《动力取向心理治疗——支持取向与洞见取向的心理治疗》

第六章分类

导　言

精神病理学之疾病分类上的问题，以及精神病困扰的分类问题，是个仍然看法分歧的领域，而且至今尚未发展出任何一个完全令人满意的系统。当今所使用的分类系统，如同自AMA（AmericanMedicalAssociation美国医学会。目前之精神疾病分类，则多使用ICD－10或DSM-IV之分类。）所出版的疾病标准术语，代表了在这分类上超越先前努力的一大进步，但对动力取向的精神病理学而言，仍有许多的限制。

这样一个系统隐含了精神病理学实体之一种静态且一成不变的概念，使得对精神病理学在临床上观察到的强度与本质的起伏波动与转变之说明变得困难。这样一个静态概念的另一个意涵是，所有被分类为属于特殊疾病分类学组群的个体，在本质上是可以互相比较的。这个意涵与个体基于其目前的主要症状被放置在相同的疾病分类类别里，但彼此之间却可能存有明显差异的临床经验相互矛盾。

这样一个静态分类也立基于主要是在意识上呈现问题的症状学，并没有考虑到导致症状形成的潜在精神冲突与机转。这导致使用这类系统来比较存在于可能被分到不同之疾病分类类别的个体之精神组织中的各种相似性时之隐含限制。临床经验显示出目前存在于一个精神病理实体中的许多相同心理机转与冲突，虽然有不同的强调、时间长度或强度，但仍可能同样会发生于其他的实体中。举例来说，一些被正常个体在梦境形成过程中所使用的相同机转，也可能在精神病个体的一些精神病症状形成中被见到。因此，从动力的观点来说，任何未能对这种相似性与差异性做了解的分类系统皆是不完全的。

在建立僵固或静态的精神病理状态分类时之弹性、改变与困难等这些概念，在尝试去建立儿童与青少年期困扰的诊断实体之各种企图上，是格外地醒目。因为比起成人个案来，他们甚至更少有病理学的一致性与结构。

心理动力模式

精神分析理论与动力精神医学在目前并无法呈现疾病分类学上之完整的分类系统。在下列讨论中的数据是用来做为一般疾病分类系统的补充，虽然不是要来替代这些系统，但在概念上，将这些数据用来充当精神病理学理论的附加物以及稍后会被描述的心理治疗模式时，则它们会有启发上的价值。

退化的光谱

在已经被发展出来之精神功能运作与适应的理论架构中，将精神病理学概念化为发生在一个从一端是正常，到另一端是精神病困扰的光谱中是可能的。这类光谱所赖以沿着存在的轴乃是一种心理固着或退化之层次与强度，以及这类固着或退化可被修正的容易度与程度。虽然如同在早先会描述过的，固着与退化的各种形式与表现并不需要皆同时发生，或者发生至相同的程度，但固着或退化仍可能涉及了自我过程，原我驱力与超我功能。

这类光谱的概念并不直接与精神病理学的病原有关，但是包含了各式各样不同的病原力量与因素。其最初是打算做为对了解心理整合的层次、精神机转的本质，以及被隐含的精神病理学籍之表达出来的症状之内容与潜藏意义的动力描述式综合论述。

精神病理学中固着－退化之光谱的概念也并不与回应任何特殊个案的治疗干预之预后有直接相关，而还需求与临床的观察和资料一致。所呈现出来的精神病理学在扭曲或症状形成的形式里并不严重或极端，但其改变的预后因着固着或退化的不可逆性，以及自我的防卫整合之僵化而显得很差的个案经常被观察到。在临床上也会遇到呈现出来的症状可能是极端且混乱的，但其从整合的更严重退化层次复回转过来的能力较大，因而得以有较佳的治疗预后之个案。

在考虑这个光谱中的各个点或群时必须强调的是，如同在任何一个这类概念中一般，在每一区域的中心点里都会有被相对妥善定义的组群与现象，但是在一个区域与另一个区域的合并之处，则较没有清楚且严谨的区分。

正常

成熟与正常的行为并非绝对的概念，反倒是反映出一在其中有重大变异的精神活动与行为之范畴，就像在第三章中所描述的。这变异可能可以以整体整合与功能或以任一特定精神功能或行为表现的观点来看。

虽然其强度与对整体精神功能运作模式的整合有所不同，但发生于各种精神病理学之实体的许多精神冲突与机转，也在正常实体的心智生活中被发现的这个概念已经被强调过。正常的心智功能运作在早先已经被描述过了，但是可能可以被动力地摘要为涉及一个在相对成熟的心性发展层次中的稳定平衡状态，且在现实原则里使用有效的升华，以及对适应状态的维持。

