『推荐理由』该中年男性患者，突发急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死，入院时处于最佳手术时机，抓紧时间开通前降支梗死相关血管是首要任务。该患者既往有吸毒及大量吸烟史，平时性格孤僻，有自闭症倾向，出现心肌梗死后对疼痛耐受性极差。在行急诊PCI过程中，其烦躁不安、无法配合，出现了狂躁症的表现。静脉注射安定后，未能缓解患者狂躁症状且有加重倾向。PCI术后，在CCU病房期间，患者仍有狂躁表现。本例患者术前术后均给予阿司匹林+替格瑞洛双联抗血小板治疗。病史资料（男性，44岁，75KG）

就诊时间：年9月。

主诉：突发胸痛1小时。

现病史：入院1小时前，突发出现胸前区胸骨后剧烈闷痛，压榨、频死感，巴掌范围大小，烦躁不安，伴头晕、呼吸困难，无全身冷汗、无腹痛，无意识丧失、晕厥、四肢抽搐，无向肢体及肩背部放射，患者休息后胸痛症状持续不缓解，程度难以忍受，遂入院急诊就诊。

既往史：既往高血压病史10年，未服药治疗。高血压病3级。

个人史：高血压，大量吸烟、饮酒史、吸毒史。

危险因素：高血压病10年，未服药治疗，大量吸烟、饮酒史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏84次／分，呼吸20次／分，血压/98mmHg。自动体位，神志清楚,颈静脉无怒张。肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音清晰，未闻及罗音。心前区平坦，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5~1.0厘米，强度正常，无心前区异常搏动；无心前区抬举性心尖搏动，无心前区震颤，无心包摩擦感；心浊音界情况正常；心率84次／分，心律不齐，偶闻及早搏，心音正常，未闻及额外心音，无心包摩擦音。周围血管征阴性。肝右肋缘下情况未触及，腹部血管杂音无。双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常。

实验室检查：急诊结果正常（术前）；K+3.8mmol/L；Glu10.29mmol/L；Cr90umol/L；WBC15.21×10e9/L，N83.3%，，HGBg/L；急诊结果正常（术前）。

入院心电图：窦性心律，Ⅰ、avL、V1-V6导联ST段弓背向上抬高。

初步诊断

诊断依据：1）患者男性，有高血压，吸烟及吸毒史。2）入院前突发胸痛1小时，伴烦躁不安，难以忍受，休息后不能缓解。3）心电图提示ST段弓背向上抬高,0.3~0.7mv。

初步诊断：1、冠心病急性广泛前壁心肌梗死KIlliP’SI级。2、高血压病3级极高危。

危险评估：心电图前臂导联V2-V6广泛ST段抬高，抬高幅度最高达到0.7mv，患者有吸毒史，对疼痛刺激耐受差，配合欠佳。

给药情况：1）阿司匹林肠溶片mg；2）替格瑞洛mg；3）瑞舒伐他汀20mg；4）美托洛尔缓释片25mg；5）培哚普利4mg；6）硝酸甘油5mg，缓慢静滴；7）静脉注射“吗啡3mg”。

冠脉造影

造影时间：入院当天

造影用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素单位。

造影（1）：前降支近段%闭塞，远端血流TIMI0级。对角支开口狭窄80%；左主干、回旋支内膜不光滑，动脉粥样硬化。

造影（2）：右冠内膜欠光滑，中远段狭窄约70%～75%，远端血流TIMI2～3级。

造影结论及应对策略：左主干大致正常，左前降支近段%闭塞，远端血流TIMI0级。对角支开口狭窄80%；左回旋支内膜不光滑，未见明显狭窄。右冠内膜欠光滑，中远段狭窄约70%～75%，远端血流TIMI2～3级；考虑罪犯血管为左前降支近段完全闭塞病变，向患者家属交代病情，与家属沟通后决定急诊介入治疗，开通左前降支闭塞病变。

手术过程

手术时间：入院当天

过程1说明：Runthrough导丝在6FJL4.0导管支撑下至前降支远端，2.0×10mm球囊扩张病变。

造影图片：

过程2说明：第一次球囊扩张后，前降支血流在通，在即将植入支架前，患者烦躁不安，无法配合，按压不住，考虑狂躁症发作，予以安定10mg静脉注射，共两次，效果不佳，患者更加烦躁。请麻醉科医生镇静麻醉，予以丙泊酚静脉注射，患者呼吸受到抑制，心率很快减慢，后心跳停止，立即给予胸外按压，肾上腺素静脉注射及其它急救措施，并行气管插管，心跳很快恢复。按压过程中导管被动深插至左前降支近段，心电监护ST段抬高，造影左前降支再次完全闭塞。立即将指引导管退至左冠脉开口，再次予以球囊扩张闭塞病变后血流在通，并植入支架一枚。

