F之前从不吸烟，但近两天他每天至少吸两包烟，有时30分钟内就能吸一包。F在过去的两天里没有吃东西，也没有睡觉，整晚都躺在床上，盯着天花板自笑。

病史

患者F，男，30岁，由其兄送至急诊室。两天前，F开始出现各种异常现象：自言自语，说一些奇怪的事；脾气阴晴不定；坚持认为已故的父亲还活着，父亲要让他「搬到为他带来的土地上」，为遵从父亲的指示，F说：「去见大使，这样就能准备好护照了。」F还坚信他的妻子和孩子都是家里的入侵者。F的妻子很害怕，并担心孩子的安全。

F之前从不吸烟，但近两天他每天至少吸两包烟，有时30分钟内就能吸一包。F在过去的两天里没有吃东西，也没有睡觉，整晚都躺在床上，盯着天花板自笑。

精神检查中，F称自己21或27岁。F于8年前移民至美国，但他称自己一直生活在「这里」，虽然他并不清楚「这里」是什么地方。F的记忆和认知均已受损。当提及他的妻子和5个孩子，F称：「我是个处男，怎么可能会有孩子？那个女人带着五个孩子侵入我家来虐待我」。F表现烦躁、焦虑、多疑、易怒，始终没有与诊察者有眼神交流。

急诊的初步治疗无效。

目前，你认为F的诊断可能是下列哪一项？

A.精神分裂症样障碍（schizophreniformdisorder）

B.精神分裂症

C.药物所致的精神病性障碍

D.抑郁症伴精神病性症状

E.急性短暂性精神病性障碍

进一步评估

F在过去两天内出现了妄想和幻觉等精神症状，急诊治疗无效，疑诊短暂性精神病性障碍。F被转诊至精神病院接受进一步评估和治疗。

脑电图（EEG）、脑核磁（MRI）均无异常。向F的妻子和哥哥追问病史后得知，F在4-5年前就已缓慢出现了类似的症状。最初，他表现为孤僻、寡言、懒散、睡眠差。F曾经全职从事建筑工作，后来断断续续地在一个仓库里做临时工，但近几个月一直没有去工作。F曾经是一名合格的丈夫和父亲，会帮忙做家务、照顾孩子；但近几个月以来，他逐渐变得冷漠、孤僻。

全面检查期间，F的症状持续存在，并出现定向力下降：不知道现在的年份；不记得自己的出生日期；告诉他「今天是7月31日」，几天后他仍认为「今天是7月31日」。F称自己感觉很好，常在不恰当的时候微笑。回答问题时，F在长时间停顿后会说出简短的、不相关的、不合逻辑的答案，或完全不回答，且不与提问者有目光接触。他似乎十分专注于自己的内心，检查者很难吸引他的注意力。

护士发现F白天大部分时间都醒着躺在床上，晚上则在走廊里踱步；他不与其他患者交流，被提问问题时表现出警惕；进食很少；完全认识不到自己的病情，认为住院是因为发烧和感冒。

明确诊断

你认为，F的确定诊断应该是下列哪一项？

A.精神分裂样障碍

B.精神分裂症

C.抑郁症伴精神病性症状

D.分裂型人格障碍（schizotypaldisorder）

根据DSM-5诊断标准，F的诊断应为急性首发精神分裂症。

治疗过程

精神科医师予F利培酮2mg/d，加量至2mgbid；必要时加用曲唑酮50mg以辅助睡眠。治疗早期，F的症状即得到了显著缓解：能认出自己的妻子、不再有幻觉。起初，F称自己从来没有忘记过妻子和孩子；但后来，F称自己「好像做了一场梦，在梦里她是另一个人。」当被问及是否曾听见过父亲的声音时，他表示不确定。

尽管F的症状显著缓解，但仍存在明显的阴性症状和认知损害，表现为寡言、定向力差、拖延、难以集中注意力等症状，且对自己的病情缺乏认知。

住院第6天，F自我报告有抑郁情绪（因想念孩子想要回家）。自发病以来，因食欲差，F的体重明显下降，目前的体重低于标准体重。F仍表现为淡漠，很少与工作人员和其他患者交流，并拒绝参加集体治疗，花大部分时间醒着躺在床上或在走廊踱步。F表达了想要戒烟的意愿。

残余症状：认知损害

对于F的残余症状（特别是认知损害），你认为应如何制定下一步治疗方案？

A.增加抗精神病药剂量，直至症状改善

B.换用另一种抗精神病药

C.治疗其他共病，开展职业康复或社会功能训练

D.开展认知矫正疗法（CRT，cognitiveremediationtherapy）

认知损害是精神分裂症独特、核心、常见的特征性表现。如F的病例，认知损害的严重程度与精神分裂症的阳性症状无关。认知损害反映的是患者的神经认知能力的缺损（而非精神症状的严重性），能够预测患者的功能转归。

现有药物大多无法有效改善认知。研究显示，职业和社会功能康复训练、治疗其他共病、低情感表达环境等措施相结合可有效改善认知和功能转归。还有证据显示，「高情感表达」家庭的精神分裂症患者具有更高的复发风险。家属若对患者表现出敌意、或情感的过分投入、或做出过多的批判性评论，即被视为是高情感表达家庭。

基于计算机技术的认知矫正疗法（CRT）也被证明可有效改善精神分裂症患者的认知和功能损害，与职业康复或社会功能训练结合时效果更佳。

转归

精神科医师予F尼古丁口香糖2mg/d以辅助戒烟，氟西汀20mg/d以改善抑郁情绪；制定合理饮食方案以改善食欲、增加体重。

F的精神症状持续改善，抑郁症状也逐渐好转。至住院第10天，F的情感积极、食欲增加、并自愿刮胡子，对自己的病情有了一定的认知。

住院第11天，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）提示F的认知功能严重受损。继续治疗几天后，F逐渐变得健谈，不再沉默寡言；通过额外的热量摄入和膳食补充，体重也开始增加。住院第16天，MoCA提示认知功能显著改善（命名、语言、定向力的评分有所提高），但仍存在重度损害。

住院第20天，F的幻觉已完全消失；妄想症状显著缓解；情绪逐渐好转；认知轻度损害。出院当天（住院第26天），MoCA评分为21分（总分30分，≥26分被视为正常）。F已具有较好的社会功能，能够参加集体治疗，对自己的病情有了更深入的认知，认识到了药物治疗和复诊的必要性。

出院时，精神科医师为F制定的用药方案为：利培酮2mgbid以维持治疗精神分裂症；氟西汀20mg/d以改善抑郁情绪；必要时加用曲唑酮50mg以改善睡眠；在社区精神健康中心接受职业康复和社会功能训练。

柳叶刀子刊评论：首发精神分裂症的药物选择

文献索引：JarrettDawson,etal.Suspicious,sleepless,andsmoking.CurrentPsychiatry.September;16(9):49-50,52-54.

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