人格障碍

在动力上最接近正常概念的是一群被人熟知为人格障碍的困扰，而其型态有许多变化。这些人格障碍可能涉及了困扰强度从轻微至严重的变化。它们可能有时候是一般化，且涉及了整个人格与精神整合的所有不同层面，或者在其他例子中，它们可能仅涉及限定人格结构与行为中的某些层面，而其他精神功能则被维持在相对成熟的层次。

这群人格困扰者的一般特征在于一种概念，即在每个例子中，一个特殊的整合样式以及一组特殊的精神机转，在个体的整个生活中被重复使用，以企图适应冲突。结果，适应倾向于是变得千篇一律，且基于潜意识的重复强迫，会在心性发展中的各个不同冲突点上固着。

人格障碍的表现来自强化使用各种自我机转，以企图解决潜意识冲突，这些机转的强化使用，产生了对自我本身的修饰，而这修饰接着倾向于在个体的整个生活中皆持续着。这些可能是与那些贡献于正常人格发展和功能运作的相同机转，但在人格障碍个体里，它们的使用更为夸张。同样地，在人格障碍里，潜意识冲突的强度较大，但许多相同的潜意识冲突以减弱或较整合的形式之质量存在于正常人格中。

举例来说，正常且自我适应的整洁、秩序与组织良好之生活模式的需要，什么时候变成对清洁、僵化的行程表，以及无弹性的强迫性格之要求与强烈需要?在哪一个点上，要成为吸引人的、杰出的且活泼的正常期望，会变成与歇斯底里性格结构有关的夸张的、戏剧性的、色诱人的以及煽动人的暴露症之型态?在哪一个点上，去修正令人不满意的外在现实情境，并使外在现实情境更令人满足之有效行动的正常能力，会变成精神官能性格障碍的“行动化”？忍受挫折并延迟满足的正常能力，什么时候会变成借着维持处在不快乐的情境中以求惩罚的潜意识需要，彷佛被虐人格中所显现的一般?

这些问题描绘了想清楚地描述在正常与人格障碍之间任何分界时的困难。差异是来自于冲突的强度、固着的层次，以及防卫机转被使用的模式与千篇一律的方式。

在人格障碍这群组里，精神官能症表现可能是“自我疏离”或者是“自我协调”，端赖其强度与整体整合的本质而定。有些个体会不喜欢其性格特征，且在意识上不想要，但却无法修正它们，并且在基本上采取“我没有办法，而且我不喜欢它，但是我过去一直是这个样子”的态度。不过，其他个体视他们的性格特征与他们的整体人格的整合是更协调的，而且，即使外界的观察者可能辨识出重复的精神官能模式，他们也不会认为自己是有精神官能疾病，或者因为对潜意识冲突的适应型态而有功能上的显著偏差。

带有各种人格障碍的个案可能显出重大程度的精神固着或退化，但是其整合层次与所使用之机转的本质，在个体的整个发展与稍后的生活经验中，基本上是不变且一致的。即使其特定行为表现会随着个案的生理与心理发展以及当刻的生活情境而有所不同，其在行为背后的动力动机基本上将是一直相同的。

举例来说，成人的反社会人格困扰经常会在青少年阶段呈现出偏差行为的模式，并且在潜伏期呈现出对挫折的低忍受力与攻击或毁灭行为之爆发，以及在儿童早期当处于挫折时的强烈乱发脾气。在生理与年龄成熟的每个接续阶段中，被用来处理冲突的精神机转在基本上是相同的，虽然它们的效果可能不同，而且当生理与社会发展持续进行时可能会更戏剧化。

同样地，强迫性格经常被观察为在孩童时期对自己本身和玩具的极端整洁与小心，在学校时对其工作的更加抑制与过份小心，在潜伏期与青少年期间经常与朋友和同侪保持情绪上的距离或疏离，以及当有成人时选择一特别僵化或掌控的生活模式，经常在情绪上做抑制。

或如带有被动依赖之人格障碍型态的个案在其所有发展阶段的年龄，皆可能显示出对权威人物的诸多顺从且依赖的反应，或是诸如对食物或酒精等这类物品的依赖，或是从许多不同环境的竞争与自体肯定里退缩下来。

这里要强调的点是，外显的行为在其冲击下可能显示出大量变异，端赖诸如个案的年龄、生理发展、生活情境与其环境中他人的反应等这类事物而定。但在外显行为背后的潜意识动力意义将会相对地相似，且会是固着层次与对于相同的自我整合机转之持续使用的一种反映。

