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中国医院

研究生付颖

翻译：付颖校对：王旭梅

摘要

重要性：辩证行为疗法(DBT)是一种经验支持的治疗自杀个体的方法。然而，DBT由多个组成部分组成，包括个体治疗、技能培训、电话辅导和治疗师咨询团队，很少有人知道哪些组成部分需要达到积极的结果。

目的：通过比较技能培训加病例管理(DBT-s)、DBT个体治疗加基于活动的支持小组(DBT-i)和标准DBT(包括技能培训和个体治疗)，评价DBT技能培训组成部分的重要性。

设计、设置和参与者：我们从年4月24日到年1月26日进行了一项单盲随机临床试验，包括1年的治疗和1年的随访。参与者包括99名有边缘性人格障碍的女性(平均年龄30.3岁;69[71%]白人)，在过去5年至少有2次自杀企图和/或非自杀性自伤(NSSI)行为，在筛查前8周有一次自伤行为或自杀企图，在过去一年有一次自杀企图。我们使用自适应随机化程序将参与者分配到每个条件。治疗于年6月3日至年9月29日在大学附属诊所和社区由治疗师或病例管理人员提供。每季度采用盲法评估结果。我们假设标准DBT将优于DBT-s和DBT-i。

干预：本研究比较标准DBT、DBT-s和DBT-i。治疗剂量是跨条件控制的，所有的治疗提供者都使用DBT自杀风险评估和管理协议。

主要成果及措施：自杀企图，自伤的频率和严重程度。

结果：所有的治疗在自杀企图的频率和严重程度、自杀意念、由于自杀倾向而使用危机服务和生活原因方面都有类似的改善。与DBT-I组相比，在治疗年度内，包括技能培训在内的干预措施使自伤行为的发生频率有了更大的改善(F1,85=59.1[P0.05]-标准DBT组和F1,85=56.3[P。]-DBT-S组)。抑郁症状也得到了改善(t=1.8[P=。-标准DBT组和t=2.9[P=。]-DBT-S组)。此外，在治疗年内，标准DBT(t94=?3.5[P.])和DBT-s(t94=?2.6[P=.01])显著改善了焦虑，而DBT-i没有改善。与DBT-i组相比，标准DBT组的治疗退出率更低(8例患者[24%]，16例患者[48%][P=.04])，患者在随访中使用危机服务的可能性更低(急诊就诊，1例[3%]，3例[P=.02];精神科住院治疗，1[3%]vs3[13%][P=.03])。

结论和意义：在接受过DBT自杀风险评估和管理方案培训的治疗师的帮助下，多种DBT干预措施对减少自杀企图和自伤事件是有效的。

引言

标准辩证行为疗法(DBT)1治疗边缘性人格障碍(BPD)自杀患者疗效的证据不断积累。对16项针对BPD的DBT研究的meta分析发现，总体退出率较低(27.3%)，全球结果的前后效应大小适中，自杀和自残行为也是如此。最近的Cochrane综述得出结论，DBT是唯一具有充分复制的治疗BPD的方法。虽然DBT显然是有效的，而且在实践中也越来越可用，但是现有的资源远远达不到对DBT的需求。DBT的多成分性质(个人治疗、团体技能培训、电话辅导和治疗师咨询团队)有助于在临床环境中进行分解。DBT的团体技能培训通常是单独提供的或者在社区精神卫生环境中提供的，通常采用标准病例管理而不是DBT单独治疗。其他私人执业的临床医师，提供DBT个体治疗，而没有任何DBT团体技能培训。与其他DBT组成部分相比，DBT技能培训的相对重要性尚未被直接研究，本研究的主要目的是对DBT进行分解研究以评估这一问题。我们预测,标准DBT,（包括DBT个人疗法和DBT团队技能培训）,将在减少自杀企图、非自杀性自伤(NSSI)发作、住院和急诊(ED)入院、抑郁、焦虑和治疗退出方面明显好于DBT-i和DBT-s。我们没有预测DBT-S和DBT-I之间的差异。

