一位女性患者,60岁,退休技术人员?本人性格内向?一年前起出现腰部不适,腰椎骨质增生?采用偏方“热疗烫”,即用炒热的工业盐敷部位皮肤?后开始出现躯干和双下肢内侧灼痛,下肢有针刺感,全身不定部位抽痛?医院诊断:“痛性小神经病性可能?”应用维生素B1?B6?弥可保?烟酰胺?卡马西平治疗,但无效果?其自觉除头部?双下肢踝关节外,全身的皮肤都有烧灼感?医院疼痛科作神经节阻滞治疗?由此长期心情不好,腰?腹?前后胸灼痛,自觉没有不疼的时候?走动时间长了更痛?同时,呃逆?习惯性便秘,平时睡眠就不好,现在更加失眠?早醒,夜间只睡5个小时,还要服安定?吃饭的情况也不好?其也用过中药?疼痛加重半年多后,到我院门诊就医?

我还接待过另外一位女患者,来自河北,刚刚50岁?就诊时自述“左侧半身疼痛11个多月,近半个月疼得越来越厉害”,其状痛苦不堪,精神沮丧?通过询问,知道她患病后常爱哭泣,疲劳乏力?食欲不振;以前勤劳的她竟丧失了劳动能力?我进一步了解她的病情背景:13个月前脑出血,就医治疗得到控制;11个月前因家庭琐事与丈夫生气,此后出现左侧肢体发凉?多汗,在当地服中药有所好转;5个月前出现左肢体疼痛及头部疼痛,阵发加剧,伴有肢体麻木感,多汗?继服中药好转;但3个月前病症加重,左侧肢体感觉疼痛异常?麻木?出冷汗;半个月前出现行动不便,无明显肢体运动障碍及发热?呕吐?视物模糊?头晕等症状?接诊后,我应用了药物治疗,但病情无明显好转?便再进行诊治?

我了解到她的家族史:父亲60岁去世,病因不详;母亲80岁死于脑血栓;其兄弟姐妹9人,大哥患肝病;大姐30余岁死于类风湿;二姐30余岁患精神病自杀?作为一名医生,对于病人的诊治即要富于感情又要以理智分析:她为什么发生疼痛?又为什么延续至今?并且日益渐重?这要以生理和心理两方面结合入诊?一般地讲,肢体疼痛的发生与机体(身体)受到损害有密切关系?可疼痛又是极其复杂?原因多种的临床症状?与机体组织?器官的受损不成正比,也就是说,有了损伤,例如:轻微擦伤或重创麻木,不一定感到疼痛;而有疼痛又未必伴有明显的肢体损伤?以下就广泛的理论作说明?

据相关资料显示:慢性疼痛在普通人群中发生率为20%~45%,其中英国为11%,加拿大为11%,新西兰为14%~24%,瑞典为40%,美国为2%~45%?等随机调查了人,慢性疼痛的发生率为46.5%?慢性疼痛是人们就医最常见的原因之一,门诊因疼痛就诊者占40%,中老年人慢性疼痛患者高达30%,以及外科住院病人76%术后疼痛?这里包含人种?地域?自然气候,生活结构(饮食?习惯?个人意志?个例外因等诸方面因素)?

国际疼痛研究协会(TheInternationalAssociationforthestudyofPain,IASP)将疼痛定义为:伴随着组织损伤或潜在的组织损伤并由这种损伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验;而慢性疼痛是:超过正常组织愈合时间(一般为3个月)的疼痛?大多数医生从实用出发,认为持续超过6个月的疼痛才是慢性疼痛?疼痛本身就是疾病,而不能把疼痛仅仅限于一种症状看待?严重的慢性疼痛对人体的危害很大,能导致机体各系统功能失调?免疫力低下而诱发各种并发症,甚至引起疼痛性残疾或影响到人的生命?疼痛被现代医学列为呼吸?脉搏?血压?体温之后的第5大生命体征,而且它与心理密切相关?医学上有一种心理精神疾病:持续性躯体形式疼痛障碍?是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的,持续?严重的疼痛?也许情绪冲动?或心理问题直接导致了疼痛的发生,经过检查又未发现相应主诉的躯体病变?病程延长,常持续6个月以上,使社会功能(工作和学习)受损?诊断需排除抑郁症或精神分裂症病程中被假定为心因性疼痛的疼痛?躯体化障碍,以及检查证实的相关躯体疾病与疼痛?一?影响疼痛的心理因素?

