《动力取向心理治疗——支持取向与洞见取向的心理治疗》

第七章　治疗过程的策略

导言

心理治疗的理论和技巧两者在逻辑上皆是从心智功能和精神病理学的精神分析理论发展出来的。这些概念在前几章中已有详细的讨论，所以在此仅做摘要说明。精神官能症状和人格障碍系起因于企图解决潜意识的精神内在冲突而来之妥协形成。在每一种妥协形成里，可以辨识出原我、超我和自我的冲击。它们表达一种要恢复动力平衡混乱的状态，以及要约束焦虑和其他不舒服情感的努力。在定义上，潜意识冲突可能永远不会被直接观察到，但它们的存在可以从它们的种种衍生物推论而得。在这些衍生物中，可能有较多或较少的驱力或者是禁止和防卫的力量之成份，不过通常会有来自心智组成的所有部分同时发生贡献。

即使是在有时候会出现先前潜意识层面的驱力，更直接地突破藩篱而出之精神病个案身上，仍然存有一些蓄意的伪装，以致于虽然个案相对上有较弱的自我功能，个案仍设法要使自己远离意识个人冲动的完整程度和真实本质。这个要维持潜抑的潜意识企图，在个案沿着精神病理学的退化光谱，朝着精神官能症和人格异常的方向移动时，变得更为显着且更为有效。

治疗结盟

心理治疗的所有类型皆涉及了某种治疗结盟，即个案自我中的健康部分与治疗师形成一伙伴关系，他们成为配对，与个案心智生活中之精神官能症的或病态的成份相同，以企图影响或改变个案之心智生活。这些健康的自我过程包括像沟通能力、自我觉察、智力、动机、客体关系，以及整合和综合之全面能力等这类东西。

不过，自我功能中也有阻扰治疗过程的部分，所以虽然个案期望从其精神官能症的痛苦和障碍中获得解脱，他仍不想放弃精神官能症本身，因它代表了个案一直以来想要解决心理冲突的企图，也因此代表了个案靠自己所能获致之最佳程度的适应。想要解脱的期望大部分是在意识层面，也提供了许多有助于治疗的动机，以及参与治疗，且做必要的牺牲和努力以获得治疗成功的强烈意愿。想要维持精神官能症的期望大部分是在潜意识层面，且造成了对改变及解决潜在的潜意识冲突之各式各样阻抗的建立与维持。

阻抗

这阻抗基本上来自三个不同的来源。精神官能症的折衷形成之发展在早先被描述为个案想要避免充分觉察其潜意识驱力和冲突之本质，以避免他潜意识幻想为危险的一种情境，也因此得以重新建构精神的平衡状态，并减低讯号焦虑。在治疗情境中，个案将透过潜意识的自我防卫机转，去努力维持其基本冲突的潜抑。当治疗中的个案更有意识地觉察到这些冲突时，他首先会经验到持续增加的焦虑，而这令人不舒服的焦虑情感，部分是为要避免精神官能症开始被建立。在治疗中的个案继续其期望，即将冲突维持在潜意识层次，籍以避免“危险的”幻想，以及伴随这些幻想而来的不舒服感受，因此他将会阻抗让这种种进入意识层面的治疗努力。

阻抗的另一个决定因素来自精神官能症部分代表了持续地在潜意识层面寻找婴儿和孩童时期所追求的满足这个事实。虽然婴儿式的驱力和客体，与个案在当下这个年龄对自己意识的态度有所冲突，并且虽然它们伴随着对各种婴儿式幻想的焦虑或罪恶感，但这些驱力仍压迫强求直接的满足。成熟的过程和对精神官能症的舍弃意味着个案必须接受对自己婴儿式期望的挫折，并且必须放弃婴儿式的享乐原则，而拥护现实原则。在潜意识里，个案紧抓不放对这些驱力的满足之希望，因此他更进一步阻抗那帮助他去发现更具现实取向之满足感的替代物之努力。

阻抗的第三个来源是对改变的恐惧。去尝试新的适应模式和反应模式，经常伴随着恐惧感。旧有模式虽不令人满意，但至少熟悉，因此个人倾向便会是去维持这些旧有模武，以避免新的和不熟悉的行为模式所带来的焦虑。除此以外，当个案尝试新的适应模式时，这些模式在最初可能会不成功，也因此个案可能会再次更倾向于依靠旧有且熟悉的适应模式。

因此，所有的个案对心理治疗皆有一混合的动机。他们有一个在意识层面的期望，希望自其精神官能症的痛苦或障碍中获得解脱；但也有一个在潜意识层面的期望，希望仍能固着于其精神宫能症上。

