根据我们的经验，边缘性人格障碍或自恋型人格障碍的治疗是最困难的。在某种程度上，边缘性人格障碍患者（BPD)对治疗师的需要是过分的，或对治疗师的反应过于敏感。而自恋型人格障碍患者却不是那么脆弱或者敏感。这两种障碍的治疗过程是相矛盾的。与治疗BPD患者相同，治疗自恋型人格障碍患者采用的方法也是建立在模式基础之上的。为了更好地治愈这两种类型的患者，我们发展了“模式”概念。这种方法能让我们和患者追求健康的部分建立治疗同盟，同那些适合不良的部分进行斗争，让他们摆脱孤立，自我毁灭以及伤害他人。

自恋型人格障碍图式

从大多数的人格障碍患者身上，我们归纳出三种主要的模式（除了治疗师试图强大的健康成人模式之外）：

1.孤独儿童

2.自我膨胀者

3.超然的自我安慰者

当然，并非所有的患者都具有这三种模式，有些人还会有其他模式，但这三种模式是最常见的。因此，我们会结合构成自恋型人格问题的图式以及应对方式讨论这三种模式。

根据我们的经验，自恋型人格障碍患者并不能给予或获得真爱（但偶尔会给予自己的孩子）。情感剥夺和缺陷是自恋图式的核心，也是孤独儿童模式的一部分。权利图式是对其他两种模式的过度补偿，也是自我膨胀者模式的一部分。因为大多数患者得不到真爱，所以情感剥夺和缺陷图式贯穿他们的一生。他们相信，仅靠他们自身，不通过治疗或进入一种治愈关系，是无法给予爱和接受爱的。

孤独儿童模式有一个伴随过度补偿应对方法的情感剥夺图式。为了补偿这种图式，患者感觉被赋予了权利，对亲近他们的人要求很多，却极少付出。因为他们总是害怕被剥夺这种权利，所以他们会用一种不断索取的方式确保他们的需要得以满足。这种情感剥夺模式使他们夸大了自己被忽视和误解的程度，也增强了他们不断向外索取的程度。

自恋型人格障碍患者也经常表现出缺陷图式。大多数自恋型人格障碍的患者存在缺陷感。由于这种原因，他们不让他人太过接近。对亲密关系的态度是矛盾的，一方面渴望得到亲密，感到不满足；另一方面却在将要得到时选择逃避（有人认为这是情感剥夺与缺陷图式对立造成的，情感剥夺使其渴望与他人接近，而缺陷感又让其远离他人）。他们认为，在别人面前暴露缺点是丢脸的，而且是永远不能接受的。一旦他们达不到那些高标准，他们就会从高高在上摔到谷底，从而感到羞愧，这样的失败还经常导致他们出现抑郁或其他轴I症状（例如焦虑或躯体障碍）。除此之外，失败又会造成新的过度补偿。

在实际情况中，我们改变了一些模式的名称，使之更适合患者。例如，将“孤独的孩子”命名为“被拒绝的孩子”、“被忽视的孩子”和“没有能力满足需要的孩子”；我们将自我膨胀者命名为“竞争者”或“吹毛求疵者”；我们将疏离的自我安慰者命名为“兴奋迷”或“沉思者”。我们采用最适合患者模式的名称。

其他图式

情感剥夺、缺陷图式和权利图式是自恋型人格障碍患者最明显的几种图式。除此之外，我们也发现了以下几种图式：

不信任/虐待

社交孤立/疏离

失敗

缺乏自控/缺乏自律

屈从

寻求称赞/认可

苛刻标准/吹毛求疵

惩罚

自恋型人格障碍患者使用过度补偿和逃避的应对方式，因此，他们通常意识不到自己的图式。

孤独儿童模式

这种图式描绘的是自恋型人格障碍患者的脆弱儿童模式。这些患者内心感觉像孤独的孩子，这种孩子只有在取悦父母的时候才会感到有价值。他们从来都意识不到自己的核心图式。因为孩子的重要情感需求都没有得到满足，患者经常感到空虚和孤独，治疗师与这类患者形成最深刻的情感联系。

