综述目的

自70年代以来，抑郁症的治疗，尤其是药物治疗，得到了极大的发展。然而，流行病学研究表明，人群年患病率并没有下降。这一结果引发了多个问题。抑郁症的治疗效果究竟如何？治疗改善了长期结局吗？治疗差距缩小了吗？我们如何使精神卫生保健在群体水平更有效？

近期发现

近期研究给出了一些答案。对照治疗试验表明，特定治疗（药物治疗、心理治疗）的效果有限，甚至可能由于大量的自发恢复和非特异性治疗效果而被高估。治疗的差距仍然很大，预防的长期效果仍不明确且没有在结构上嵌入。未来更好的个性化治疗与遗传信息的相关性可能很高，但不确定。治疗改善长期结局的潜力越来越受到质疑。

总结

为了降低患病率，缩小治疗差距至关重要，提供及时的干预措施和高质量的治疗，让患者及时得到救助，更谨慎地处方抗抑郁药，更好地管理疾病，考虑心理替代方案，医生助理在初级保健中提供更多的心理社会治疗。此外，还需研究不同治疗方式的长期结局，以及至少而不是最后在社会结构层面嵌入预防性干预的价值。

关键词

改善的原因，抑郁症，治疗的有效性，长期结局，预防

要点

尽管自70年代以来抑郁症的治疗大幅增加，但抑郁症在人群中的患病率并没有下降。

这种令人困惑的情况可能是由于现有的治疗和质量差距仍然存在，高估了现有治疗的效果，以及治疗在改善长期结局方面效果有限。

为了降低时点患病率，必须提高治疗的针对性，初级保健中的基于评估的主动式管理，协作式和阶梯式护理模式，对严重的、可能复发的情况进行早期干预，以及在日常管理中实施心理治疗以减少复发风险。

针对主要风险因素的社会和结构层面嵌入式预防是减少终身患病率的最合理方式，但它是复杂的、投机性的，并且需要大量投入。

前言

重性抑郁障碍（majordepressivedisorder,MDD）非常普遍，对患者社会功能和生活质量有负面影响，并与重大的经济负担、以及发病率和死亡率增加相关。患病率是由流入“患病池”的新发病例（发病）和因康复或死亡而流出的病例决定的。流入包括首发和复发病例。年MDD患病率，是指12个月期间的点患病率和发病率，在大多数国家约为5%。

为了减轻疾病负担，西方国家从70年代开始就扩大了他们的精神卫生保健。这导致了治疗病例的大幅增加，特别是在80年代和90年代。在美国，抑郁症的门诊治疗率在年至年间增加至三倍，从0.73人/人增至2.33人/人。不同的治疗方式增加幅度有很大不同。从年到年，精神类药物，尤其是抗抑郁药的处方数量大幅增加。心理治疗的趋势更加多样化，大多数国家的心理治疗都略有增加。

有趣的是，治疗的增加并没有伴随着人群患病率的降低。有三个因素可能阻碍了患病率的下降：治疗和质量差距仍然很大，也就是说，与临床指南相比，治疗往往不够充分；指南所依据的随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）的疗效被高估；导致抑郁的环境因素可能已经增加。但首先，必须澄清治疗过程中导致变化的因素。

导致治疗期间健康状况改善的因素

任何接受治疗并康复的人都倾向于将康复归因于所接受的特定治疗，这就是所谓的归因谬误。治疗提供者和患者通常没有意识到，治疗期间抑郁状态的改变（总有效性）与以下五种因素有关：治疗特异性效果（净效果）、非特异性治疗效果（接受专业的治疗，如注意力、支持、积极的期望等）、自发缓解（无需治疗的缓解）、时间相关的均数回归和其他（与治疗无关）的影响。治疗特异性效果包括药物的药理学作用或心理治疗的特定要素。时间相关的均数回归结果与寻求治疗的非随机性相关。由于患者通常在病情处于或接近最糟糕的时候才寻求治疗，因此无论采用何种治疗方法，随着时间的推移，病情往往会有一些改善，这是疾病的自然发展。

