EveCaligor

边缘性人格病理精神分析性治疗中的解释过程作者：EveCaligor,DianaDiamond,FrankE.YeomansandOttoF.Kernberg

翻译：刘妍君

校对：段锦矿

作者简介：

EveCaligor，医学博士，哥伦比亚大学医师和外科医生学院精神病学临床教授，康奈尔大学威尔医学院精神病学副教授，哥伦比亚大学精神分析训练与研究中心心理治疗训练与研究主任、培训与督导分析师。

DianaDiamond博士，纽约城市大学临床心理学博士项目教授，康奈尔大学威尔医学院精神病学兼职教授。她毕业于纽约大学精神分析博士后项目，毕业于IPTAR高级培训和组织咨询培训项目。她是美国心理协会的成员，也是美国心理协会第39分部（精神分析）的理事会成员。

FrankYeomans博士：美国康奈尔大学Weill医学院的精神病学临床副教授，Weill-Cornell人格障碍研究院的培训部主管，哥伦比亚大学精神分析训练和研究中心的精神科讲师，人格研究院（位于曼哈顿）的院长。

OttoF.Kernberg，医学博士，医院韦斯特切斯特分部人格障碍研究所所长，康奈尔大学医学研究生院和琼桑福德威尔医学院精神病学教授，哥伦比亚大学精神分析训练与研究中心培训和督导分析师，曾任国际精神分析协会主席。

译者简介：

刘妍君，国家二级心理咨询师，高校心理咨询师，表达性艺术疗愈师，广东省心理学会会员，心理咨询与治疗专业委员会会员。理论取向：精神分析动力学取向，客体关系流派。长期接受个人分析体验；长期接受个案督导；连续两年接受东方心理分析研究院心理分析课程；美国哥伦比亚大学林奇教授个案督导及理论学习；连续两年接受移情焦点治疗（TFP）国际认证系统培训及督导。

校对者简介：段锦矿，国家二级心理咨询师，广州帛石咨询中心专职咨询师，暨南大学外聘咨询师，广东省心理学会精神分析专委会委员，心理动力学取向客体关系流派。psyByond入驻咨询师。心理学翻译工作者，万千心理签约译者。培训经历：4年4期中英克莱因学派培训，5年5期中欧精神分析培训，年制移情焦点治疗（TFP）国际认证培训和督导（督导师为OttoKernberg和CatherineHaran）。正文：尽管所有病人在冲突领域中的心理功能都变得更加具体（特别是出现移情退行的情况下），然而在对有严重人格病理的病人进行治疗时，该过程则提出了特殊的临床挑战。在一般的严重人格病理特别是边缘人格障碍病人的精神分析性治疗中，解释过程起了多种作用。这个过程包含了一系列的步骤以及阶段，将使病人脱离单一、未经阐述的以及具体的移情体验（这些体验支配和淹没了他们的主体性），使病人能够对分析师及其在病人内心世界中唤起的东西有更详尽阐述、更复杂、更稳定、更整合的表征。

理论界的临床医生都注意到，在治疗具有严重人格病理的病人时，病人移情中的体验的性质，往往使他们难以使用传统的移情解释。尽管所有病人在冲突中心理功能都变得更加具体（特别是出现移情退行的情况下），对有严重人格病理的病人进行治疗时，这个过程则提出了特殊的临床挑战。在这篇文章中，我们集中讨论治疗严重人格病理的病人（特别是边缘性人格障碍病人）时，解释过程的性质和功能。

BPD病人在移情退行性过程中经历的低分化、具体和高强度情感体验的特性，加上倾向于通过非语言渠道而不是自由联想来表达主要的移情，这要求对移情分析这一标准精神分析方法进行修正。目前我们介绍的临床方法根植于Kernberg关于人格病理学的精神分析模型，该模型也是移情焦点治疗(TFP)的支撑理论。这是由我们WeillCornellMedicalCollege人格障碍研究所的团队在过去的5年里一直致力于开发的一个每周两次的精神分析性心理疗法，用于治疗严重人格障碍。

虽然TFP使用了精神分析的理论和原则，但是这个治疗仍需要与精神分析相区别。我们之前已经介绍了，TFP针对治疗一类心理严重扰乱的病人进行了技术的修改，传统的精神分析治疗对这类病人不是太起效。虽然以往有报道这类病人并不是太适合进行分析治疗，但是，他们在修改了的治疗方法中进展良好。而且某些个案在心理治疗中的收获为他接受精神分析做好了准备。由于边缘型人格障碍病人是住院和门诊精神病服务使用率较高的病人，因此，我们所描述的治疗方法具有巨大的社会相关性，为一组特别具有挑战性的病人提供了有效的治疗选择。TFP扩展了分析治疗的领域，相对于支持性心理动力学和辩证行为疗法我们有经验证据证明它的特别效果。

TFP与其他受到长期实证研究支持的治疗边缘型人格障碍的心理疗法有所区别。辩证行为疗法和图式疗法是从认知-行为综合疗法发展出的两种治疗方法。相比之下，心智化疗法是一种基于心理动力学的治疗，产生于依恋理论。这些治疗方法有很多共同点，但是也有本质上的区别（有关他们之间的区别，参看Kernberg的论文）。

我们的研究证明TFP是针对边缘性人格障碍的有效治疗方法。这就提出了一个问题，即哪些因素对治疗效果有贡献。尽管我们还没有直接进行实证检验，但我们的治疗技术理论有一个假设，即：解释在整个边缘性人格障碍病人的治疗进展中以及病人反思功能的每一个具体进步中扮演了关键的角色。接下来，我们将提出一个理论，来阐述解释过程在治疗边缘性人格障碍病人中所起到的不同作用，这使得病人的反思功能以及内在客体世界的整合得到提升。