在这个模式里，患者经常感到自己不值得爱，孤独的孩子总是感觉没有爱和不能爱。许多患者相信自己能够取得远远高于实际能力的成功。有时，他们会欺骗所有人或者难以置信地走运。但是，内心却认为自己达不到别人的期望或只能是表面的满足。在大部分时间里，他们感到自己处在生活崩溃的边缘，而这些都是因为他们过度补偿以获得认同和价值所造成的。

对于这些患者，与“特殊”对立的感觉是平庸，平庸是最糟糕的感觉，由于他们的自我印象是分离的：要么认为自己是注意的中心，这感觉很美妙；要么就一文不值。没有中间概念。这是由于他们童年时条件化赞同的结果。在他们看来，平庸就等于被忽视和不被接受，如果不特殊，就没人喜欢他们，他们就会感到孤独。

这种孤独儿童模式经常由于一些既得资源或特殊地位的丧失而被激活：生意失败、失业、丧偶或父母亡故、竞争中失败、其他人获得了更大成功或称赞、受到尊敬的人的批评、生病或不能工作。一旦患者进入孤独儿童模式，他们就会迅速地进入下一个模式（自我膨胀者模式或者超然的自我安慰者模式）。大多数患者尽可能少地停留在孤独儿童模式之中，因为经历这一模式很痛苦：在这个过程中，他们感到悲伤，没有爱和羞愧，受到自我厌恶的折磨。在生活中的某些时刻（失败或被拒绝时），大多数患者都经历过这一模式。然而，通常他们记不清楚，并且拒绝回想这些情景，甚至他们会采取任何措施，避免再次出现这种被伤害的感觉。

自我膨胀者模式

自我膨胀者模式是对情感剥夺和缺陷感的过度补偿。当患者处于这一模式时，他们表现出极具权威、好强、夸张、妄为、好面子。非常典型的特征是不负责任或无意识模式，特别是有人在场的时候：自恋型人格障碍患者在大部分时间里都处于这种模式之中。当他们独处时，一般会自然过渡到自我安慰模式，而很少有人会进入孤独儿童模式。

因为孤独儿童通常有缺陷感，而自我膨胀者却试图表现得很优秀。在这个模式中，患者渴望受尊敬，从而变得对别人很挑剔。他们倾向于表现出竞争好强的行为：以一种故意屈尊的口气说话，遇到一点小事就容易发火，为人处世总觉得自己高人一等，总是认为自己是对的。这些行为都是补偿性的，内心感觉是低人一等的和丢脸的。这种图式表现在以下回避亲密关系的行为中，如当他们感到脆弱时会表现出愤怒，或者控制话题以免谈到有关情感的话题等等（比如我们随后谈到的Carl)。

权利图式使患者自我中心化，不考虑他人的需要和权利，并且有“特殊感”。在自我膨胀者模式中，他们会表现得麻木不仁。他们会坚持不懈地追求自己的需要，无视对别人造成的影响。他们是完全自私的，缺乏对他人需要和感受的理解。他们通过指挥别人来满足自己的需要。他们渴望被当做是特殊的人物来对待，而认为自己不必遵守和他人一样的规则。

如我们前面提到的，治疗师经常会改变自我膨胀模式的名字，以适应不同的个案。我们称这种模式为“权利派”或“地位寻求者”。治疗师可以根据应对风格来的特点进行命名。

根据经验，自恋型人格障碍患者在自我膨胀模式中的应对风格如下:

攻击性和充满敌意

支配和过分武断

寻求赞誉和地位

操纵和剥削

这些应对方式是极端的，并表现出多种形式。但是，并非所有的患者都如此极端。自恋是一个由好到坏的连续体。一端是危害社会的，另一端是自私但又有同情心，会关心他人（见Kernberg[]关于有害自恋的讨论，）。患者分布在各个范围里。我们相信所有的这些人内心都有脆弱儿童模式。

自恋型人格障碍患者的一种应对风格是充满攻击性和敌意。如果别人不能满足他们的要求，他们就会很生气，他们相信最好的防守是进攻，一旦感觉受到威胁，他们就会进攻。极端的应对风格就是暴力。他们迫使他人满足他们的情感要求（以此应对潜在的情感剥夺），或者尽力维持髙人一等的姿态（以抵消缺陷感）。