疼痛不能被某几种特别的指标准确的测量,对疼痛的程度和疼痛性质的评价也多是依靠语言描述?非语言的表达?特别的试验(神经体液和内分泌)和我们情感的参与?有明显的主观性,几种现象如:幻象肢体疼痛?应激性疼痛?催眠可减轻疼痛等,分散注意力?放松?恐惧?压抑以及家庭和社会因素也都可调节疼痛体验,这些都说明了心理状态对慢性疼痛的影响?

1?人格?

许多研究试图揭示有疼痛倾向的人格什么样?有人认为那种遇到困难不坚强或不健康的人可能会显示出对疼痛刺激耐受力下降,更多地抱怨疼痛;也有观点认为疼痛是一种内疚感?困惑的表现;Monti??的研究显示慢性疼痛病人中人格障碍发生率非常高;但Weisberg??认为疼痛的体验并不是人格障碍的一种选择性表现?等发现人格特征并不能预示着慢性疼痛病人某些能力的丧失?目前,尚未找到一种统一的?公认的疼痛人格?

2?性别?

性别可以影响人们对疼痛的体验?许多研究显示女性痛阈?较男性低,她们更易辨认疼痛?对疼痛进行评定,对疼痛的耐受性比较差?据报道说:在许多研究中,女性表现出比男性更为严重?更经常?更长时间的疼痛?女性更易体验反复的疼痛且易由疼痛引起劳动能力丧失?该报道还显示:不但女性比男性表现更多的疼痛,而且她们的疼痛更多源自心理因素,疼痛也易被解释成为纯粹心理现象?

3?年龄?

目前关于年龄对疼痛的影响研究主要在老年人和儿童?疼痛在老年人中是普遍的问题?Wijeratne等研究显示,尽管老年病人中慢性疼痛发生率高?病程长,但他们与年轻人相比,并不更易因疼痛而形成抑郁,相反他们因疼痛而致残发生率较年轻人少?这可能与年轻人是冲动型人格,而老年人是忧虑型人格有关?对于儿童,Perqurth??进行的研究显示儿童和青少年经常发生慢性疼痛,尤其在12岁女孩中的发生率及严重程度更高,其疼痛种类也更多?对此类疼痛进行的生物心理社会分析还很少?另一个重要的但未被深入研究的领域:是关于儿童和青少年疼痛经历对其情感与认知发展的影响?

4?文化背景?

目前对于文化背景的影响研究集中在不同种族对于疼痛的影响?研究显示,黑人较白人更多地抱怨疼痛?避免活动,更容易引起生理或心理上的障碍;在香港,对慢性疼痛病人的研究发现,疼痛发生率?形式及人口统计学特征都与西方国家相同?分析其原因认为:种族不同影响慢性疼痛的原因可能与不同种族间文化构成的不同有关?研究发现,在新英格兰,“精神肉体二元论”被许多慢性疼痛病人和治疗者所接受,这导致了病人更易紧张和形成自我意识障碍;相反,在波多黎各人中,“精神肉体相统一”被许多慢性疼痛病人和治疗者所接受?因此,他们认为慢性疼痛是一种生物心理和社会经历,相信这种理论导致了病人和治疗者间更多相互交流,病人较少形成自我意识障碍?

二?与心理疾病有关的疼痛:

1?紧张性疼痛

一位年轻的女教师,来医院述说自己近日头部总是紧箍样疼痛?问病史,本人及家庭生活都很平静,工作一年多已经适应?那么生活有什么变化吗?她回答:就是新学期学校生源减少,可能减少部分教师岗位?因为自己工龄短,担心被裁员?这完全是由心理冲突所致?除紧张?烦恼?失眠等症状外,可表现为慢性疼痛头痛?腹痛?牙痛?肩痛?背痛?腰痛等,这是一种减轻压力?摆脱窘境的心理转换方式,明显的特点是就是随着精神压力的消长而消长?

2?暗示性疼痛

一位口角有些发麻的患者就医,医生认为是三叉神经,问他,三叉神经疼不疼?下次就诊他就出现了这个部位疼痛,做了多项检查未明病因;其实,医源性暗示是慢性疼痛产生的原因?后通过心理治疗治愈?

