该患者采用“医生临床诊疗”和“心理咨询师心理访谈”相结合的方式进行首诊，“医学诊断与处置“和”心理诊断与干预“双管齐下。

简要病史

患者17岁女，高三，自小人际关系不佳，交流中常有前后矛盾，所问非所答，敏感多疑，依赖父母。

患者成绩中等或偏下，进入高三后，成绩明显下降，难以适应师生关系，认为老师询问复习情况是把自己当成差生“特殊照顾”，认为同学给自己打电话聊天是诚心干扰自己做作业，为此发火，又很担心得罪老师同学会报复自己，知道问题没有那么严重，还是很担心，为此回避与父母以外的人际交往，不想上学（目前还可以上学）。

高二分班后出现以下症状，高三加重：医院等事物，担心得狂犬病艾滋病，反复检查，每次实验室检查正常会放心两天，过段时间又担心。秋天在路上走会突然驻足，感觉自己可能看到了狗，要注视一会，确定自己看见的是落叶不是狗或其他危险物品，或旁边有父母告诉他那不是狗是秋叶，才可以放心下来继续行走。此类情况会出现在对很多物品的感知上。

（医生门诊接诊）

（心理咨询初始访谈）

神内科临床印象

焦虑障碍？

疑病障碍？

精神病性症状？

偏执型人格偏离？（符合人格障碍诊断标准但未满18岁考虑人格偏离）。

（依据DSM5对偏执型人格障碍诊断标准：

A，对他人不信任和猜疑以至于把他人的动机解释为恶意的。启始不晚于成年早期，存在于各种背景下。表现为下列4项（或更多）症状：

1，没有足够依据地猜疑他人在剥削、伤害或欺骗他或她（符合）；

2，有不公正地怀疑朋友或同事对他的忠诚和信任的先占观念（符合）；

3，对信任他人很犹豫，因为毫无根据的害怕一些信息会被恶意地用来对付自己（符合）；

4，善意的谈论或事件会被当作隐含有贬义或威胁性的意义（符合）；

5，持久的心怀怨恨（符合）；

6，感到自己的人格或名誉受到打击，但在他人看来并不明显，且迅速做出愤怒的反应或做出反击（没有明确证据）；

7，对配偶或性伴侣的忠贞反复的表示猜疑，尽管没有证据（无恋爱经历）。

B，并非仅仅出现在精神分裂症、伴精神病性特征的双向障碍或抑郁障碍或其他精神病性障碍的病程之中，也不能归因于其他躯体疾病的生理效应（符合）。

C，不排除未来发展为偏执型精神病。）

心理评估

低水平边缘型人格结构。

身份认同不稳定，对自己和他人没有稳定的认知评价，且从小无法建立稳定人际关系，内部客体关系处于偏执－分裂位显著，心智化水平低。

病史采集和初始访谈观察，其主要防御机制以分裂、投射、投射认同、见诸行动等为主。

现实检验目前有，但呈边界性。

心理咨询－初始访谈

会谈逐字稿

Z：（说明咨询设置，包括保密和中立原则、保密例外、咨询时间60分钟需全程一对一谈话等）。

L：让我爸妈进来吧……

Z：什么原因要让爸妈进来呢？

L：我怕我说不清楚。

Z：说不清楚什么？

L：就是我的病，我怕我说不清楚，每次都是他们说。

Z：你有什么病？

L：就是病例本上写的。

Z：我想听你再说说你病例本上已经写了的病。

L：我其实没病。

Z：你觉得你没病，你爸妈觉得你有病，是这样吗？

L：我爸妈也觉得我没病啊。

Z：那病例本上的东西是谁写的呢？

L：刚刚大夫写的。

Z：是你或爸妈说，然后大夫写的吧？

L：对。

Z：那是谁在跟大夫说？

L：我妈。

Z：你说了吗？

L：补充了点。

Z：你妈说什么了？你又补充了什么？

L：（着急地）我不知道，您还是让我妈进来说吧！

Z：你能重复一下我刚刚说的话吗？

L：您问我病例谁写的，是谁说的大夫写的，我说我妈说的我补充的，您问我们说了什么。

Z：你记得很清楚，你不知道怎么说，要让妈妈进来，不是因为记不得了？

L：对对，我都记得，但没有爸妈我就不知道怎么说。

Z：如果爸妈在呢？

L：那他们就帮我说了。

Z：如果他们进来了但不说话，还是咱们两个交谈，你觉得你会说的更流畅吗？

L：不行，他们得说，我可以补充。

Z：和父母可以流畅的讲话吗？

L：主要父母说，他们爱说，我就少说。

Z：在学校父母不在呢？

L：那就不说，人心险恶，言多必失，反正功课忙也没什么好说的。（看表后着急的）快点让我爸妈进来吧，时间快到了，您还不知道我的症状呢，别耽误时间，这样你们是存心不给我把病看好！

