第十二章心境恶劣障碣的人际心理治疗（IPT-D)

关于疾病

虽然慢性抑郁症较重度抑郁症不为人所重视，但研究指出应该正视慢性抑郁症的问题。每个成人中就有3人罹患抑郁症，女性中的流行率比男性高约2倍。发病率和共病性都很高。Rand医学结果研究发现心境恶劣障碍比急性重度抑郁障碍更使人虚弱。美国心理学会定义的抑郁症患者的抑郁期至少两年以上，没有持续的缓解。患者寻求治疗的时候都已经患病多年了。

轻郁症患者的患病是悄无声息的。他感到内疚、无望或者自身毫无价值。因为轻郁症常很早就出现，当患者回忆才发现已将相关症状当作是自己人格的一部分。轻郁症的特征是拼命工作以解除自己的罪恶感和证明自己的存在，但他们仍然无精打采、注意力无法集中，即使事情完成也认为是骗局。人际关系的障碍也是此症的一大特色。患者排斥人群的接近，以避免被发现自己的内心有多“坏”。他们认为自己的个性有缺点，常常自作主张和易怒，并因为社交技巧的缺陷而退居人群之外。因此跟所有的人渐行渐远，害怕亲密关系，逃避与他人的往来，慢慢地独自步向孤寂的角落，以至求诊时常是孤单无伴。

DSM-IV将轻郁症定义为一种慢性、持续、隐性的发作。症状即为重度抑郁症的部分症状（至少为7项诊断中的3项；而重度抑郁症为9项中至少5项）。若发病的最初两年里诊断出重度抑郁症的症状，则诊断结果为慢性抑郁症。然而有些患者合并其他抑郁症状，则可诊断为“双重抑郁症”（重度抑郁期混合轻郁症）。

轻郁症一直被忽视。换言之，轻郁症很少单独被诊断出来：大多数的轻郁症患者，并发有重郁症、焦虑症和第二轴人格障碍的病症。可想而知，这些诊断反映出慢性抑郁症给人的折磨：社交恐惧、逃避人群、依赖、自我挫败感等障碍。至少这些并发的病症也多少以其他症状的诊断标准反映了轻郁症状，既包含表现人格障碍的这些共症，也可通过轻郁症的治疗而减轻病情。轻郁症有时会被误诊为共症病症的继发症，事实上轻郁症的发生反而经常早于这些共症疾病。

康奈尔大学医学院对轻郁症患者进行了为期16周的急性个体治疗开放试验。因为要求多年轻郁症患者很快产生愉快的情绪或者太早中断治疗，似乎不公平和不切实际，对心境恶劣障碍的人际心理治疗（IPT-D)反应良好的受试者，提供至少两年的每月例行治疗。

这个研究提出短期治疗是否能对慢性病况产生效果。轻郁症患者症状的慢性化，可能令许多精神治疗医师感到挫败，因为治疗的过程历时长，且长时间可能还无法看到明显的效果，一般人对这些治疗都有比较低的期待。轻郁症患者，对负面期待相当敏感，可能因而认定治疗师一旦达到这样的诊断，就会认为：大家一致认为他们的预后是不好的。除此之外，可以把IPT-D作为对抗抑郁药有反应，却仍有后遗症的轻郁症患者的附加治疗。

原理

DSM-Ⅲ发布之前，心境恶劣障碍患者被当作性格障碍或“神经官能性”抑郁，而且心理治疗是较好的治疗方式。自那时起这样的病况在DSM-Ⅲ才正式归类为轻郁症。许多轻郁症患者对抗抑郁药物有良好的反应,研究显示，抗抑郁药必须作为治疗的选择。相较之下，心理治疗对此症的效果显得相对不受重视。

发展对轻郁症有效的心理治疗之所以重要是有一些原因的。约一半以上的轻郁症患者对抗抑郁剂的反应不佳。其他有的患者出现“耐受”反应，或刚开始就拒绝服药。部分药效反应可能是得益于心理治疗的效果，而其他患者可能对药物治疗有禁忌。因为情绪低落的患者常常寻求治疗，非精神病学的精神健康专家反而常发现在实践中轻郁症患者从短期治疗中受益。

慢性抑郁症心理治疗的相关文献极少，也没有治疗慢性抑郁症的精神分析法和心理动力疗法的数据，这些方法也许不适合轻郁症患者。这些方法的焦点在于人格和内在冲突，而不是心境障碍，反倒加强轻郁症患者“不断自责”的情绪。同理，这样的患者可能与中立、相对沉默的治疗师难以相处；他们需要积极的支持，甚至像“拉拉队”一样激励他们走出忧闷的心情。对于喜欢沉思的患者，将焦点着重在回忆过去的方法不如以当下为中心和“行动导向”的方法有帮助。因此，尽管心理动力疗法广泛应用于心境恶劣障碍患者的治疗，伹缺乏经验的论证和理论的考虑。