手册及研究发现

TFP是针对边缘性人格障碍病人的动力治疗，并且进行了手册化。我们以研究专业临床医生治疗人格障碍病人的录像作为开始，这些录像是临床医生以Kernberg的边缘性病理概念化为基础拍摄的。在查看录像带时，我们完善了对临床技术的理解和描述，关于这些，我们已经根据正在进行的临床经验和实证结果进行了阐述。

TFP治疗手册以及其他相应的文本，包括高水平人格病理的动力性心理治疗手册，并不只是教如何做的书。书中对根植于心理病理模型的临床原则提供了详细的介绍以及清晰的描述。从概念上讲，我们根据目标、战略、战术和治疗技术来组织对TFP的描述。手册的目的并不是要告诉临床医生在特定临床时刻或在特定的临床情况下做什么,而是为临床医生提供一种在任何时候系统应对内部问题——我该如何决定怎么做的方法。

在治疗手册中描述了清晰具体的技术理论发展，为我们着手研究TFP在边缘性人格病人的证候学、社会适应、精神病学的运用、药物使用、依恋组织以及病人的反思功能上的作用提供了基础。这些研究结果在之前出版的文章中已经提及。在此，我们将简要总结我们最近综合的发现，因为它们为我们的方法的有效性提供了经验支持，并可以与我们对解释过程的概念化相结合。

在边缘人格障碍研究经费的支持下，有关TFP的随机临床试验在人格障碍机构开展。研究对比了TFP与经实证的认知行为治疗即DBT，动力性取向的支持性治疗，这类治疗没有使用解释移情或解释心理冲突。90位边缘性人格障碍病人被随机分配到三个治疗条件中。我们发现，病人接受三种手册式的一年期治疗，在不同的领域显示出显著的治疗变化，包括压力、焦虑以及心理社会、人际功能等领域。接受TFP以及DBT治疗的病人显示出明显的自杀倾向的降低，但这在支持性治疗中没有出现。只有接受TFP治疗的病人在攻击性、冲动性行为、言语或直接的攻击方面有显著的减少。

我们也对变化的机制感兴趣，即与其他治疗方法对比，TFP是如何起到变化的。我们使用了反思功能问卷，这份问卷是从成人依恋结构访谈中衍生得来，用于测量TFP、DBT以及SP（支持性治疗）中病人在治疗前和治疗后的反思功能变化。反思功能是测量心智化能力的问卷，心智化是个体有对自己的想法、感受以及意图反思的能力，包括在依恋关系中，个体可以对他人的想法、感受以及意图进行反思的能力。反思能力是涉及到按照有意识的精神状态进行思考的能力，并与依恋关系的内部工作模式以及自我和情绪调节相关联。在我们的研究中，接受一年TFP治疗的个体显示出反思能力的明显提升，在DBT和SP组中则没有显著的变化。而且，在一年的标记时中，在依恋方面被列为安全心理状态的TFP病人数量显著增加(如AAI所示)，但在其他两个治疗组中没有这种变化。

边缘性病理以及治疗改变的模型

我们研制的解释方法基于Kernberg的人格组织和人格病理模型。这个模型提出：边缘性人格障碍病人内化的客体关系整合不充分，是原始的，调节能力较差，充斥着高强度的情绪体验，这些彼此之间没有连贯或稳定组织起来，以至于无法形成完整的自我或重要的他人表象。这种心理组织处于身份认同弥散的状态，这种状态的特征是自我体验和对他人的体验整合不良，不稳定，理想化、偏执以及常常混乱。治疗的目的是促进身份认同的巩固。这意味着需要使内化的客体关系整合，以提供连续的、现实的以及稳定的自我和他人体验。身份认同的稳固是与有能力感知自己的内部状态、动机，以及可以感知自己的想法、情感以及他人的意图相联系的。

在Kernberg的模型中，刚才描述的边缘性病理的结构和功能特征，反映了以分裂为基础的或分裂性的防御占据主导地位，这种防御作用维持了边缘性人格组织所具有的两极化、不稳定和矛盾的内外经验。这个心理组织与以下特点相联系：偏执倾向,自我界限削弱,缺乏自省或语境理解的能力,情绪失调,以及具体思维的倾向,这些在情绪被激活的情况下变得更加极端。

我们的团队提出假设：在边缘性病理中，以分裂为基础的防御与情感失调相互作用，二者都是边缘诊断的核心特点。具体来说，在负面情感占主导的情况下，情感体验的错误调节产生了一种心理需求，即隔离和保护任何可获得的积极情感体验。

以分裂为基础的防御服务于这一功能，但其代价是干扰了整合过程，而整合过程可能提供更好的情感调节的长期可能性。这因此导致了恶性循环：情感失调引发分裂，分裂又导致了进一步的情绪失调。

解释的目的，就是中断这种失调和病理性防御的循环，使得一个增强情感调节和降低分裂的循环产生。这个变化将会使原来碎片化的体验得到整合，身份认同弥散的症状得到解决。身份认同的巩固，反过来将使病人情感调节的能力和象征性地处理心理冲突的能力得到提高，这也伴随以压抑为基础的防御方式替代以分裂为基础的防御方式的改变，自我边界的稳定，以及自我反思能力和语境理解能力的提升。

（未完待续。本翻译仅用于学习交流，版权属原作者所有。尊重译者劳动，转载请注明出处。）

TFP移情焦点疗法线上学习小组（新开组）

（带领者：段锦矿）

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