WolfgangKridger

1.1.1引言：精神动力取向的理论与治疗

什么是精神动力取向的心理治疗,“精神动力学”这个术语的含义是什么？为了回答这一问题，让我们追溯一下关于精神动力学理论科学的起源，这门科学源自于西格蒙德-弗洛伊德从或年开始进行的精神分析以及后来的发展。弗洛伊德时代的精神医学诊断对于病人的划分，不外乎给予有限的那么几种诊断分类名称，譬如所谓的“心理病理性人格”，指的是哪些伴有歇斯底里、违反道德或者犯罪、或者成瘾倾向的人、精神病（指的是精神分裂症、躁郁症），神经衰弱等等。当今我们使用的精神医学诊断系统与自19到20世纪一路发展过来的那些相比，在精确性、操作性和有效性方面提高了不少，我们已经有了ICD,DSM-4或CCMD-3这样一些精神医学诊断系统，尽管如此，就这些诊断系统的内容而言，与既往的时代一样，它们还是局限于描述性的症状学诊断，并不能为我们提供任何与病人的心理疾病有关的精神动力学方面的信息。(因此，为了心理治疗的目的，对于症状学诊断还需要给予一种精神动力学诊断做为补充)。

弗洛伊德时代精神医学治疗方法主要是一种身体上的治疗，通过住院，精神类药物如镇静剂和刺激物等，弗洛伊德就曾试验过可卡因,电疗等.但是对于神经症性疾病,这类躯体治疗被证明缺乏疗效.弗洛伊德发现如果想要帮助这些患者,就不能满足于对他们症状的描述,根据症状描述将其分类列表,以及单纯用药。这些患者所需要的是有一个治疗师能够帮助他们对以下这些方面获得理解：

—为什么在他们生命中的某一个特别的时刻或者特别的情境里，这些病人会感到不适并发展出各种症状？

—他们得病的原因是什么,他们的症状有什么功能和意义，也就是说：

—如何理解病人的症状是某些内心“力量挣扎”的一种表达呈现，这些挣扎源自各种力量之间的冲突、尤其是源于患者的各种特殊的愿望、需要、和害怕之间的情绪性的冲突。弗洛伊德发现那些处于内心最深处的渴望和恐惧通常对于患者自己来说是没能知晓的——潜意识，因此你无法只是通过简单的提问就可以获得答案。治疗师必须去了解那些非言语化的、具有象征意义的以及高度情绪化的“潜意识层面的心智语言”,这些内容不是在日常言语会话中表达，而是表现在病人的行为、他对待别人的关系形态、他的情绪符号、幻想、梦境中。通过对患者那些不仅通过言语而且通过这些非言语的方式所表达的最深层的动力以及掩饰的情绪的理解，我们帮助患者可以对他自己以及他人获得更好的理解，并且可以把握好他的各种困扰而不是因此生病。

这种方法——并非只是要对各种症状进行探索，而是要对那些被称为潜在的情绪力量，对它们所具有的功能和意义做进一步的理解——这是弗洛伊德最重要的发现，这就是他所说的精神动力学视角。dynamis这个古希腊词语的含义是能量、力量或作用力。当然,我们这里所要谈论的并不是物理学意义上的各种能量，而是心理能量，.对这些能量我们用以下这些术语来描述：

—驱力(譬如性驱力,来自竞争或报复的攻击性冲动),

—需要(安全,亲近,被认可和自我主张,自主性和独立性的需要,某些时候感觉超好的需要,崇拜某人或将某人视作模范的需要),

—情绪(爱和恨,焦虑,恐惧,羞愧,内疚,嫉妒,骄傲,自大,崇拜,轻蔑等).

弗洛伊德及其后的精神分析家发现常常存在以下情形:

—这些种类繁多的动力学力量往往相互间是冲突而并非和谐的.

—冲突的一个重要理由是某些最深的需求,情绪和冲动是相当不成熟的,起自童年期并且与成人的自我概念和价值观相冲突,也就是说与患者人格中的成人部分相冲突.

—患者通常并不知道是这些最深处的情绪冲突使他们得病,因为这通常是无意识的.

—这些无意识冲突的表达方式通常是非直接的、非言语化的，它们会在患者的各种症状、人际关系,情绪和行为信号中呈现，为了在治疗中帮助到病人，我们必须能够理解这些表达。

—在临床实践中,单一的症状学诊断通常是不充分的,因而需要有动力学诊断的补充,主要包括情绪冲突,患者对其进行处理的方式(防御机制),发展缺陷,人格结构等.

—精神动力取向的心理治疗的目标在于帮助患者更好地理解和接受自己,认识自己的情绪冲突，并为之发展出更适合的解决途径。由于许多患者在自身的人格发展方面受到阻碍，导致了发展性的缺陷，因此，精神动力取向心理治疗的另一方面的目标是：帮助他们面对现实、并且从他们紧握不放的那些依然如少儿一般或者说幼稚的行为和经验形态出发，继续他们的人格发展——换句话说,帮助他们发展为一个成熟的成年人。

1.1.2精神分析性的各种“心智模式”

根据弗洛伊德的临床观察,他试图系统规范他的发现并发展出一套精神功能的心理学模型.基于当时对脑神经科学的认识及其功能所知十分有限,他在年放弃了这种在健康和精神疾病中构建神经心理学精神功能模型的尝试,从那时起,他开始勾勒精神功能的心理学理论的轮廓.我希望仅在此做扼要介绍.