精神官能症

在光谱中的下一群组是古典的精神官能症。临床经验指出在古典精神官能症的案例中，总是会有先前已存在的性情困扰，即使个体本身可能不知道这一点，或者个体可能在其精神官能症发病后的逆潮中才知道这一点。

精神官能症本身的发病涉及了从先前已建立的人格障碍功能层次里的进一步退化。这情况的发生乃为回应混乱的平衡状态之加重恶化事件或冲突，如同在第四章与第五章中所描述的。接着是进一步的去代偿与精神官能的崩溃，以及个体在比先前之精神功能运作层次还要更退化的层次里之新动力平衡状态的建立。

在古典精神官能症的案例中，以潜意识精神内在冲突为形式之困扰的基础，先于精神官能症状复合体的发作而存在，且因而已经潜伏地以在整个人格功能中之某些困扰形式呈现出来。个体在面对加重精神官能症恶化之未获解决的精神内在冲突时，会接着经历进一步的退化，且带着先前潜伏冲突的再唤醒，如同早先所描述的一般。换句话说，在古典精神官能症里可观察到从先前不健全的功能运作与整合层次里而来的重大程度退化，即使先前层次本身已是偏离了所谓的正常人格。

再者，这情况的明显例外是在主要回应大量压倒性外在刺激之的创伤精神官能症的案例，潜藏的人格障碍在这些案例中则相对的没有重大贡献。不过，甚至在这里，我们必定可以推论个体因着先前的性格结构与整合的本质，而在面对这外在冲突时，容易感受精神官能退化的发展，因为其他暴露在相同外在情境中的个体并不一定会发展出相同程度症状之精神官能困扰。附带地说，若外在压力对创伤精神官能症退化的贡献越大，而内在人格组织的贡献越小时，则当外在加重恶化的压力或情境被修正了，则退化的反应便会越快获得解决。

一位二十七岁，带有在当刻冲突情境中其畏惧型精神官能症急性发病的男士，描述自己以前一直是“十分地正常且健康，没有任何不适抱怨或困扰”。不过，在他的治疗过程期间，下列资料被建立了起来:从潜伏期开始他便经验到普遍的抑制感受；与他人之间的紧张与不适；与女孩之关系中的害羞、恐惧与逃避的感受；意识到在任何团体中成为最好的恐惧，及代之以决定在其任何成就中接近但不要成为最顶尖的想法；一种一直处于“活跃”并且离开家的强迫需要，这特别是当他的双亲在家时，彷佛只有当他一人独自在家时，他才会觉得舒服。他自己并不将这些反应视为症状，或者是任何困扰的显示。不过对一位观察者而言，这些代表了在急性精神官能症发病以前便已经存在的重大人格困扰之证据。

一位三十九岁的已婚妇女，抱怨自己非常强烈地全神贯注于清洁、污秽、洗涤仪式及其他已经出现了五年的强迫症状，且其症状严重到“使家人发狂”的地步。她指出这是在一次的暑夏假期之后突然发病的，而且她在其精神官能症发展之前，人一直是好好的。不过，相当表浅的发问便建立起一项事实，即在她整个生活当中，她一直过度全神贯注于清扫与整洁。她每周取下窗帘来清洗，每周至少清洁并整理屋里所有的抽屉与衣橱一次，并且全神贯注于将照片弄平直，以及整理排整齐办公桌抽屉里的盒子。当她还是个女孩时，她便无法享受她的娃娃和玩具，替而代之的是大量投入这些娃娃和玩具的清洁与整理工作，并且将它们妥善保存于办公桌抽屉和柜子内，而不会在日常玩耍中冒着将它们弄乱或损坏的危险。

这些临床案例描绘了古典精神官能症发生在先前已存有人格障碍的个体身上的概念，即使人格障碍可能并不是混乱的主要部分。在回应加重恶化的冲突时，会有显现在人格困扰里的动力平衡状态混乱，且带着进一步的退化与新的或更活跃的防卫机转之使用，因而在更退化的心理功能层次里，建立了一个新的动力平衡状态，而新的精神官能症状现在在此心理功能层次里扮演了一个重要的部分。

在人格障碍与古典精神官能症之间的一个主要动力差异是，心理整合的本质与层次在人格障碍里是相当固着的，而且在个体整个困扰过程当中一直持续着。在古典精神官能症中，会有在精神官能症状复合体发病的时候，特定的去代偿与退化被强化的证据。在从古典的精神官能症中自然恢复过来的例子里，通常会有这种退化的转向，并且回到精神官能症性格扭曲的先前层次里。

有些有着性格困扰的个体可能显出比那些有古典精神官能症的个体，将心理固着在更原始且更不成熟的层次里，但这类固着基本上在性格障碍里是持续不变的，而且通常没有急性去代偿与退化的模式。