据估计，非特异性治疗对康复的贡献约为45%，特异性治疗约为17%；剩余38%来自于自发缓解、回归均值和治疗无关因素。换句话说，病情好转的患者往往不是因为治疗的特殊效果，而是因为“临床管理”、自然病程和回归均值的综合作用。与此观点一致的是，安慰剂对照试验发现，安慰剂组也有很大的缓解率。此外，最近一项纳入19项西方国家初级保健机构观察性研究的Meta分析估计，23%未经治疗的抑郁症患者在3个月内缓解，32%在6个月内缓解，53%在12个月内缓解。综合起来，这五种影响的效果加在一起相当可观，至少在短期内是如此。考虑到人群患病率没有下降，这些研究结果又一次令人困惑。

差距依然巨大

如上所述，在21世纪，接受治疗的抑郁症患者比以前更多。尽管如此，在接受治疗和治疗质量之间仍然存在巨大差距。在高收入国家，至少有1/3严重精神障碍患者在前一年没有得到任何治疗，而且提供的许多治疗不符合临床指南。低收入和中等收入国家接受治疗的比率甚至更低。世界精神卫生调查显示，在高收入国家，只有22%的12个月MDD患者接受了最低限度的适当治疗。

特定治疗的净疗效微弱

抗抑郁药物治疗急性期MDD的最新Meta分析纳入在~年间进行的项RCT和例参与者。该Meta分析的作者得出结论，抗抑郁药物比安慰剂更有效，但平均效应值大小只有0.30[需要治疗数（numbersneededtotreat，NNT=~7）]。效应值0.30通常被认为很小（NNT=9；d=0.2）至中等（NNT=4；d=0.5），但与治疗躯体疾病的许多药物差别不大。与药物安慰剂和常规治疗相比，由于高质量试验数量相对较少以及心理试验固有的盲法问题，特定心理治疗的短期疗效也不高，而且在一定程度上仍不确定。抗抑郁药物和心理治疗的直接比较表明，它们在重性抑郁症急性期的治疗中效果相当，尽管在心理治疗干预中的脱落率和不良反应通常较小。

关于复发性抑郁症，纳入72项至少持续33周试验的最新Meta分析发现，与转换到安慰剂相比，急性期治疗成功后继续抗抑郁治疗显著降低了复发/复燃风险（NNT=4），这与早期的Meta分析结果一致。然而，这一有利的NNT只适用于对急性期药物治疗缓解的患者。

最近的试验表明，长期抗抑郁药物可以预防抑郁症复发。这些试验将抗抑郁药物治疗有效患者随机分为两或三组：持续抗抑郁药物组和有或没有持续药物治疗的预防性咨询、支持、简短的认知行为疗法（cognitivebehaviortherapy，CBT）/基于正念的认知疗法（mindfulnessbasedcognitivetherapy，MBCT）组。纳入四项预防性MBCT试验（例参与者，60周随访期间有例复发）的最近一项Meta分析甚至发现，MBCT与持续抗抑郁治疗相比具有显著的统计学优势，这表明MBCT作为预防复发的治疗是有效的。尽管研究结果表明，急性期和预防性CBT/MBCT是抗抑郁药的可行替代选择，但这一证据需要通过高质量的头对头比较试验来重复验证。

高估了随机对照试验的疗效

由于各种偏倚，RCT可能高估了抗抑郁治疗的疗效。作者将有史以来最大的Meta分析纳入的项试验中的46项（9%）诊断为高偏倚风险，项（73%）诊断为中等偏倚风险，96项（18%）诊断为低偏倚风险；而且证据的确定性为中等到非常低。所考虑的偏差因素包括不完全盲法、选择性报道、发表偏倚、典型的短期随访，以及主要从具有较少药物滥用和人格障碍合并症的专业机构中招募患者。在心理治疗试验中也存在类似的偏见，而且还有另外一个问题，在治疗中不能对患者采取盲法。