治疗光谱

将心理治疗的光谱概念化为从一端是支持取向的治疗，到另一端是深度的、洞见取向揭露的心理治疗，是很方便的。洞见取向心理治疗最深刻且最具穿透力的形式，涉及了既专业化又特殊、且远超过现在讨论范围之的训练和技巧的正统精神分析。不过，精神分析技术的一些原则仍可以其修正过的形式，来适用于洞见取向的心理治疗深度中较不深且较表浅的类型。而就是洞见取向心理治疗中这些稍后的形式，构成了在目前讨论的光谱中之另一端头。

这光谱的两端可以在心理治疗的理论，以及从这理论必然演化而来的技巧上，清楚地互相区别开来。在光谱的中间部分，这些差异较不严谨，也较不易明显地区分，因此这讨论将集中焦点于光谱的两端，以及在支持取向心理治疗和洞见取向心理治疗之间的相似和差异。

任一种变异的恰当治疗端赖基本精神病理学的动力概念，和籍着使用精神分析理论所提供之洞见对个案所做的评估而定。治疗的确实技巧可以被概念化为所调整体的策略和个别的技巧。以一般的术语来说，策略代表了全面的计划和路径，而技巧指的是当刻且特定的治疗互动。策略从基本理论衍生而来，而技巧则起源于策略。

心理治疗的策略

目标设定

如同在第八章治疗的指标中将会见到的，那些被采支持取向的治疗的个案，经常在治疗中只有能做有限的参与或改变之潜力，因此治疗主要针对症状的解除或改善，而毋须期望性格结构的改变，或基本冲突的解决。治疗可能也朝向在既存的精神官能症适应里，产生外在行为的改变。在其他时候，可预料到慢性心理疾病必须被接受，且知道许多个案必须学习去与他们的疾病和症状共同生活。这可模拟于一个患有慢性心脏病的个案，或是在急性髓质灰白质炎之后残余的部分麻痹，这时疾病的被治愈是不可能的，而治疗的一部分则涉及了协助个体调适自己且适应残障的生活。

预期基本改变未必能成功(不论任何理由)，治疗者必须知道个案的适应程度可能需要他的精神官能症状，而且在企图太强制或太快速地挪去这些症状时必须小心谨慎，唯恐个案因而加剧进一步的混乱，以及甚至是更骚动不安的适应程度或症状形成。

有时候，个案可能有不切实际的高治疗企图心，而部分的治疗活动可能用于帮助他去接受对自己更有限的目标。在其他时候，目标则可能仅仅是去避免进一步的残障，并且去维持个案当刻的适应程度。举例来说，在一些慢性精神疾病的个案里，目标可能仅医院外的功能运作而已。

在一些例子中，目标仅仅是去帮助个案顺利度过生命中的一个急性危机，或者是疾病的恶化，而并未企图去修正潜在的慢性心理困扰。

在任何状况里，支持取向的治疗通常是针对症状解除和外显的行为改变，而不强调人格修正或潜意识冲突的解决。

洞见取向心理治疗的目标以所谓精神功能的最终程度来说，是比支持取向的治疗目标更有企图心的。改变的范围和深度将会变化，但洞见取向治疗涉及了帮助个案获致更大的自我觉知，以及潜在人格某种程度改变的一些企图。这包括个案对自己心智生活中先前潜意识的部分开始变得有某种程度的意识，以及个案企图意识地解决且较佳地整合这类冲突。症状的立即解除变成次要的。这是基于以下的这个假说:当(且如果)产生症状的潜意识冲突成为意识的，且被阐明和通彻，那么症状将不再是心理上的必要，因而将会消失或退去。这可模拟于藉着对肺炎个案之潜在感染的治疗，而使得发烧和咳嗽的症状解除。

其他的目标还包括整体心理发展朝某种程度的成熟、越来越独立且越来越能忍受压力。这包括现实原则对享乐原则的掌控，以及获得更有效且更适合其年龄的驱力满意和满足。

意识的层次

在支持取向的治疗里，其策略是去允许个案维持潜抑，且在治疗里只处理那些在当刻心智生活中意识或前意识的成份。治疗师并不企图将潜意识冲突带进意识，因为在自我整合或解决这类冲突的能力缺乏时而如此做的话，将会导致焦虑的加增和进一步的症状形成。

在另一方面，在意识上抒发、分享并讨论令人困扰的问题或冲突可以是有帮助的，并且一旦个案表达了这些问题或冲突，治疗师提供再保证、建议，或其他干预的机会便出现了。治疗师可能知道在意识上困扰个案的问题是其潜意识冲突的衍生物，但其目标是在帮助个案更有效地维持去阻抗且防卫这冲突出现于意识层面，希望借着这样做，可以协助个案到达一个更舒适且稳定的动力平衡状态，从意识上扰人的问题或冲突中获得解放，减轻个案自我过程中的负担，并使得自我得以更有效地维持其各种其他的防卫和整合功能。

