选取临床病例对疾病的诊断、治疗流程逐层演示，对有关的概念、病因学、临床特点、诊断和鉴别诊断、药物与心理社会干预等相关问题进行阐释，涉及精神科临床处理过程的各个方面。

上接从病例入手学诊断（一）

病历摘要(2)

体格检查：T36.3℃，P80次/分，R20次/分，BP/80mmHg。

躯体及神经系统检查未见明显异常。

精神检查：患者由多人陪送步行入院，年貌相称，衣着欠整。意识清晰，定向力完整。被动接触，目光警惕。经医生耐心解释和安慰，患者表示愿意和医师交流。自诉半年前开始发现同事的眼神、动作在“议论”自己，不久就发展成散布谣言说她卖弄风骚勾引领导，还用监视器跟踪她，窃听她的手机通话。自己在路上也经常看到不三不四的人三五成群地谈论她，电视、报纸、网络上都有影射她的文章。

近1个月来，她经常听到耳边有声音议论她，多是难听和威胁的话，但又看不到人。声音有时清晰有时模糊，多是一些不熟悉的人，有男有女，白天晚上都出现。还有声音说要将她丈夫和孩子一起“做了(杀了)”，有时一说就是几个小时，搞得她非常难受，就和他们对骂。说到此处，患者号啕大哭，说“自己没有做过坏事，为什么要这样对我!”

医师问她为何这两天不吃饭，她回答说不敢吃，闻到饭里气味不对，如今科技这么发达，不知道他们又使了什么办法想害她。问其为何睡前在枕头边放菜刀，患者冷笑着说：“我还不想死，实在逼急了就和他们同归于尽!”问其采取过什么防范措施比如报警等，患者说害怕报警不能解决问题，反而危险更大，因为公安局里也有他们的人。患者因感到被害而心情不好，紧张害怕。

患者不承认有精神方面的疾病，但承认因为害怕和担心而睡眠很不好，同意服用药物帮助睡眠。患者自诉本来不想住院，医院很安全，24小时都有医师、护士值班保护，医院“躲一躲”。

实验室资料及辅助检查：PANSS量表评定总分97分(阳性量表分34分，阴性量表分12分，一般精神病理量表分51分)。其他实验室资料暂缺。

根据目前资料，最可能的诊断是什么?

初步诊断：精神分裂症(偏执型、晚发型)。

思路1：首先确立症状学诊断为“幻觉一妄想状态”。具有对诊断精神分裂症特异性较高的评论性幻听，妄想内容具有荒谬和不可能的性质(电视、报纸、网络上都有影射她的文章)，心情不好、激越、哭泣、失眠等均系继发症状。患者意识清晰，智能正常，既往体健，病史中未有发热、头痛、抽搐等表现，首次发病年龄49岁，故考虑晚发型精神分裂症的诊断。

思路2：首次起病年龄偏大，应重点排除器质性精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、并与妄想性障碍、伴有精神病性症状的心境障碍进行鉴别，本例患者的病史资料表明她既往体健，没有物质滥用史；妄想逐渐发展为泛化、趋于荒谬，幻听较为突出；无长期的病理性优势情感(抑郁、躁狂)，情感症状继发于幻觉和妄想，因此以上几类疾病不作优先考虑，必要时做影像学检查如脑MRI，重点排除脑器质性精神障碍。

精神分裂症的主要鉴别诊断

1、脑器质性及躯体疾病所致精神障碍：理论上讲，凡能引起大脑功能异常的疾病均可能出现精神症状，尤其当颞叶和中脑受到损伤时。鉴别要点：①躯体疾病与精神症状的出现在时间上密切相关，病情的消长常与原发疾病相平行。②症状多在意识障碍的背景上出现，幻觉常以幻视为主，症状可有昼轻夜重，较少有精神分裂症的“特征性”症状。某些患者由于病变的部位不同，还会有相应的症状表现。③体格检查和实验室检查常可找到相关的证据。