对治疗效果的过高估计不仅存在于急性期治疗，也存在于复发性抑郁症的维持治疗试验中。如前所述，疗效评估仅适用于对急性期治疗有反应的患者。此外，从抗抑郁药物转向安慰剂后的一些复发实际上可能是撤药或反弹现象，因为这种现象经常发生在停药后的3~6个月内。

90年代新的治疗方式的发展促进了指南的个性化实施，特别是基于评估的治疗策略（指南量表和基于评定量表的决策）、序贯治疗法和协作护理模式。这些指南成功实施的目的是减少药物治疗方案中剂量和疗程不足、治疗不依从、脱落和不必要的换药。Guo等定义了“有助于提高疗效的两个因素：每一步使用的具体治疗方法和频繁、高度结构化的方法来监测治疗结果、以及相应地调整或微调治疗”。

尽管随机临床试验是治疗评估的黄金标准，但它们也并非没有局限性。观察性结局研究是治疗效果的另一个信息来源，尽管它们的发现由于标识的混杂因素而难以解释。总体上，研究并未发现治疗与长期结局之间存在相关性，这是一个相当具有争议的结果。在专业机构，60%的患者在5年内至少复发一次，67%的患者在10年内复发，85%的患者在15年内复发。在3~5年的随访期间，初级保健门诊患者和普通人群的稳定恢复率平均在45%和55%左右。

改善治疗的方法及其对患病率影响

降低MDD患病率的潜在有效方法包括：提高治疗效果、缩小治疗差距和预防。

世界各地的神经科学家、心理学家、遗传学家、药理学家和精神病学家都在积极寻求针对更有效治疗的首选方法。以氯胺酮为例，它是一种很有前景的新药，目前正在针对难治性抑郁症患者进行试验。相似地，抗炎药物对伴有免疫失调的精神障碍亚型可能有额外作用。开发新药的一项策略应该被提及。最近关于抑郁症的全基因组关联研究（genome-wideassociationstudies,GWASs）已经成功发现了个位点，包含个基因和15个基因集。这带来了不确定但巨大的前景。GWAS可被应用于多基因风险评分和识别新的“药控”靶点。较高的遗传风险分数可能会促使更严格的监控，甚至促使与特定病因机制无关的预防性治疗。然而，抑郁症复杂的遗传本质引发了一个问题，即基于GWAS发现开发的药物对哪些患者有效。

缩小治疗差距

缩小治疗差距，特别是治疗质量差距的目标至少有五个。首先，早期干预。证据表明，抑郁症反复发作、应激源和药物滥用的持续可以表现出敏化（对重复性反应增强）和交叉敏化，并推动疾病进展和治疗抵抗。因此，需要早期干预将最初的发作扼杀在萌芽状态，以减少复发风险。对可能复发的抑郁症治疗应该转向更早、更一致的干预和预防。

第二，消除等待和治疗延误。这些都会降低患者治疗的积极性，对治疗提供者及其机构的声誉也存在负面影响。

第三，适当的治疗，减少专科精神卫生保健的不理想目标，包括对初始治疗反应不佳患者的序贯治疗。考虑到“自发”缓解的程度，有相当一部分人可能在一般医疗机构中接受更经济有效的治疗。荷兰最近在初级保健中引入了医生助理的精神卫生服务，医生助理通常由精神科护士、社会工作者或心理学家担任。助理在全科中的比例从年的27%上升到年的87%。这些助理为相对温和的精神卫生问题提供各种简单的心理社会治疗（CBT）。

第四，通过停止为相对轻患者开处方、改善接触、在药物治疗中进行更好的管理等方法提高抗抑郁药物治疗的质量。更多地接触和更好地遵守药物治疗方案可以改善治疗反应，减少不依从和可能不必要的长期治疗。系统地、大范围地实施基于评估的治疗、序贯治疗和协作式分级护理模式可显著缩小治疗质量的差距。