方法

实验设计：我们从年4月24日到年1月26日进行了一项三臂（实验组，对照组，安慰组）单盲随机临床试验。一项计算机化的适应性随机化程序对参与者的年龄、自杀企图次数、自伤发作次数、过去一年的精神病住院次数和抑郁症严重程度进行了匹配。在治疗前、1年的治疗期间的每个季度和1年后的随访期间进行评估，由仪器开发人员或经批准的培训人员(包括K.A.C.和A.M.M.-G)所培训的盲法独立评估人员进行评估，并对每种仪器进行可靠性评估。参与者协调人没有对治疗情况盲目，执行随机化并收集与治疗相关的数据。参与者在第一次治疗期间被告知他们的治疗任务。所有的研究程序都得到了华盛顿大学机构审查委员会的批准，并在西雅图的行为研究和治疗诊所以及社区环境中进行。完整的研究方案可以在附录1的试验方案中找到。在研究程序被解释之后，所有的参与者都提供了书面的知情同意。参与研究的人员流动如图所示。

参与者：受试者99名女性年龄在18岁到60岁达到边缘人格障碍；在过去的5年至少有2次自杀企图和/或NSSI事件,在研究前8周期间至少1次企图自杀或NSSI,和在过去的一年里有一次自杀企图。由于招聘困难,入选标准放宽，在这项研究中,也允许1例参与者在进入研究前8周曾企图自杀但没有额外NSSI和5例参与者在过去的一年符合NSSI复发的标准但没有自杀企图。在PeabodyPictureVocabularyTest–Revised（皮博迪图片词汇测验，美国智能缺陷协会所常用的智能测验方法）中，如果被测者的智商低于70;符合当前DSM-IV标准精神疾病或双相情感障碍;癫痫发作需要药物治疗;或其他危及生命的疾病(如严重的神经性厌食症)需要初级治疗的患者则被排除在外。招募服务是由向卫生保健从业人员提供的措施：“自杀企图自伤访谈”测量自杀企图和自伤行为的频率、意图和医疗严重程度。“自杀行为问卷”对自杀意念进行了评估。生活原因的重要性由“生活原因清单”评估。使用危机服务和精神药物通过“治疗历史访谈”进行评估，这个评医院记录有高(90%)的一致性。抑郁和焦虑的严重程度通过汉米尔顿抑郁量表和汉米尔顿焦虑量表进行评估。治疗师：提供个别DBT治疗的治疗师(n=15)、DBT团体治疗师(n=3)和病例管理师(n=5)没有性别差异(17名女性[74%])或临床经验差异(18名[78%]获得学位10年)。治疗师和病例管理人员接受了独立培训，并由专家在各自的干预措施中进行监测。执业精神科护士在精神病医师的监督下提供精神药物。治疗：治疗条件和相关方案的详细描述见表1。DBT依从性量表(M.M.L.和K.E.)K，未发表的数据，)被用来编码随机选择的DBT个体和团体治疗疗程，10%的编码疗程被评估为评估者间的可靠性(类内相关性，0.93)。标准DBT是一种综合性的多因素干预，旨在治疗符合多重障碍标准的高危自杀患者。标准的DBT分为以下每周的4个组成部分:个人治疗、团体技能培训、治疗师咨询团队，以及根据需要的间歇电话辅导。而认知和行为干预(例如,行为评估、应急管理、曝光、认知重组,和技能培训),辩证法,验证和正念的基本接受实践，以及一系列基于DBT协议的自杀干预，包括使用Linehan自杀风险评估和管理协议(LRAMP)被用于所有4个DBT部分。设计DBT技能训练条件(DBT-s)评估DBT技能训练效果，提供DBT团体技能训练，同时去除DBT个体治疗成分。为了控制治疗剂量并确保危机和自杀管理，个体化治疗被个案管理干预所取代。案例管理遵循一种基于能力的需求评估模型，包括寻找资源、提供信息、管理自杀性危机和协助解决问题。DBT个体治疗条件(DBT-i)旨在通过取消小组技能培训和禁止个体治疗师传授DBT技能来消除治疗中的所有DBT技能培训。另外，个体治疗师专注于帮助患者使用他们已经拥有的技能，当患者无法产生自己的解决方案时，他们只提供建议，使用标准的行为词汇。为了控制治疗剂量，增加了一个基于活动的支持小组，并由病例管理人员提供帮助，其中包括心理教育和通常用于娱乐和活动治疗的活动(如绘画、电影或社交活动)。

未完待续

王旭梅心理空间

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