认知行为疗法曾是轻郁症患者最好的治疗方式。虽然这7个已发表的研究规模较小，而且其中一部分还有研究方法上的限制，但整体上试用抗抑郁药的反应仍达到41%（n=)。一些小型的研究也同时测验了社交技能以及婚姻调解，同时使用或不使用药物治疗。一个多目标的研究比较CBT和盐酸奈法唑酮对治疗轻郁症的疗效。

因为缺乏这个领域的相关研究，美国纽约州康奈尔大学医学院的研究人员应用人际心理治疗治疗轻郁症。他们深信人际心理治疗能帮助患者克服人际困难，在缓和患者心境障碍的同时也可以帮助患者发展社交技能。

运用

这些技巧详列于一项正在进行的研究的治疗手册:

1.即使许多轻郁症患者否认曾有好的回忆，但是找出“心情良好”的时期是很重要的。这帮助急性抑郁患者想起他们的感受曾不像现在这么糟，将抑郁重构成暂时性的精神异常。轻郁症患者常感到无趣，但是治疗师应该寻找一些增进良好的人际关系的例子，并呈现给患者，作为感觉和行为能够好转的证据。

2.治疗期短是人际心理治疗的典型特征，这对治疗患者有特别意义。敢于对持续数十年的病况提出16周的治疗传达出治疗的乐观，并帮助患者摆脱无望的看法。下一个重点将补充对患者自我观点的动摇。

3.急性重郁症和轻郁症的主要不同是后者的“慢性”。标准人际心理治疗的关键在于患者生活中最近的事件，而治疗师可以将事件和心境障碍发生的时侯连接在一起。当然，轻郁症患者心境障碍的发作可能有潜在的起始点：即使重要的社会心理事件可以被确定，它们也可能暂时是疏远的。为强调“此时此刻”，人际问题的领域需要作调整。

既然大部分轻郁症患者已经消沉了很长一段时间，他们将抑郁当作自己人格的一部分而不是一种心境障碍，这成了治疗中的重点。治疗师诊断患者有慢性心境障碍——轻郁症，并定义疗程为医源性的角色转换。因此IPT-D强调人格障碍患者的医疗模式。治疗师向患者解释：

你认为你的感觉是个性使然，但那是我们称为“轻都症”的慢性抑郁症（DSM-IV中有这样的定义）。如同其他形式的抑郁症都是可以治疗的。心情抑郁影响了你的感觉以及与其他人交往的方式。我建议接下来的会谈集中在什么是抑郁症，当你心情不抑郁时你喜欢什么。

治疗可以聚焦在其他相关的人际问题领域上，如角色冲突，但始终要帮助患者对抗长期的抑郁症，并影响患者对世界和社会互动的看法。

4.轻郁症患者主要的人际问题通常包括自我主张、表达愤怒和社会风险。IPT-D治疗使这些行为正常化（这对普通人都很困难，而对长期沮丧、缺乏自信的人来说更加困难），首先鼓励患者在角色扮演中练习，然后带到实际生活中。愤怒可视为一种自我防卫，因为令人烦恼或恐惧的原因，时常让患者感到自责以至不能对其他人表达愤怒：

愤怒不是有意的，只是一种自我防卫。当有人踩到你的脚，你觉得愤怒和疼痛。如果你不告诉那个人，就有两个问题：第一，他们不知道伤了你，而可能再踩到你；第二，你的心中去不掉愤怒的感觉，所以，这让你不好的感觉加倍了。

当患者着手采取人际行动，即使是暂时性的，这在他们的生活中可能是第一次，他们也会重新感到自己有能力了。而目标是建立一个新的健康人际互动的经验轨迹，以取代情绪低落的经验。

5.后续的治疗方式帮助患者加强和维持成效。在我们的经验中，这些会谈作为治疗持续有益的证据，甚至比实际的治疗更有意义。急性治疗后的6个月到1年内，患者变得乐观，且提高了自信。

6.因为他们长期觉得无望、失落，所以通常没有任何“愉快”的记忆，轻郁症患者可能难以共事。康奈尔的轻郁症治疗师的治疗研究证实，治疗轻郁症的治疗师比治疗重郁症的治疗师更加自信。但凭借治疗信心和技巧，治疗是会成功的。对学习IPT技巧的治疗师而言，重郁症开始比较容易诊断；然而，随着经验的积累，治疗师不应害怕接手轻郁症患者。

个案举例

Barbara,40岁，从未结过婚，是一名研究助理，她报告自有记忆就一直觉得心情低落。她长时间地在老板的实验室工作，尝试将自己“藏身在玻璃器皿中”。因为她的精力有限，她从不觉得她的精神够好。她从不敢要求加薪，总觉得快被炒鱿鱼了，即使她已经五年考绩优良。她和别人之间似乎有“透明的屏障”，她不敢约会而且担心自己是同性友人们的负担。她说：