过程3说明：3.5×23mmFirebird支架12ATM释放，14ATM后扩张。

造影图片：

术前术后对比：

术前造影：

术后造影：

PCI术后及随访

术后用药：阿司匹林肠溶片mgqd；替格瑞洛90mgbid；可定20mgqn；倍他乐克25mgbid；雅施达4mgqd。

术后检查：

术后患者情况：术后麻醉科医生拔出气管插管，血氧饱和度及血压明显下降，再次予以气管插管呼吸机辅助呼吸，多巴胺升压等处理，送ICU进一步治疗。9月10日早晨拔出气管插管，转至CCU。转至CCU后，患者仍有烦躁等表现，无法配合治疗，予以右美托咪定、咪达唑仑静脉持续泵入，酒石酸唑吡坦10mg夜间口服。烦躁症状略改善。9月11-13日住院期间，患者烦躁不安加重，不能配合，曾自行多次拔出监护导联线、自行拔出尿管，不听医务人员劝阻，自行下地，并从心内科CCU医院大门口，请神经内科、精神病院医生会诊，予以思瑞康75mg口服。患者在治疗方面仍欠佳。精神科医生诊断为1）冲动控制障碍；2）人格障碍。

术后随访：患者出院后无明显胸闷胸痛症状，但患者有自闭症倾向（以前也有），不愿下楼与人交流。其仍不听家属劝阻，每天抽烟，约20-30支／日。曾经拒绝服用相关心血管药物，包括：阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀、美托洛尔缓释片等。家属遂将心血管药物偷偷放到饭里让患者服用至今。

病例总结

该患者为中年男性，急性起病，诊断明确为急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死，入院时处于最佳手术时机，抓紧时间开通前降支梗死相关血管是首要任务。尽管对该患者左前降支行急诊PCI难度不大，但该患者既往有吸毒及大量吸烟史，平时性格孤僻，有自闭症倾向。出现心肌梗死后对疼痛耐受性极差。在行急诊PCI过程中，其烦躁不安、无法配合，出现了狂躁症的表现。静脉注射安定后，未能缓解患者狂躁症状且有加重倾向，当麻醉科医生应用丙泊酚静脉注射后，患者呼吸受到抑制，心跳减慢至停止，立即予以胸外按压、静脉注射肾上腺素、气管插管、呼吸机辅助呼吸等急救措施后，患者心跳很快恢复正常，同时立即开通梗死相关血管，化险为夷。PCI术后，在CCU病房期间，患者仍有狂躁表现，经精神科医生会诊，诊断为1）冲动控制障碍；2）人格障碍，予以右美托咪定、咪达唑仑静脉泵入、思瑞康口服后，症状略有改善。

医师介绍

裴晓阳，男，甘肃天水人，医学博士，医院（医院）心内科主任，留德学者。

目前学术兼职：广东省医学会心血管病分会委员、广东省医学会心脏起搏与电生理学分会委员、深圳市医学会心血管病分会委员、深圳市医师协会心血管分会理事、深圳市医学会罕少疾病专业分会委员、《中国组织工程研究与临床康复》杂志编辑、《心血管病防治知识》杂志编辑等。年、年分别毕业于兰州医学院临床医学系及心血管内科专业，获学士学位及硕士学位，年毕业于广东省心血管病研究所获博士学位。曾医院、医院、医院医院心血管内科工作。年5月1日至年5月31日以访问学者身份在德国BadBerka心脏中心研修心血管介入诊疗技术，学习期间撰写20余万字的赴德留学日记。主持并完成广东省自然科学基金项目1项，获厅、局级科研项目2项，区公益性科研项目2项，均已完成结题。发表专业学术论文30余篇，其中大多发表在国家级核心期刊。在临床实践中重视临床、科研、教学、疾病预防及患者健康教育融为一体。重视心血管疾病危险因素的全面防治，开展健康宣教工作，以更好的服务辖区百姓健康，从而产生良好的社会效益及社会影响力。工作格言为：博学而后成医、厚德而后为医、审慎而后行医。

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