2、精神活性物质所致精神障碍：鉴别要点是确定的用药史，精神症状与药物使用在时间上的密切关系，用药前患者精神状况正常，症状表现符合不同种类药物所致(如有意识障碍、幻视等)精神障碍的特点。

3、妄想性障碍：病前常有性格缺陷(如偏执性人格)，幻觉少见并且不突出，妄想结构通常系统、严密，内容有一定现实基础且相对固定，思维有条理和逻辑；行为和情感反应与妄想一致，一般无人格衰退。

4、心境障碍：严重抑郁可出现精神运动性迟滞，达到木僵程度，需与紧张性木僵鉴别。严重抑郁可出现与心境低落有关的自罪妄想、被害妄想、幻听等精神病性症状，严重躁狂(谵妄性躁狂)患者可出现夸大妄想、行为紊乱等症状，需综合考虑患者的情绪背景、症状出现和缓解的先后、精神病性症状持续的时间、治疗反应、病程特点等因素作出判断。

基本完成资料收集后，在作出临床治疗决策前需要进行哪些总体评估与考虑？

思路1：与诊断有关的评估。

包括：①评估发病的原因或诱因；②澄清病史资料，应尽量向熟悉患者的不同知情人核实；③完整的体格检查和精神检查；④确定共患的精神、躯体疾病，如物质使用、感染性疾病(梅毒、HIV)等；⑤常规实验室检查及必要的脑影像学检查（首发式症状表现不典型患者)等。

思路2：与治疗有关的评估。合理的治疗选择应建立在诊断正确、对个体的总体状况有充分了解的基础上。

1、与患者及其照料者制订、经营好治疗联盟、这样有利于提高治疗依从性，改善长期预后。

2、分析与预后有关的优势与劣势(包括支持网络和经济状况等)，改善不利于预后但是可以进行干预约因素。

3、评估总体躯体健康状况，同时治疗共患的躯体疾病。

4、治疗前评估可能受到抗精神病药物影响的某些基础数据：包括生命体征体重、身高、体重指数、腰围；锥体外系反应；迟发性运动障碍；认知状况；糖尿病危俭因素；血催乳素水平；血脂；心电图；血清钾、镁浓度；视觉检查，筛查视力变化；怀孕和性传播疾病等。

思路3：风险评估。风险评估是治疗干预决策中的重要一环，仔细的评估可以防止或减轻患者由于疾病所导致的继发性伤害，减少医患纠纷。精神科临床风险种类主要有：①人身安全风险：暴力攻击、自杀自伤、逃跑走失、受到他人伤害等；②合并躯体疾病风险；③医疗措施风险：保护性约束中的伤害、治疗措施风险(治疗方案的规范与程序、药物不良反应、物理治疗和心理治疗风险)、治疗结局风险(无效或恶化)；④经济风险：拖欠费用、费用过高不能坚持治疗；⑤关系风险：关系逾越风险、沟通风险；⑥其他风险：法律和伦理方面的风险。

如何决定治疗方式?

本例患者尽管由家属送诊，但在与医生沟通后接受住院建议，也属于自愿住院。患者没有明确的危险行为，但存在潜在危险，如精神症状导致的攻击冲动行为或者自伤行为(晚上在枕头边放刀)，因此属于“有条件的自愿住院”，要设置较为严格的风险防范措施，做好随时转入非自愿住院治疗的知情同意。

思路1：如果门诊患者存在以下情况，医生应建议其住院治疗：①有伤害自身或危害他人安全的行为或者危险的；②生活不能自理者；③需要持续监护者；④门诊治疗不安全或无效者。

思路2：自愿住院是基本原则。患者符合《精神卫生法》非自愿住院治疗标准的，则应按照法律执行，并做好充分的知情同意。

思路3：对于不符合非自愿住院治疗的法律标准、但又不承认有病的精神分裂症患者，劝说接受治疗是精神科医生必须重点培训的沟通能力。应善于利用患者能够接受的观点，劝说其接受住院或者门诊治疗。

节选自：国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材《精神病学》，主编：唐宏宇、方贻儒