Z：那你说说你是来看什么病的？

L：我就是吃过药，我其实没病。

Z：你为什么吃药呢？吃的是治什么病的药呢？

L：我没病，就是让心情变好的药，我爸妈非让我吃。

Z：你爸妈为什么让你吃呢？

L：我爱生气什么的，他们不想让我生气，不过不吃也行，遇到事爸妈陪着，我很快就不生气了，因为他们会帮我解决（省略部分：L希望爸妈进咨询室，把Z的阻拦理解为成心让自己生气，生了气就会犯病，Z就是希望赚药费，未来得及讨论这点，就突然哭泣冲出咨询室。）

Z随L离开咨询室，在楼道里孩子拉父母进咨询室要一块聊，Z阻拦：“在咨询时间里，咱们需要一对一单独谈话，如果你想出来和父母一起，那就在这里，咨询时间内你随时可以和我回咨询室。”

爸爸沉默玩手机，妈妈没有鼓励L回咨询室，主动大量陈述孩子的病情和她认为孩子的情绪与想法，L沉默或少量补充。妈妈责怪“你们不应该让那么多人（4人观摩）看着孩子，他是被你们人多吓的才说不出来，我孩子是特别好的孩子，我们又没陪着，真是可怜我的孩子了。”

到原定咨询时间后，Z提醒时间到了，并让L一家等候，观摩讨论后医生最后还要接诊。在医生咨询师们讨论的过程中，L独自进入医生们诊室主动和Z说：“我还想跟你继续说说我一个事，刚才忘了现在想起来了。”Z拒绝，重申设置。L说:"时间到了可是我还没聊完啊，我跟你聊的挺好的……"再次解释设置后，L离开诊室。（最后医生和咨询师一起接待患者和其父母，给予临床建议。）

［访谈策略始终采用动力性的“现实化治疗”。在规范设置的情况下，诱发来访者对咨询师敌意的投射，从而采取离开咨询室的“见诸行动”。同时出现大量前后矛盾的语言表达和行为，例如：前面说让爸妈叙述病情，后面说爸妈认为自己没病；前面冲出咨询室，后面主动进来想继续谈，均是身份认同不稳定的表现。］

临床建议

处方：

米氮平1/4片Qn，4天后1/2片Qn，4天后1片Qn；

心神宁4片Bid；

丙戊酸钠1片Qn。

医院就诊。

找有该类个案经验的咨询师，做系统心理咨询。

（注：该案例已隐去可识别患者身份的信息，请勿对号入座。）

作者简介

闵宝权

医学博士，医院神经内科副主任医师，资深临床心理工作者。全国神经心理学组委员。26年来一直专注于临床实践,涉猎广泛,勤学好思,好钻研临床和心理方面各种疑难问题。自年起,参加了多个流派的心理咨询理论和技术的培训学习。将心理知识广泛用于临床实践,对临床工作起到很好的辅助作用。目前正带领一个临床心理团队，以满腔的热诚和严谨的专业态度，帮助众多有心理疾病的患友缓解各种心身疾患、人际纷扰和亲子教育等困惑。

大津秀女

国家二级心理咨询师，目前任职于北京宣武心理咨询与治疗联盟。中科院心理所心理咨询与治疗专业研究生。从事心理咨询工作7年，咨询师的督导教学工作4年。个案咨询和督导方向：精神动力取向、认知行为和完型心理治疗。擅长神经症性问题、心理创伤性问题、人格障碍性问题、心身疾病躯体化症状及慢性病患者伴发的心理问题、青少年心理问题、伴侣治疗和家庭治疗。

宣武心理咨询与治疗联盟简介

宗旨：年由闵宝权博士创立，旨在公益科普心理知识在临床医疗工作中的应用；为广大病友提供精准和专业的心理咨询与治疗服务。

历程：先后为余位病友提供卓有成效的心理咨询与治疗服务，为医疗及心理同行和有关机构提供余场专题心理讲座和相关培训，为大众提供了余场公益讲座和沙龙。

联盟下设：心理工作室、心理咨询师团队、心理培训师团队、宣武-博仁联合心理论坛、神经-精神-心理高端联络会诊、宣武心理俱乐部（立志于公益科普宣知识在临床工作和生活中的应用，针对：A医疗同道和心理同道，B大众病友和家属）。

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