3?临床常有慢性疼痛伴有抑郁情绪,而另有一部分抑郁患者主要不适为各种慢性疼痛?因医院就诊,他们不知道有些身体疼痛可能是精神疾患引起的?伴发疼痛以头痛为最多,占94%;腰痛62.5%;四肢或关节痛56%;胃痛6.3%;胸痛6.3%,两种以上疼痛并存的人诊断为抑郁症的可能性大?中年女性抑郁患者中躯体疼痛较为常见?慢性疼痛与心理关系密切,与抑郁关系更密切?疼痛的体验所导致的负面影响,包括持续感觉到的挫折?愤怒和失望,而消极的自我评价是持续疼痛的通常表现?研究发现,疼痛的程度越高,发生抑郁的可能性就越大?造成这一结果的主要原因不单纯是疼痛本身,患者对于慢性疼痛无奈的心理因素在其中可能起了重要作用?一旦抑郁出现,它会明显地影响慢性疼痛的发展?转归?慢性疼痛和抑郁通过反复的恶性循环相互影响,疼痛增加不愉快的情感,促进不愉快的事情,反过来,这些不愉快的事情加重不愉快的情感,促使诱发着疼痛?

4?焦虑性疼痛

常见为紧张性头痛,也有背痛,腹痛,胸痛,肌肉痛,同时伴有明显的焦虑情绪:紧张不安?心慌?气促?出汗等,疼痛部位不如抑郁症的部位固定?由于恐惧是疼痛的一种自然结果,避免引起恐惧的事件用于处理急性疼痛是恰当的,但对于慢性疼痛病人的恢复不一定效果很好?根据对于87例慢性背痛的病例研究认为,应避免引起疼痛的事由是功能恢复疗后影响病人返回岗位的最大障碍?与恐惧相关的疼痛产生原因可能使病人对躯体疼痛感觉的注意力增加?除此之外,与疼痛相关的恐惧增加了某种生理上的反应,而这种生理上的反应可能会对疼痛的严重程度和持久产生作用?有实验证明,恐惧增加了低位脊柱旁肌肉的反应性,这预示着病人在随后的体能测试中可能有更严重的疼痛产生?

5?神经衰弱的疼痛

头部常紧箍感?胀痛感,疲劳?失眠等?

6?疑病性疼痛

疼痛性质部位多不固定,缺少相应的体征,有疑病症的特点:敏感?多疑?焦虑等?

7?癔病的疼痛

特点为痉挛性,发作性?与暗示有明显关系,具有模仿?夸张色彩?

8?更年期综合症的疼痛

涉及多个器官?多个部位伴随自主神经紊乱的症状,情绪烦躁,易激惹?有慢性疼痛的病人,对生活?工作的期望值较高,有时还超出自己的能力,导致心理压力增大,心理冲突强烈?如查明原因,可试着降低个人目标,让目标更合乎现实?同时学会做放松运动,放松肌肉,缓解压力?

三?癌性疼痛

或称晚期癌痛,是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一?在此阶段,患者身心处于相当痛苦之中,相当多的患者不是直接死于癌症,而是死于严重疼痛?我国有1亿以上的疼痛患者,其中万癌症患者中,约有51-62%伴有不同程度的疼痛,其中30%是难以忍受的重度疼痛,80%晚期癌症患者有剧烈疼痛?估计每天世界上至少有万人经受着疼痛的煎熬?癌性疼痛已被认为是一种疼痛性疾病?癌转移到椎骨或肋骨后,侵犯脊神经根或肋间神经,以及癌浸润到胸膜?腹膜或骨膜均可产生剧烈的疼痛;癌扩展到空腔脏器后,疼痛常伴随恶心?呕吐;癌痛常见的部位有胸背部?头颈?腹腔?盆腔?骨骼和胸部等?除上述原因外,手术治疗和放射治疗亦可造成新的疼痛区或形成新的疼痛源?当瘤细胞侵入或压迫神经即可产生剧烈疼痛;肿瘤细胞侵犯血管,出现供血障碍,也会产生疼痛;肝癌侵犯肝脏被膜能引起肝区疼痛;癌瘤腹腔内种植可产生腹痛;肠肿瘤致使消化道梗阻可致腹痛;鼻咽癌侵及三叉神经引起头痛等等?肿瘤本身产生一些激素样化学物质?肿瘤的代谢物?坏死组织分解产物,可激活及致敏化学感受器和压力感受器而发生疼痛?