这里有一个自相矛盾的情况，即在某些潜抑和其他自我防卫功能失败的个案型态中(即精神分裂病、边缘型，或强迫症个案)，个案可能在意识上知道一般被认为“深刻的”、且通常在其他型态个案身上被潜抑的精神冲突或原发过程资料。根据处理当刻意识和前意识资料的概念，治疗师会给这类个案一个机会去表达这些“深刻的”想法，因为如果不允许个案这样做的话，个案在谈论其当刻心智中之事物上会受到妨碍，而个案会被留下独自与这些资料作挣扎。不过，治疗师不会鼓励个案逗留在这类资料上，或更深入地去探索它。事实上，一旦这些想法或感受被表达出来，治疗师可能便集中注意力远离它们，但这是以个案能够感觉到被治疗师所接受，而不会介意于其奇怪、扰人或充满罪恶感的想法或感受这意义上而言，它将会是有治疗性的。

在个案透露出意识里的困扰之后，对个案再保证会是最有效的。如果再保证是在个案报告他意识里的想法之前提出，那么他就无法接受这再保证，因为他心中保留着这想法“但如果治疗师真知道我的想法的话，他就不会这样感觉了。”当个案改进且防卫这“深刻的”资料变得更有效时，治疗师鼓励这些改进与防卫，且不会对这数据做进一步的讨论。

在洞见取向的治疗中，技巧是被设计用来增加个案对自己心智过程觉知的范围，并且帮助个案对先前前意识或潜意识的精神冲突成为意识。这将潜意识和前意识资料带进意识里的程度，将会随着治疗承诺的强度和深度而改变。而且要被弄成意识的成份不仅包括了驱力及其衍生物，也还包括了潜意识和前意识的自我及超我功能。

将这资料带进意识里将会如前面所提到的，和个案的阻抗产生对抗，但尽管有这些阻抗，在增大自我觉知的目标要求下，个案需变得逐渐意识先前潜抑的精神过程和冲突，并且意识这些过程和冲突如何影响他当刻的生活调适。这些旧冲突在变得意识之后，必须藉着做新且更适当的意识选择，以及藉着更有效的意识整合机转的发展而获得解决。

治疗关系的动力运用

在十二章主谈转移关系时，将会探讨治疗关系之理论、策略和技巧层面。就是这关系以及治疗师对它的动力运用，形成了支持取向和洞见取向治疗的基石。目标越是洞见取向，治疗师便越有必要去维持一个相对地一致、中立及参与的观察者之角色；目标越是支持取向的，治疗师便越多运用自己做为被设计来促进支持取向目标之特定的主动干预形态中的工具。

阻抗和防卫

个案先前防卫的失败，以及被潜抑的冲突之返回威胁，导致了动力稳定状态的混乱，以及症状的形成。支持取向治疗的策略是去帮助个案重新建立更有效的心理防卫，因而增强冲突的潜抑，导致一个更稳定的动力平衡状态，并降低焦虑的程度，因而消除朝向症状形成的刺激。

在支持取向的治疗中，治疗师的任务之一是去调查各种个案随手可及的防卫，并且去决定这些防卫中的那一个可以更有效地被引用、被加强、被鼓励或被增强。他通常允许个案维持那些已在使用中的防卫，除非它们导致严重威胁个案生存之症状或行为，而且不去太快改变重要的防卫。他试着去帮助个案更有效地使用先前存在且熟悉的防卫，而不是介绍个案无法自行使用的新防卫。而当治疗师介绍新的防卫时，会选择与个案整体自我结构和其已经存在的主要防卫兼容之新的防卫。

下列是这类取向的几个例子。对使用隔离和理智化以做为主要防卫的个案，治疗师的干预便会包括理智上的解释，而不是对情绪反应的强调。对强迫症的个案，干预可能包括仪式的且半神奇的指导。一旦个案有阻抗权威和维持主动控制的防卫需要，干预便会更只偶而为之，且会缩减治疗师的角色至最小。如果个案已经使用置换，就像畏惧症的个案一样，治疗师可能会建议新的且更适当的置换客体或活动。

这些例子将会在稍后谈到技巧的章节中被阐明，但策略则是立基于对个案病前之防卫模式的动力评估，而干预是被设计来对这些模式做最佳的使用，以促进个案的自我控制，并重新建立一个更舒适且更稳定的平衡状态。