为什么我会问这个问题？是因为我曾经有一个这种边缘型的病人，我是他的个体治疗师，同时他又加入了我们的小组，结果他在小组里和我闹翻天，不断和我发生冲突，因为他觉得他必须要和其他病人分享我，最后我实在受不了了，所以我问这个问题。 　　我们这里有病人在团体治疗当场把个体治疗师解雇了，这确实不是件容易的事情。 　　2．那是否带有自恋型特点的病人和治疗师建立比较好的依恋关系？ 　　有些边缘型人格障碍的病人是带有自恋型特点，他会过度认同治疗师，把自己的有些部分在治疗师身上看到。很多年前我有一个病人，那时候我很喜欢穿白衬衫，那我的病人也开始穿白衬衫打领带，以至于我的其他病人都发觉他的穿着和我一样，看上去是我一样。我开始穿蓝衬衫，这导致麻烦，就是他为了跟我一样买了一衣橱白衬衫，他不愿意都扔掉，所以就出问题了。这种依恋关系是过度认同了治疗师，对于过度认同这个部分，Cohull和其他一些作者做了一些评述。 　　3．听起来治疗师既是个体治疗师又是团体治疗师会导致一种分裂，会造成不好的效果？

这是一个好问题。病人在进入我们的治疗项目的时候，一开始不想要团体治疗，只要个体治疗，但是我们这点很明确，你必须两个都参加。18个月之后，病人会说真正帮到他们的是团体治疗，原因是其他病人可以说一些治疗师没法说的话，另外在团体治疗中，依恋关系并不像个体治疗中那么紧密，所以他们能更好地去听那些人说的话。Bateman和我在伦敦做心理化培训的时候，我们经常会邀请参加过项目的病人来帮助我们做治疗。病人常会说他们很想说帮助自己最大的是个体治疗师，但是恰恰是另外的病人。心理化治疗用中国话说是非常丢面子的治疗，因为你要去学会并且做这个治疗的话，你要在过程中不停地道歉。有关道歉的事宜也经过了标准化，你可以在手册中找到。 　　4．青少年治疗和成人治疗是一样的吗？ 　　这是不一样的。对于青少年，治疗由三部分组成，个体治疗、团体治疗、家庭治疗。在一些情况下，还要增加一个部分，就是多重家庭治疗，很多个家庭一起治疗。多重家庭治疗是我的最爱，如果你没有做过，建议你尝试做这样一个小组，它是心理治疗历史上最具娱乐效果的一种治疗形式。在这个治疗中，父母会告诉别的父母如何教育孩子，这是一个绝杀。父母总是站在非亲生子女的那一边，而不是其他父母的那一边。成人不会做家庭治疗。对于青少年，一周一次个体治疗，两周一次团体治疗，一个月一次家庭治疗。下面这句话非常重要，就是设置的确定常常是因为你有多少资源，不是因为我们经过了理论的反思，比如你有多少咨询师。这是实践上的考虑，我不能假装这些设置经过了精心的思考。 　　再问：如果撇开资源，在理想情况下，个体治疗师和团体治疗师是不是要分开？ 　　理想情况下他们是两个人，但是这个世界已经越来越不理想了。在理想情况下，边缘性人格障碍的病人应多进行家庭治疗。但是我们在诊室里见到的病人，他们基本上已经跟家人断绝关系。 　　5．那我是否可以做这样的推论，从某种程度上说边缘型人格障碍是一种家庭的疾病，因为病人在家庭中接受到了过多的投射，那既然他们接受了过多的投射，他们在家庭治疗中是否可以将这些投射还回去？那我是否可以推论，一个接受过良好训练的精神分析师对于边缘型人格障碍病人来说是不够的？ 　　如果一个受训良好的分析师孤身面对一个严重的边缘型人格障碍病人，对他来说一定是个巨大的挑战。对于一个资深精神分析师来讲，在他治疗边缘型人格障碍时，他也应该接受典型督导。如果没有督导那实在是太困难了。你要知道这条路上血迹斑斑，因为无论你受训良好还是学艺不精，我们已经看到很多前车之鉴，许多精神分析师被迫打破界限去回应严重的边缘型人格障碍病人的强烈依恋。 　　6．当你做家庭治疗的时候，谁是病人？病人还是家庭？家庭治疗的目的是什么？家庭的改变还是病人的改变？ 　　是为了提升家庭的心理化能力，不仅是病人的。所以以心理化为基础的，家庭治疗为干预的，我们以非常策略性的观点来做。操作起来，家庭治疗比个体治疗有趣多了，你可以让孩子把听诊器放在妈妈的脑门上，让他说妈妈在想什么。我可以告诉大家，这招很绝，很有意思，当然你还要给他配备一个白大褂，光有听诊器是不够的。 　　下面我想给大家做一个总结。