在精神分析的发展历程中,我们先对弗洛伊德的三个心智模型进行区分.在其年过世后,发展仍在继续,只是临床谱系发生了改变.心理治疗师开始面对不同以往类型的患者,(譬如,自恋和边缘型人格障碍),这促进了新的精神动力学模型产生.你们将会发现就我们当今的临床实践而言,早期的模型并非完全无可取之处,他们仍然有一定的价值,但是一旦出现旧的模型所无法解释的新型患者,就需要有新的模型来补充.因此,所有这些模型都是精神分析治疗师在治疗各类型患者中所需要的:

§第一种模型-阻遏效应-治疗性渲泄.由弗洛伊德和其同事布鲁勒发展而来,当时他们正在治疗有分离性症状的癔症患者进而发现许多患者受苦于一些早年创伤,象性虐待,早年至爱双亲的丧失等.起初,弗洛伊德使用催眠来帮助他们进行回忆,后来(在s),他开始采用精神分析的技术自由联想来替代.在这一治疗过程中,当这些患者重新忆起被压抑的创伤,通常在治疗情境中创伤事件会生动的活化,随后,他们通常会感觉好多了并且从症状中解脱.

§第二种模型-地质学模型,在神经症疾病的广谱中得到应用:焦虑性癔症和恐怖性神经症,转换性癔症,强迫症.

§第三种模型-结构模型.不仅仅发展应用于症状性神经质,还包括了抑郁症,自恋,受虐和自我挫败以及偏执型人格障碍.

§在弗洛伊德过世后又有了新的模型-客体关系理论,自体心理学模型,往往被应用于缺乏整合的严重的人格障碍,像边缘型,自恋型,分裂型和反社会型人格障碍.

1.1.2.1“阻遏效应-治疗性宣泄”模型()

这是弗洛伊德的第一个模型用来解释其中自己大部分女性癔症患者.你们能够发现描述地相当出色生动的案例报告,在他的著作(withJosephBreuer)癔症的研究中,发表于年,使用了催眠或他早期使用的强迫联想方法.弗洛伊德他的患者的核心问题往往都是些受压抑的记忆,性虐待,早期失去挚爱亲人等.或一些秘密的激情,禁忌的爱,或是针对亲人的死亡祝愿.当治疗成功地将这些个人秘密挖掘出来后,帮助患者回忆并承认过去到底发生了什么,并在治疗情境中重新经历痛苦的情绪:

A.这些患者被与精神创伤或无法忍受的激情体验相关情绪完全控制.

è

B.创伤性体验在意识层面被压抑,因为它太痛苦了.所以无法被回忆.这些创伤性的情感被阻断并转换成功能性躯体化症状,所以被称为神经症症状.

è

C.在治疗中,患者感觉足够安全以至于能够以开压抑障碍,重新经历创伤性事件.

这一模型的局限性:

§症状的缓解只是暂时性的.

§精神动力性理解有限,不足以领会内心冲突.

1.1.2.2地质学模式(andafter)

当弗洛伊德发现其某些患者对于创伤性经历的重建是基于幻想和梦境而并非是事实,他陷入困境中,最终他认识到存在潜意识层面.我们的心智无法区分幻想和现实,在潜意识层面幻想被当作现实处理,这不是事实上的真实,而是心理上的真实.这一发现非常重要,指出了很多负性潜意识罪恶和幻想.在安娜,欧的案例中就可以见到.

在其梦的解析第七章中,弗洛伊德描述了新的地质学模型.部分回忆是前意识,另一些回忆或想法是潜意识.潜意识幻想,愿望或恐惧是非常有力的,当他们被某些特定生活环境触发后,与潜意识相联系的这些往往伴随着强烈的焦虑,无法用常规模式来处理.它往往直接转化为躯体化症状.往往见于癔症患者.

梦是一个了解潜意识工作机制的非常好的途径.在梦中潜意识回忆,幻想和愿望获得更多的思考之外的影响力.因此这种机制与前意识思考机制是很不一样的.潜意识思考有很多原始过程,其特征是浓缩,置换,象征化和现实性的削弱.潜意识思考遵循快乐/非快乐原则,意识和前意识思考则发生于更高层面,称为次级过程.遵循语言规律,现实解决途径和理性参考.弗洛伊德称之为现实原则.

在其理论发展阶段,弗洛伊德对除了压抑之外的概念,做了更多的扩展,发现了更多防御机制,往往是各类神经症的特点:压抑,转换,癔症性戏剧化表现,强迫症患者的置换等.

但这也存在一些局限性,最重要的问题是地质学模型只是描绘了心理过程,结构,功能等这些部分就像是心理仪器的一部分,但没有谈到临床工作中很重要的一块,自我和他人间的人际关系.

1.1.2.3结构性模式()

在其文章自恋引论,哀伤和抑郁以及其他文章中,弗洛伊德开始构建一个新的模型,这在他有关自我和本我的文章中有着很好的总结.

这种结构模型与早前的所有重要发现都有关联.







































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