另一个应对风格是支配和过分武断，通过威逼别人达到控制环境的目的。他们表现得像暴君一样。他们试图在身体和心理上胁迫别人，或者试图通过取得第一而获得心理满足，实现优越感。一旦他们的某个基本图式被激活，他们就表现为情感剥夺和缺陷感。

寻求赞誉和地位是获得他人尊重的强烈愿望，这几乎发生在所有自恋型人格障碍的患者身上，而且是主要的应对风格。他们夸大了成功外在标志的重要性，比如社会地位、高分、外表、财富。通常，他们通过这些标志对抗缺陷感。因为他们认为别人失败意味着自己比别人强。在自我膨胀者的模式中，大部分自恋型人格障碍的患者嫉妒别人的成功，即使是亲密的重要他人，通常也会力图毁灭或降低他人的成就。

操纵和剥削的应对风格表现为倾向于通过利用別人来满足自己的需要。极端的可能性是他们会很残酷，不择手段地得到他们想要的，而不管他人付出的代价。他们没有同情心，将他人视为满足需要的工具，而不是有独立权利的个体。他们觉得有权弥补情感剥夺。

一些患者是秘密自恋的。他们同样有这三种模式，但自我膨胀者模式存在于想象中，而不是在现实中，就像JamesThurber的小说《WalterMitty的秘密生活》一样，外界并不能看出他们认为自己很特别，幻想另外一种生活。在别人眼里，他们是沉静的，是令人满意的，但在内心里他们比任何人都优秀。其实，他们和其他夸张的自恋患者一样有相同的人格结构。但是，在自我膨胀者的模式中，他们并不像其他患者那么夸张。

超然的自我安慰者模式

当自恋型人格障碍患者与其他人相处时，他们通常处于自我膨胀者模式之下，但当他们单独相处时，他们就不能从别人那儿得到欣赏，就会进入超然的自我安慰者模式。在这个模式中，他们不断地使用安慰以及移情等方法阻止情绪反应。患者在独处时之所以会进入这一模式，是因为一旦他们在独处时会回到孤独儿童模式，会感到空虚、无聊和抑郁。一旦缺乏外部的有效环境条件，他们就能意识到这种孤独的儿童模式，而自我安慰则是避免该痛苦的一种方法。

这一模式有许多形式，都体现出逃避图式的机制。其中一类患者，他们经常参加各种各样活动来刺激自己。这些行为许多通常都是成瘾性的和强迫性的。有些患者，因为这样的模式，他们成为工作狂；然而，对于另外一些患者来说，这种模式导致他们选择赌博、投资、危险运动（赛车、登山）、性滥交、看色情片或网上色情或吸食可卡因。在这些活动中，他们能够获得刺激，变得兴奋。

另一类患者则强迫性地沉溺在一些孤独的兴趣中。他们认为这些活动更能达到自我安慰的效果。例如，电脑游戏、暴食、看电视、幻想。由此，他们的注意力从情感剥夺和缺陷图式的痛苦中转移出来，从而远离孤独儿童的模式。他们之所以从事这些活动，基本上都是为了避免空虚和一无是处的感觉。

DSM-IV自恋型人格障碍诊断标准

以下是自恋型人格障碍的诊断标准。需要注意的是，三种模式中的重点是自我膨胀者模式。

?有一种认为自己非常重要的强烈感觉（夸大自己的成就和天分、希望被当成是大人物，却没有相应的成就）

?幻想拥有无限的成功、权利、荣誉、美丽或者理想的爱情

?相信他（她）是“特别的”、独一无二的，只能被某一位有着很高地位的大人物（或机构）所理解，或者是与之相关联

?过度地渴求赞杨

?过度的权利要求，例如对特别优待有不合常理的期待，或者别人对他(她）期待的自动屈从

?在交往中，试图剥削他人。例如，利用他人以便达到他（他）自己的目的

?缺乏同情心，不愿体会或者顾及他人的情感或者需要

?经常嫉妒他人或者认为他人在嫉妒他（她）

?表现出自大或者傲慢的态度和行为

我们批判地考虑了DSM-IV的诊断标准，认为其大多局限于外部的补偿性行为，而没有







































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