癌症疼痛的特点:是全方位疼痛,疼痛剧烈难以忍受,伴有强烈的植物神经异常,伴有心理异常?在诊断时应进行心理学评价和初始的心理学支持?当焦虑突出时,治疗应包括镇痛剂和抗焦虑剂,每种药物的选择和剂量,在很大程度上决定于患者以前服用过什么药?巨大的疼痛伴有明显焦虑应视为一种紧急情况,需投入时间对其进行治疗?癌症疼痛患者的心理学症状中,涉及焦虑和抑郁的最多?

焦虑是对将要发生的?能引起自动警觉水平提高的事件的忧虑或恐惧感?焦虑可引起痛觉加重,增加对身体健康的威胁以及延长疼痛体验过程,甚至可降低疼痛,以致患者对任何疼痛都会产生疼痛?抑郁状态能改变疼痛信号的传递,降低患者应付疼痛的能力?据报道,慢性疼痛患者抑郁的发病率10%至%,集中报道发生率在30%-60%之间,这些差异可能与所研究疾病的类型?诊断标准?评估工具表及所研究样本的对象有关?

当患者的主诉症状和疼痛程度超出了体征和诊断性治疗的解释时,常常需要对其进行心理评估?心理评估可以显示患者对疼痛的心理反应,如工作问题?家庭压力,抑郁以及其它的心理障碍?当医生决定为患者进行心理评估或干预时,最好考虑到对患者的症状和生活质量有否改善作用?

应对中潜在的消极因素包括:癌症疼痛的灾难化倾向;以往的医疗问题或手术的不良结果;社会支持系统的情况,如存在家庭?求职?婚姻危机等;“责备”或“自责”的倾向;躯体或情绪障碍;物质滥用史;精神障碍等?

四?疼痛的疾病种类繁多:头痛?腹痛?牙痛?肩痛?背痛?腰痛?外伤痛?炎症痛?痉挛痛?神经痛?肌肉痛?溃疡痛?癌症痛……证明着人生要经受许多疼痛?保罗.布兰德医生说过:“疼痛是上帝给人的礼物?”从医学角度讲,正是令人不舒服的疼痛感觉对人体有着保护作用?如果器官组织有病变,又不痛不痒怎么知晓?生长痛?运动痛?分娩痛则是疼痛之后产生快感?著名学者梁实秋有句名言:“对疼痛和苦难忍受力的下降是人类退化的开始”?勇敢坚强的人对疼痛耐受力强,怕痛的人也常常怕苦怕累怕困难,意志力和斗志逊色,免疫力也会受到负面影响?能忍受一定的疼痛对健康有益?现代社会人都生活得很累,总有渲泄不完的痛苦?这是为什么?原因很多,但其中之一肯定是常犯一种错误——放大痛苦?生活中我们难免失误,但如果我们只限于眼前的错误,就事论事,不泛化,不追究以前,也不联想以后?这样的话,痛苦就被包容了,就局限了,痛苦就弱化了,生活也就轻松多了?

在《疼痛—无人想要的礼物》一书中,布兰德博士研究发现,年仅4岁的丹耶是麻风病患者,同时也是一名“先天无痛症”患者?丹耶的父母千方百计想让她知道,手指是不能咬的,可都是徒然?随着伤口在丹耶的手指上一个个神秘出现,父母的恐惧变成了绝望?7年后丹耶在一家慈善机构悲惨地活着?她因为穿各种不合适的鞋子,最终对她的关节造成病变而截掉了双腿?丹耶失去了大多数手指,肘部经常脱臼,手臂和断肢上的溃疡使她遭受着慢性败血症的折磨?因为咀嚼舌头的习惯,舌头破损,造成严重的疤痕?丹耶也因缺乏“疼痛预警”,而生活在一种随时随地的危险中?布兰德博士的研究证明,人们避之唯恐不及的“疼痛感”,其实是天生的一种自我保护系统?疼痛令人不快的性质正是人得以保护自身的关键?在他看来,“只有在与其它诸如触?嗅?听等感觉信号竞争中占优的情况下,疼痛信息才可穿越所谓‘脊髓之门’,传达到大脑之中,并在大脑意识作用下,作出一种‘反应’,如去吹烫伤的手指,去揉撞疼的腿……?对那些“先天性无痛症”患者,“疼痛”本身正是一个最美好?昂贵的礼物?”这个研究证明“发现”对我们也是一个有力的提醒——苦难原本就是生活题中之意,苦难从婴儿出生哇哇啼哭就开始,是我们不断需要信心的原因?因此我们决不能用止痛药将自己置于回避苦难?遗忘苦难?无视苦难的更大危险之中?