“我是个有缺陷的怪物，只是人们还没发现。”她报告有长期的失眠、无助、无望、无价值感、消极的自杀意念。她的汉米尔顿抑郁量表总分是23分(正常值小于6)。

Barbara的治疗师宣布虽然她的想法不正常而且不健全，但问题不在她而是在她患上的心理疾病——轻郁症。他出示DSM-IV的诊断给她看，并和她一起重新探讨Ham-D的项目。虽然心中存疑，她还是同意参加6周的疗程，这个治疗的重点在她的工作和社交功能上。在多次讨论和角色扮演后，Barbara要求她的老板给她加薪，在做好了最坏的打算下，她竟得到了赞许和加薪。她和她的老板甚至讨论在即将开始的计划中由她来担任高层职务。接下来的数周，她担心自己是否值得如此，伹显然是轻松愉悦的。

Barbara和她的治疗师也回顾了她的社交互动，引导她在朋友间扮演较坚定的角色，并向一位老是占她便宜的朋友表达迟来的愤怒。Barbara以为这个反抗动作会结束这段关系，没想到关系反而改善了。约会比较复杂：几次在酒吧（不是治疗师建议的）和博物馆的失败经验后，她成功地通过个人广告邂逅了她喜欢的人。疗程的最后，她觉得情绪正常，也为成功高兴，但却不确定这样的幸福会不会持续。她的汉米尔顿抑郁量表总分降到5分。

Barbara登记了6周的持续治疗，这期间每周一次会谈，此后2周一次。虽然和新男友没有结果，但她并不沮丧，同时与一位同事有了第一次性经验。16个月后，她大声宣布：“你知道，我终于相信你了。我其的知道以前我有情绪失调的问题，而我现在没有了！”

效果

一项接近完成的大型研究将提供人际心理治疗治疗轻郁症的效果数据。康奈尔大学医学院对人际心理治疗的最初小规模试验的数据，认为这种疾病有治愈的可能，而且包含了三个系列的被试。Mason治疗9名被试：5名女性对抗抑郁的去郁敏反应不良，4名被试拒绝接受药物治疗。平均年龄为37±5.4(标准差）岁；大部分长期轻郁症患者(平均持续时间22.4±18.9,舍去最初的5年）接受了平均12.0±4.9次的人际心理治疗（范围是3-6次）。Ham-D平均的基线分数为19.4±5.0,治疗使所有被试的分数降低，最后的平均Ham-D为7.4±3.8。在一项随机抽选的类实验设计中，人际心理治疗的治疗成效和使用去郁敏的药物治疗的疗效不相上下。

—项研究使用IPT治疗两位患有轻郁症的HIV阳性患者。两名被试是同性恋白人，分别报告了57年和32年的抑郁期。尽管承受感染艾滋病的压力，他们在人际心理治疗的治疗下，Ham-D从平均20.5减少到5.0(分别参与12及16次会谈）。

进一步的IPT-D试验性工作测试了其他治疗师对人际心理治疗的重复。两位治疗师治疗6名患者，在16周的急性治疗后，Ham-D从20.8±6.4降到8.5±6.3，贝克抑郁量表从25.2±9.5降至12.7±8.2。当反应者维持至少2年半，每个月例行的追踪通常就能维持疗效。

因此17名康奈尔的患者接受IPT-D,其中7名曾使用去郁敏治疗失败。没有人病情恶化，而且11名（65%)病情缓和（Ham-D小于8)。急性治疗后总体平均Ham-D分数从基线的21.5±4.4降到7.4±4.7。研究者现在获得了美国国家精神卫生研究所（NIMH)和NancyPritzkerNetwork的基金赞助，针对名随机对象，比较16周IPT-D干预、支持性心理治疗、舍曲林及临床管理、舍曲林合并人际心理治疗的效果。

加拿大麦克马斯特大学的Steiner和同事，进行了一项对超过名轻郁症患者的研究，患者在团体中接受12次会谈的人际心理治疗，舍曲林或两者结合使用4个月。患者之后被追踪2年。结果仍未公布，但初步的发现已在7次研讨会中发表。一年追踪后Montgomery-Asberg抑郁等级量表（MADRS)下降40%,高达51%纯应用人际心理治疗的患者获得改善，但显著少于舍曲林的63%和两者结合的62%。追踪阶段，单用人际心理治疗或结合药物治疗，与健康护理和社会支持相比显著节省了经济投入。因此，二法并用和单用药物效果相当，但费用较为节省。

另一个在加拿大多伦多的研究，是比较人际心理治疗和Luborsky()的心理动力疗法对72个轻郁症患者或“双重抑郁症”患者的效果。这个研究为期12周，4个月的后续治疗。最初的结果没有显示不同（例如，单纯和双重抑郁症之间）。大部分的患者症状都有改善，如在康奈尔的研究，这个团体发现轻郁症是可治疗的。

评论

将无助的轻郁症患者从多年的病症中救出是令人振奋的工作。三个独立团体正在进行临床的试验，轻郁症并发症状和治疗的重要性正得到提高。我们临床的经验中，IPT-D的原则有助于治疗药物反应的轻郁症患者，对社交技能和工作能力已有进步却仍没有方向的患者，IPT-D也可以帮助他们。