转自：无限笔迹

疾病分类学的精神分析模式

在提升对诊断可靠性的努力下。DSM系统倾向于将可观察的行为作为锚定诊断的标准。这个方法的有限性在于，同样的行为依据潜在的人格组织，可能有完全不同的功能与意义。例如，与社交胆怯或抑制相关的行为，可能归结为分裂性或回避性人格障碍的诊断。

同样的表面行为实际上可能反映的是偏执性个体的谨慎小心或者是自恋性夸大个体为暴露其深层渴望的缄默。对这一事实的内隐的认识在DSM-IV-TR制定中，通过在轴Ⅱ对不止一种人格障碍列出一些相同诊断标准上体现出来。

我们基本的假定是，一个人要理解人格及其病理学，只有通过检验和可观察行为相联系的主体体验与潜在的心理结构。与此假定相一致，我们已经建构出一个建立在这些基本元素基础上的、精神分析的疾病分类模式。在图1-5和图1-6中图解出来，这两个表是对人格障碍的理论性分类，它将分类的(比如，DSM-IV-TR障碍)与维度的(比如，带有攻击性的精神生活的相关侵入程度，还有内向的对外向的)结合在一起，建构出一个理解人格障碍的完整领域。在第十一章我们呈现了一些数据，这些数据与人格病理学的整体地形(overalltopography)是相一致的。

图1－5常见的原型人格类型与结构性诊断之间的关系

注明:严重性的范围从最轻微的到极端严重。箭头标明了严重性的范围

考虑到DSM-IV-TR，我们把回避性人格障碍包括进来。然而，在我们的临床经验中，被诊断为回避性人格障碍的病人基本上都被证明还有另外一种人格障碍，这另一种人格障碍可说明回避性的病理。因此，我们对作为临床个体是否存在回避性人格提出质疑。这是一个有争论的问题，值得进一步研究。

图1－6在人格障碍中连续性与临床相关的经验

注明:灰色线表明在人格障碍中临床相关关系。

在行为的层面上，人格病理学既不是通过正常行为的抑制，也不是通过特定行为的夸张来表现的，而是通过相互矛盾的行为的摆荡来呈现的。在结构性层面，人格既不可能是通过自体连贯整合的感觉来组织，也不可能是通过没有这种连贯的身份认同感觉来组织。通过考虑身份认同与他相关的概念，如防御机制、现实检验、客体关系、攻击性及道德价值观，一个人能概念化人格组织的水平或程度:从健康的组织进展到失功能的组织，这些水平的范围覆盖从正常组织到神经症性组织，再到边缘性组织(表1-2)。

表1－2人格组织水平方面

边缘性组织

神经症性组织

正常组织

身份认同

对自体与客体的不连贯感觉；对工作、休闲缺乏投入

对自体与客体的稳定感觉；对工作、休闲的投入

对自体与客体的整合感觉；对工作、休闲的投入

防御

使用原始防御机制

使用更加高级的防御；刻板

使用更加高级的防御；弹性

现实检验

对现实社会标准的同感是变化的，缺乏细微的机智性

对自体的准确感知vs无自体；内在vs外在；对现实社会标准的同感

对自体的准确感知vs无自体；内在vs外在；对现实社会标准的同感

攻击

直接攻击自己；攻击其他人；严重个案内心的仇恨

压抑攻击；愤怒爆发后内疚

可调整愤怒；合适的自我决断

内化的价值

前后矛盾冲突的价值系统；无能力达成自己的价值观；对特定价值观的明显缺失

过分内疚的情感；在处理自我方面有一些僵硬

稳定的，独立的，个体化的

客体关系

有麻烦的人际关系；混乱的或者没有性关系；内在混乱的关系工作模式；在爱恋关系上有严重困扰

一定程度的性压抑，或者在整合性与爱上有困难；与他人有深度关系；对特殊他人有特别的聚焦性的冲突

与他人有持续的深度关系；有温柔联结的性亲密；有协调的人际关系

边缘性人格组织

人格组织的边缘性水平包括在DSM-N-TR中所描述的特定人格障碍(边缘性人格障碍、分裂型人格障碍、分裂样人格障碍、偏执性人格障碍、表演性人格障碍、自恋性人格障碍、反社会性人格障碍以及依赖性人格障碍)和没有特别在DSM-IV-TR中提及的其他人格障碍(轻度躁狂性人格障碍、受虐性人格障碍、疑病性人格障碍以及恶性自恋)。

有边缘性人格障碍的个体处于原始的、强烈的、未整合的和他们所无法控制的情绪影响之下，这些情绪变得容易与他们相应的认知系统一起被激活。

这些个体不仅会变得愤怒，而且他们也会认为他们的愤怒有正当的理由。这种反应反映的不仅是情感失调，而且是认知失调。

来源：无限笔迹

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作者：超级奶爸

二级心理咨询师

心理动力学治疗取向

80后一个热爱家乡哈尔滨的新生儿爸爸

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