中国工程院院士韩济生先生说:疼痛不是疾病的观点已经过时,疼痛不仅是症状,也可能本身就是疾病?症状与疾病的区别是相对的,当一种慢性临床症状长期严重威胁了患者的生活质量和工作能力,就应该被确认为疾病?如原发性三叉神经痛?带状疱疹神经痛?卒中后神经痛?截肢后患肢通和残端神经痛?偏头痛?肌紧张性头痛等?有些疼痛只是某些疾病的症状之一,不应作为疼痛处理?如高血压继发头痛?感冒时头痛?急腹症时的腹痛?手术切口痛,分娩痛等?

疼痛是人类主要的生命指征之一,急性疼痛可以起警示作用,对机体是有益的?但持续3个月以上难治的慢性疼痛,对于身心健康和生活质量就只能起到破坏作用,这种疼痛应该消除?过去认为,治疗疼痛会掩盖病情,片面地将急性疼痛的警示作用泛化?早期治疗不致使中枢神经系统变化?年世界文生组织宣布“解除疼痛是人的基本权利”?疼痛是临床重要的健康问题?生活中30-40%的人有过或正在忍受慢性疼痛?但长期以来,对疼痛的诊断缺乏足够的重视和有效治疗?医生要了解病人疼痛性质和疼痛程度,只靠病人描述?随着科学发展,目前已能证实疼痛是中枢神经系统的病理改变造成的,将之简单地列为伴随疾病的一个症状是不对的,慢性疼痛本身就是疾病?应用现代脑电/脑功能定位图?功能磁共振?脑磁图乃至PET都有助诊断?有不少疼痛病人有心理问题,抑郁与疼痛高度相关,抑郁常伴随躯体不适?疼痛医学新观点:疼痛不仅会影响情绪,严重的还会造成大脑萎缩?长期持续性疼痛会降低人的判断力,使人难以做出正确的选择?目前,人们对疼痛本身及其解决办法的重视不够?相当比例的人们被不可承受之痛折磨,反映了我们在健康观念上的盲点,更可以折射出对“生存质量”的概念缺乏理解?剧烈疼痛对人体神经系统的损害程度可能远远大于止痛药带来的副作用?

过去对于疼痛的心理研究,主要强调描绘社会心理与生理因素的关系?目前一些研究者已试图描绘一种将生理学?心理生理学?心理学?行为因素融合在一起的模式来定义疼痛?解释症状和观察病人对治疗的反应?在最近一百年内医药技术进步如MRI和正电子释放?X线断层照相术都有助于研究者去无创的检测大脑活动?心理研究也有可能借助于这些技术去更好的理解及更有效的治疗疼痛,更好地理解神经病学?激素?内分泌和心理学因素间的相互作用,如:在心理干预下神经系统解剖和生理过程是如何改变?生理状态和生理过程又是如何影响病人的情绪?想法和行为?记忆力是如何被组织?存储和再现而影响疼痛的体验?在这些方面的研究成果将使我们更好地理解和更有效地治疗疼痛?另一方面,慢性疼痛病人所承受疼痛的时间一般需要几年,治疗即使是成功的,其心理?躯体的创伤和经济压力在其大脑中的痕迹也将会长时间存留,需要康复?疼痛的康复也不是治愈疼痛,而是强调继续症状的自我控制或自我治疗?我们将慢性疼痛视为在短期内可治愈,这显然是错误的?如果我们将慢性疼痛视为一种终生疾病,那么就像其它慢性疾病一样,应该期望治疗继续并需要规则的检测和持续的护理?从慢性疾病的角度,治疗并不是短阶段或3-4周时间康复治疗就能奏效或治愈?因此我们将疼痛视为一种慢性疾病?

本文中谈到的两位女患者,经过之后的药物治疗,配合认知治疗?行为治疗,分别在半年和一年半之后,症状得以较大改善?她们能够进行家务劳动参加户外活动?与人聊天,生活质量逐渐提高?恢复?

赞赏

长按







































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