第五，增加心理治疗的使用，在许多西方国家，这一比例仍然相对较低。许多患者更喜欢心理治疗而不是药物治疗，对于复发性抑郁症，药物和认知疗法的结合似乎效果最好。在许多国家，尤其是美国，大多数MDD患者服用抗抑郁药。从21世纪第一个10年开始，英国实施了全国主动获取心理治疗的倡议（InitiativeforAccesstoPsychologicalTreatments，IAPT），其中包括在全国范围内推出针对成年人的心理治疗服务。它的影响将很快得到评估。如果成功，其他国家也应该采取类似举措。

要实现上述目标，至少需要消除三个障碍：对需求的早期认识；一旦认识到需求，提供者应为患者提供及时、充分的治疗，患者需要依从；在病情严重且不能自行缓解的情况下增加感知的治疗需求。缩小差距将具有成本效益。

预防

自20世纪80年代以来，已经发表了大量预防性干预的RCT，包括普遍性、选择性和指向性预防，干预对象有父母、儿童、青少年或成年人，干预环境从社区环境到幼托机构、学校、工作场所、一般医疗保健和妇幼机构。大多数项目基于心理（CBT）、教育和行为（激活）原则。以互联网和移动电话为基础的预防干预措施也越来越多地被使用。

最近的Meta分析一致报道，旨在降低抑郁症发病率的指向性和选择性预防性干预的总体效果是轻度到中度。基于互联网和移动电话干预的Meta分析见文献。然而，随着时间的推移，干预效果往往会下降，这可能是由于自然衰减过程和更强有力的研究报告效果较小。纳入长期结局的研究很少；大多数预防性RCT的短期结局最多为24个月，Meta分析发现显著的异质性和偏倚。

从理论上讲，普遍性预防是降低终身患病率最合理的方法，但这是复杂的、投机性的，而且需要大量投入。

只有以最强烈的病因危险因素为目标，并在社会和结构层面嵌入，普遍性预防才有可能发挥作用。目前，这些条件尚未满足。强烈的近端危险因素包括暴露于不良父母教养、儿童的不适应人格特征、以及社交和解决问题的能力差。在生命早期就开始普性遍预防是必要的，既针对儿童、也针对父母，而且是长期性和结构性的。

总结评论

虽然不能排除治疗导致的患病率下降被风险因素的增加所抵消，但最近的证据表明，其他因素可能更重要。这些因素包括仍然存在的治疗和质量差距、高估现有治疗的疗效、归因谬误以及治疗对长期结局的作用有限。尽管现有治疗相对于安慰剂的长期结局尚不清楚，但观察性研究表明长期结局相当差，这也可以解释为什么尽管短期治疗有一定的效果，且有实质性的“自发”缓解，但人群患病率没有改变。

最近发表的文章提出了增加精神卫生服务对患病率影响的几种选择/方法。减少差距可能会减少疾病时点患病率，但扩大MDD治疗和提高治疗质量需要对精神卫生服务实施、社区教育和推广、去除多种阻碍、治疗提供和服务质量方面做出根本的转变，尤其是，如果治疗包括针对前驱症状病例的早期干预，这个改变尤为重要。由于药物遗传学的发展，更有效的治疗方法迟早会出现。低成本和可及的早期检测项目以及前面提到的“防患于未然”策略可作为社区工作者的治疗模式和针对学生的基于互联网的干预。然而，应该强调的是，这些选择是复杂的，尚未在人群患病水平上证明其有效性。

结论

尽管治疗有所增加，但抑郁症的患病率仍然稳定，可能主要原因在于仍然存在治疗和质量差距、RCT中现有治疗方法的疗效被高估以及治疗在改善长期结局方面效果有限。为了降低患病率，我们需要更好地确定治疗目标，初级保健中的基于评估的主动式管理，协作式和阶梯式护理模式，对严重的、可能复发的患者进行早期干预，以及在日常管理中实施心理治疗以减少复发风险，针对主要的病因性风险因素进行社会嵌入的结构化预防。