对个体来讲，如果他在小时候有以下三种经历，一种是遭受典型性虐待，一种是父母教养功能不良，还有一种是接受过躯体的虐待，他现在在生活中遇到了无法逾越的挑战的话，他认为的这些挑战可能在外人看来只是一般性的轻微的人际问题，通常是和依恋系统有关的问题，比如被拒绝、受到过高要求、成为成年人，这样的挑战通常有两种，一种是丧失个体，或者丧失自尊，这两种情况会激活他们的依恋系统，同时会造成逃跑或战斗的反应，这些因素会造成当下心理化的干扰。在这样的模型中，遗传因素会扮演一些角色，一旦在个体上出现心理化扰动，就会出现在心理化状态出现之前的那些主观性的、主体性的模式。 　　在这样前心理化的模式中有三种在精神分析的文献中详细描述的。 　　第一种是精神等价性，就是尽管个体能意识到一些心理活动是来自于内部，但是这些心理活动和外在世界中的活动具有同等地位，在精神分析的文献中称作具象化思维。在这样的情况下，你对内心世界的感受会变得非常恐怖，比如在创伤后应激障碍中。在两岁、三岁，有时是四岁的儿童当中，这样的精神等价性是常见于他们的思维模式的。如果你们家里有三岁孩子，害怕床底下会有老虎或其他东西，认知行为治疗是没有效果的。你也许会给孩子做暴露治疗，你看这里没有老虎，你当然不怕啦。孩子会说，你把灯关掉之后就有了。 　　第二种是假装模式，就是你在谈论内心状态的时候，内心状态和外在现实是完全隔断的，就是内心的状态什么都不是。处在假装模式中的人可以同时有相互矛盾的信念，在他们身上你可能会预期他们的思维伴有某种情绪，但这是不会出现的。心理治疗中会出现这样的情况，病人可以无休无止地谈论心理状态，但是这种心理状态可能对他来讲什么都不是，他们不会发生任何的改变。 　　最后一种是目的论的思维方式，这是最具有破坏性的。目的论是以结果论成败，你相信一件事情是真的因为你看到了结果，以结果来判断。这样的模式导致你在一些病人身上发现，他们只相信眼见为实，除非他们看到了物理世界中的结果，他们才相信某些事情。他们在内在心理状态中是非常混乱的，只有当他们发现周围的心理健康服务人员做任何事情来防止他们自杀，当他们观察到这一点的时候，他们才相信自己是被爱的。简而言之，只有当你拥抱他们的时候，他们才感觉被爱着。 　　这次的工作主要是确保他们下次还会再来，一般来说在治疗过程中中途的退出率达到了40%左右，在我们的这个治疗当中退出率是15%。我们这个退出率比较低的原因是我们花了很大的力气让我们的病人能够留下来。我们会做大量外化的服务，如果一个病人没有来我们会走出诊室，去找他们，保证把他们再找回诊室，我们还会做很多社会稳定的工作以确保他们在生活中能够比较稳定。如果你只是在守株待兔等他们上门，那你要等相当长的时间。 　　在这个阶段我们会做什么呢？我们首先会对心理化做一个测评然后再进行诊断。在诊断这个问题上呢，他们是不是会有物质滥用的情况。如果这个病人是物质滥用的情况，我们还是比较擅长治疗这种的，但如果病人是物质依赖，那么治疗效果就会比较差。最近，我们跟其他项目进行了比较发现我们的优势在于那些具有慢性问题的人群。我们还做了团队的会谈，在这个会谈中中，我们会向病人介绍什么是精神病。我们会很开放地告诉他们我们的诊断是什么（边缘型人格障碍），以及我们怎么会认为这个治疗对他会有帮助就是解释治疗的模型。我们发现这个心理教育性的团队是非常重要的，因为这些病人需要知道他们治疗的目的。在这些教育团队中，我们会用到一些虚拟的场景来告诉他们，比如说两个人进行会面，一个人迟到了，另一个人就有点不耐烦，这个时候两个人心里都会想些什么呢，就是这种类似的虚拟的场景。我们还会向他们这两个人会怎样去处理他们两所具有的不同的想法，我们就会用这样虚拟的例子来向他们解释什么是心理障碍。我们还花大量的时间来确保他们在生活中能够稳定，尽量越稳定越好。

我们不认为如果你住在大街上你能够从这个项目中获益。我们还会做一个签订契约的工作，对于不同的病人我们会有不同的契约模式。比如，不同的取向会对契约的使用产生不同的效果，比如面对行为治疗中，是否来参加治疗就是契约的焦点。那么在移情为治疗焦点的时候，在契约中还包括在治疗过程中不能自杀。我们不签订契约，因为如果你的心理化已经出现问题了，你也无法遵守契约。以病人那方面来说，如果签订契约，他们会认为是我们治疗师对他们的不理解。但这并不代表我们不对他们解释我们对他们的期待是什么。比如，那些滥用酒精或其他药物的人来说，我们会告诉他，如果他还处于酒醉状态或者服用药物的状态下时，除了他的治疗师之外还会有另外一组人员来看他，如果这两组人都认为他现在处于药物酒精状态下，那么这次的治疗就不做了，他将被送回家直到他达到清醒的时候再继续治疗。我们还会做一个药物使用回顾的工作，大部分来我们这的病人基本上同时会服用了以上不同的药物。为什么他们会同时服用这么多种药物呢，因为一般来说，一种药物没什么作用然后经历一场危机，结果医生就给他们开另外一种药物，所以药物累计越来越多。我们不会改变他们药物的使用，我们会继续他们的这样原始的状态，但是随着治疗的进程，他们使用的药物使用会越来越少，次数也越来越少。事实上我们减少的是他们服用药物的种类。那下面一部分是案例构建。

我们对于案例构建会有不同的标题，但这个不是很重要。对于我来说有两个部分是尤其重要的，第一是案例构建的工作，第二是形成危机处理的计划。

为什么我们要去做这个案例概念化呢，我们希望通过这样的工作给我们的病人及治疗师一个共同的感觉，使他们开始合作。做这个案例概念化，对于病人来讲，让他们感觉到真的有人在尽他们的努力去理解他所处的情景。在这个案例概念化的过程中，案例中有什么倒不是很重要，重要的是这个案例是非常清晰的、具体的、有条理的、具体的例子。这样的案例概念化要包括两个重要的内容，一个是病人怎么样看待他们自己；另一个是病人目前的人际关系的困扰。

以我们的经验来说，很重要的一块就是开始要讨论危机干预的方式。对于每一个病人，我们都会做一个危机通道的事情，什么是危机通道呢，就是我们会鉴别出可能造成危机的情景，以及做哪些事情是可以帮组他们应对这些危机的。比如说，对于很多病人来说，他们的应急方案中，如果他们经历了危机他们就可以给治疗师打电话。给他们保证就是在他们打电话的两个小时内会有一个诊所给他们回电话。如果这样他们的危机还没有得到解除，他们可以在第二天到诊所亲自面见其中一位工作人员。这样的面见是很短暂的大概20分钟左右，而且面见他们的不一定是他们的治疗师。这个危机通道可能会涉及他们自己的人际关系领域，职业领域，所以这个危机通道的评估是非常艰难的，主要就是要把握他们产生危机的这种可能性。这样的危机通道评估师非常详细的，而且是一式两份，一份给病人自己，另一份是诊所留存的，很多病人会把这危机通道的列表贴在冰箱上，随时可以看。所有这些工作都是要在正式治疗开始之前做到的，有时候我们要花三个月的时间来做这个工作。

那接下来我们进入第二阶段。在这个中间部分，比较重要的是首先是治疗联盟的关系，然后是能够去处理反应的关系，最后是个体治疗师、团体治疗师以及参与治疗病人的工作人员能够聚在一起去整合他们不同的视角。在中间这个部分中，我认为最重要的就是要保持治疗师的士气高涨，要给他们提供不断地督导。与这些病人一起工作，是对灵魂的一种创伤。如果你并不是和一个紧密联系的团队共同工作，而是作为一个个体治疗师，往往你就会中途放弃并且很绝望。在这样的治疗小组中，领导力是很重要的。以我的经验来说，在治疗中心，治疗中的成败并不取决于个体治疗师技术的高低，也不取决于他们真的在做些什么，而是取决于这个中心的组织结构是不是高效运作。这个组织架构是否能够高效运转主要取决于这个领导人是否能够承受焦虑。过会儿我会重点介绍治疗的技术部分，当然很重要的是结束治疗之后的事情。在这个阶段我要怀有很谦卑的态度来说，我们并没有治愈这些病人，这些病人仍然是很脆弱的，或者说易感性很高的，这就好比酒精上瘾的人，即使他们保持头脑很清醒好多年了，但是他们仍然还是易感的。初级性治疗的结束并不代表整个治疗的结束，我们的做法是预留给病人几个会谈的机会。让病人知道有预存会谈的话，如果他们再次出现危机了，他们还可以再回来。但是他们不会每次都来，因为他们不想把他们预存治疗的机会用光。当然大家可以用不同的方式来处理治疗结束之后的事情。这里有什么问题？ 　　1、问：在第一阶段我们主要的工作是让病人投入治疗，那么负责这一部分的治疗师跟接下来的治疗师要保持一致吗？ 　　答：通常是。 　　2、问：我想知道前面有涉及到心理教育的环节，这个是否与签订契约有一些相似的地方，你刚才说过不跟病人签订契约是怕他们误会，那么在告诉病人我们的目的的时候是不是会产生一些负的效果，我想知道病人的动机是什么，你怎么能够提高他们的动机。 　　答：你说的没错，很多病人说到心理化，会说我的心理化完全没有问题，我心理化最拿手了，然后我们会去问他你确定吗？然后他就会说我再肯定不过了，我们就说，这就是你的问题所在了。所以说在心理教育这个环节中是非常灵活的，如果说病人有非常僵硬的态度，我们首先会先接受这个态度，然后想办法和这个态度工作。我们在心理教育这个环节所要传达的的是我们尽力去理解他们想的东西。这个怎么把一个人诱惑到手挺相似的。